【摘要】 當(dāng)生成于西方的知情同意權(quán)成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的共同話語(yǔ)時(shí)，其在我國(guó)的臨床實(shí)踐中卻遭遇了本土傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的挑戰(zhàn)，甚至提出在本土醫(yī)學(xué)中是否需要知情同意的問(wèn)題。這樣的質(zhì)疑和挑戰(zhàn)來(lái)自兩個(gè)方面：一是知情同意權(quán)是否具有理論上的普適性；二是當(dāng)知情同意權(quán)在中國(guó)特定的醫(yī)療環(huán)境中運(yùn)行時(shí)，其理論是否切合本土醫(yī)學(xué)的實(shí)踐需要。基于此，本文從法哲學(xué)的視角，立足于分析具有普遍性的知情同意權(quán)與中醫(yī)這個(gè)“特殊物品”之間存在的某些矛盾關(guān)系，并在此基礎(chǔ)上探尋知情同意權(quán)在本土醫(yī)學(xué)中的實(shí)現(xiàn)問(wèn)題。本文的核心觀點(diǎn)是：其一，患者知情同意權(quán)源于人的自主性，是自主性所內(nèi)含的自由、理性、尊嚴(yán)、責(zé)任等基本價(jià)值的必然選擇。中醫(yī)患者知情同意權(quán)源于患者的自主性訴求，具有理論上的正當(dāng)性。自主性奠定了知情同意權(quán)的理論基礎(chǔ)，它不僅賦予知情同意權(quán)實(shí)質(zhì)意義，也決定了知情同意權(quán)的形式規(guī)定性，使之呈現(xiàn)出權(quán)利享有的普適性和權(quán)利實(shí)現(xiàn)的程序性。其二，現(xiàn)行普遍主義立法模式指認(rèn)以西醫(yī)為樣本的知情同意權(quán)的普適性，卻忽視了中醫(yī)患者知情同意權(quán)的特殊性，具有某種程度的非適切性：它不能有效回應(yīng)中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)療中的權(quán)利訴求，并引發(fā)了中醫(yī)患者知情同意權(quán)適用中的現(xiàn)實(shí)危機(jī)。因此，應(yīng)當(dāng)建立一種能有效回應(yīng)中醫(yī)患者的自主性訴求，并能兼顧中西醫(yī)差異的“兼容式”的知情同意權(quán)立法模式。其三，知情同意權(quán)規(guī)則體系的構(gòu)建應(yīng)本著實(shí)質(zhì)與形式相統(tǒng)一的原則，堅(jiān)持程序優(yōu)于實(shí)體，著重于患者知情權(quán)的標(biāo)準(zhǔn)、內(nèi)容、患者的同意能力、知情同意權(quán)的法律限度、共同決策程序以及表達(dá)性程序等方面，使得中醫(yī)患者知情同意權(quán)由抽象走向具體，由應(yīng)然走向?qū)嵢�。論文的�?chuàng)新之處主要體現(xiàn)在以下幾方面：其一，本文從患者自主性的角度論證中醫(yī)患者知情同意權(quán)的理論基礎(chǔ)，闡明中醫(yī)患者知情同意權(quán)存在的現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)和法律基礎(chǔ)，論證了中醫(yī)患者知情同意權(quán)的正當(dāng)性和必要性，深化了知情同意權(quán)的理論研究。其二，本文突破了傳統(tǒng)理論研究偏重知情同意權(quán)內(nèi)容、要素等實(shí)體內(nèi)容的局限性，從形式規(guī)定性和程序性兩個(gè)層面分析知情同意權(quán)的權(quán)利構(gòu)成，將中醫(yī)患者知情同意權(quán)納入一個(gè)過(guò)程化分析的模式，通過(guò)一種“程序優(yōu)于實(shí)體”的制度設(shè)計(jì)增進(jìn)中醫(yī)患者知情同意權(quán)的可操作性，將知情同意權(quán)的理論研究從實(shí)體范疇擴(kuò)展到了程序范疇，豐富了權(quán)利體系。其三，本文分析現(xiàn)行知情同意權(quán)立法的“泛西醫(yī)化”，考察中醫(yī)患者知情同意權(quán)的適用現(xiàn)狀，在批判普遍主義立法模式的非適切性的基礎(chǔ)上，提出構(gòu)建中西醫(yī)兼容的知情同意權(quán)立法模式的觀點(diǎn)，為完善中醫(yī)患者知情同意權(quán)立法提供了明確的理論指引。其四，本文探尋中醫(yī)患者知情同意權(quán)的特殊性，并以之為基礎(chǔ)構(gòu)建中醫(yī)患者知情同意權(quán)實(shí)現(xiàn)的規(guī)則體系，對(duì)中醫(yī)患者的知情權(quán)、同意權(quán)以及知情同意的程序進(jìn)行體系性的構(gòu)建，為中醫(yī)患者知情同意權(quán)立法與實(shí)踐提供了重要的理論支撐與明確的規(guī)則指引。其五，本文運(yùn)用實(shí)證分析的方法，深入考察中醫(yī)患者知情同意權(quán)的運(yùn)行現(xiàn)狀，突破了現(xiàn)有規(guī)范性研究的局限，增強(qiáng)了中醫(yī)患者知情同意權(quán)制度構(gòu)建的有效性。論文分四個(gè)部分論證上述觀點(diǎn)：論文的第一部分論證知情同意權(quán)的理論基礎(chǔ)。本文分析知情同意權(quán)法理形成與發(fā)展的歷史流變，審視知情同意權(quán)利化背后的推動(dòng)因素，認(rèn)為知情同意權(quán)的源于人的自主性，是自主性所內(nèi)含的自由、理性、尊嚴(yán)、責(zé)任等基本價(jià)值的必然選擇。以自主性為基礎(chǔ)，本文將知情同意權(quán)置于實(shí)體與形式兩個(gè)向度之下深入考察：在實(shí)體方面，知情同意權(quán)包括知情權(quán)與同意權(quán)兩項(xiàng)基本權(quán)利，具有信息的告知、理解、同意能力、自愿四個(gè)構(gòu)成要素；在形式方面，知情同意權(quán)作為一種行為模式具有兩個(gè)方面的規(guī)定性，一是權(quán)利享有上的普適性，二是權(quán)利實(shí)現(xiàn)上的程序性。而程序性又表現(xiàn)為共同決策的形成性程序和告知承諾的表達(dá)性程序。論文的第二部分審視中醫(yī)的特殊品質(zhì)與患者自主性的價(jià)值關(guān)系，論證中醫(yī)知情同意權(quán)存在的正當(dāng)性和必要性。本文探究中國(guó)患者自主性的存在狀態(tài)，認(rèn)為中醫(yī)具有回應(yīng)自主性的歷史特質(zhì)，中醫(yī)患者知情同意權(quán)源于患者自主性的道德訴求，有其存在的正當(dāng)性。中醫(yī)患者知情同意權(quán)還來(lái)自于中醫(yī)風(fēng)險(xiǎn)披露的現(xiàn)實(shí)訴求，以及中醫(yī)違法阻卻的法律訴求，有其存在的必要性。在此基礎(chǔ)上，通過(guò)審視中西醫(yī)的差異，本文深入挖掘中醫(yī)背景下知情同意權(quán)的特殊性，確定中醫(yī)視域下知情同意權(quán)利構(gòu)建中的主要矛盾。論文的第三部分反思中醫(yī)視域下知情同意權(quán)立法及實(shí)踐中存在的問(wèn)題，構(gòu)建中西醫(yī)兼容的知情同意權(quán)立法格局。本文認(rèn)為，以西醫(yī)為樣本的普遍主義立法模式下，知情同意權(quán)有其內(nèi)在危機(jī)：一是知情同意權(quán)價(jià)值目標(biāo)與適用目標(biāo)不一致，難以回應(yīng)傳統(tǒng)醫(yī)療中的權(quán)利訴求；二是知情同意權(quán)止步于宣示性價(jià)值，權(quán)利內(nèi)容模糊。本文指出普遍主義立法模式下知情同意權(quán)在中醫(yī)診療實(shí)踐中的非適切性，批判因權(quán)利的形式與價(jià)值各自執(zhí)著于自身而表現(xiàn)出的形式主義以及行善的絕對(duì)主義。因此，本文主張制定《患者權(quán)益保護(hù)法》兼容中西醫(yī)患者知情同意權(quán)的共性與差異。論文的第四部分構(gòu)建并論證知情同意權(quán)的權(quán)利規(guī)則體系，并說(shuō)明其限度。在實(shí)體層面，本文確立“理性患者與具體患者的雙重告知標(biāo)準(zhǔn)”，闡釋中醫(yī)師告知義務(wù)的兩方面內(nèi)容：一般患者合理預(yù)期之情況的說(shuō)明和具體患者特殊需求之情況的說(shuō)明，界定中藥告知的內(nèi)容，確定患者同意能力判定的“識(shí)別能力標(biāo)準(zhǔn)”，排除中醫(yī)藥領(lǐng)域保護(hù)性醫(yī)療。在形式層面，本文構(gòu)建基于患者自主的醫(yī)患共同決策程序，并明確限定書(shū)面表達(dá)形式，實(shí)行個(gè)性化告知。最后，本文提出“最低限度知情原則”、“最低限度品種保護(hù)原則”和“最低限度國(guó)家秘密原則”，明確中醫(yī)患者知情同意權(quán)的法律限度。 

緒   論

現(xiàn)行法律制度難堪重任�；谥嗅t(yī)藥的特殊性以及中醫(yī)藥在我國(guó)的特殊地位，目前中醫(yī)藥領(lǐng)域的諸多法律問(wèn)題尚處在研究或起步階段，有關(guān)中醫(yī)藥的法律法規(guī)主要是參照現(xiàn)代醫(yī)藥管理模式制定的。在知情同意權(quán)的問(wèn)題上，現(xiàn)行立法主要從西醫(yī)角度進(jìn)行了宣示性和原則性的規(guī)定，但是在適用對(duì)象上卻未明確區(qū)分中醫(yī)和西醫(yī)而普遍適用，忽視了中西醫(yī)雙軌并行的醫(yī)療衛(wèi)生體系中中醫(yī)藥的特殊性，形成了知情同意權(quán)的“一元”立法格局，或者說(shuō)是一種忽視或淡化中醫(yī)藥特殊性的普遍主義立法模式。在此立法模式之下，知情同意權(quán)的適用與價(jià)值目標(biāo)存在著體系性的不一致，而且，因其規(guī)定過(guò)于原則而明顯缺乏可操作性，難以回應(yīng)傳統(tǒng)醫(yī)療中的權(quán)利訴求，因此，中醫(yī)藥患者的知情同意權(quán)順理成章地淪為理論研究與臨床實(shí)踐中“被遺忘的角落”。
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第一章   知情同意權(quán)的一般法理

一、知情同意權(quán)利化的源與流
學(xué)者普遍認(rèn)為影響患者自愿同意的因素有三種：一是患者受脅迫。脅迫即利用威脅或暴力手段影響患者，即利用對(duì)患者身體、精神或經(jīng)濟(jì)上造成危害或損失等手段，給患者施加精神壓力，迫使患者做出違背自己真實(shí)意思的決定。即醫(yī)師的行為構(gòu)成了一種威脅：如果患者不接受，其境遇會(huì)變得更差。例如，醫(yī)師利用患者不熟悉醫(yī)學(xué)知識(shí)，要求患者必須要聽(tīng)自己的，否則其所患疾病是不會(huì)被治愈的，這種行為即構(gòu)成脅迫。二是患者受欺騙。欺騙即通過(guò)隱瞞或歪曲事實(shí)的不實(shí)陳述讓患者陷入誤解，從而同意醫(yī)師所提出的醫(yī)療行為。在臨床實(shí)踐中，欺騙行為時(shí)有發(fā)生，例如在我國(guó)通行的保護(hù)性醫(yī)療中，為避免患者因獲得真實(shí)病情而抑郁或?qū)е虏∏閻夯t(yī)師通常會(huì)向患者隱瞞病情。此時(shí)，欺騙因?yàn)橛欣诨颊叩闹委熁蚩祻?fù)而被法律認(rèn)可。三是患者受不當(dāng)影響。不當(dāng)影響即利用權(quán)力、關(guān)系、實(shí)際利益等影響患者，使其作出了本來(lái)不會(huì)作出的決定。如患者為了取悅醫(yī)師而不敢拒絕某項(xiàng)醫(yī)學(xué)檢查�；颊咴谑芩嗣{迫、欺騙或不正當(dāng)影響下作出的同意表示均屬無(wú)效，醫(yī)師治療行為也因此不具有合法性，英國(guó)Re T(Adult: Refusal of Medical Treatment)案就表明脅迫將會(huì)導(dǎo)致患者的同意無(wú)效①。

二、知情同意權(quán)的理論基礎(chǔ)
審視知情同意權(quán)利化的歷史，本文發(fā)現(xiàn)，知情同意權(quán)發(fā)展的趨勢(shì)，不是朝著如何使研究者更便于從事研究，如何更便于醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行治療的方向發(fā)展，而是向著給予受試者和患者以更多自由和權(quán)利，讓他們可以自主作決定的方向發(fā)展。為達(dá)到保護(hù)受試者的目的，醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域中的知情同意權(quán)強(qiáng)調(diào)受試者具有自己決定是否參加醫(yī)學(xué)研究和人體實(shí)驗(yàn)的權(quán)利，其重點(diǎn)在于強(qiáng)調(diào)研究者的告知義務(wù)，以及受試者的同意是如何不受影響、脅迫和欺騙的，受試者知情同意權(quán)的產(chǎn)生就源于對(duì)他們的保護(hù)，使他們免受傷害、欺騙和不公正待遇。相比之下，醫(yī)療領(lǐng)域的知情同意權(quán)，更注重醫(yī)師對(duì)患者的告知義務(wù)，并在告知內(nèi)容的范圍上日益呈現(xiàn)出擴(kuò)大化、細(xì)致化的趨勢(shì)，以矯正患者在醫(yī)患關(guān)系中的法律地位，確�；颊咦约簺Q策�？梢哉f(shuō)，患者的自己決定權(quán)就是人在醫(yī)療領(lǐng)域內(nèi)的自主性，是患者的基本人權(quán)在醫(yī)療領(lǐng)域的體現(xiàn)。

第三章   中醫(yī)視域下知情同意權(quán)的立法與實(shí)踐 ................................. 71
一、知情同意權(quán)立法之不足及其表現(xiàn) .............................................. 71
二、知情同意權(quán)實(shí)踐之混亂及其危害 ..................................... 80
第四章   中醫(yī)患者知情同意權(quán)的實(shí)現(xiàn)路徑 .................................... 91
一、中醫(yī)患者知情權(quán)的實(shí)現(xiàn) .......................................... 91
二、中醫(yī)患者同意權(quán)的實(shí)現(xiàn) ................................................ 104
三、中醫(yī)患者知情同意的程序 ...................................... 108
（一）共同決策的形成性程序 ....................................... 109
（二）告知承諾的表達(dá)性程序 .................................... 113
四、中醫(yī)患者知情同意權(quán)的限度 ........................................ 115
結(jié)   論 .................................. 121

第四章   中醫(yī)患者知情同意權(quán)的實(shí)現(xiàn)路徑

一、中醫(yī)患者知情權(quán)的實(shí)現(xiàn)
可見(jiàn)，醫(yī)患之間的公平待遇應(yīng)當(dāng)與其差別及差別的程度密切相關(guān)。米爾恩就認(rèn)為，法律給予人們的不利和優(yōu)待必須公平，“必須與競(jìng)爭(zhēng)者不相等的能力成比例”，筆耕文化推薦期刊，應(yīng)當(dāng)遵循“比例平等”的原則①，這是一種實(shí)質(zhì)平等的原則。實(shí)質(zhì)上的平等主要是為了“抑強(qiáng)扶弱”，但過(guò)度的“抑強(qiáng)”或過(guò)度的“扶弱”如果達(dá)到不成“比例”的程度，則又有違平等的本意。問(wèn)題在于，應(yīng)如何去把握這個(gè)“比例”或者說(shuō)界限？本文認(rèn)為，這種差別的比例至少應(yīng)以人們的實(shí)質(zhì)性的差異為基礎(chǔ)，并以促進(jìn)事實(shí)上的平等為目標(biāo)，這也正是法律的衡平理念。法律具有衡平功能，通過(guò)增加弱者的權(quán)利，限制強(qiáng)者的權(quán)利或加強(qiáng)其義務(wù)，在新的基礎(chǔ)上達(dá)到平衡，從而為強(qiáng)者與弱者之間的行為關(guān)系確立新的秩序，以此保證強(qiáng)者與弱者之間利益的相對(duì)平衡。因此，本文認(rèn)為，基于中醫(yī)診療中患者知情同意權(quán)的特殊性，必須“給優(yōu)者以不利”，強(qiáng)化中醫(yī)師的告知義務(wù)。

二、中醫(yī)患者同意權(quán)的實(shí)現(xiàn)
此標(biāo)準(zhǔn)對(duì)不同的患者個(gè)體是否具備允許的能力進(jìn)行個(gè)案評(píng)定，而非以某一固定的年齡界限為判斷基準(zhǔn)，只要他具有相應(yīng)的識(shí)別能力，其作出的醫(yī)療決定就應(yīng)當(dāng)有效。該標(biāo)準(zhǔn)是德國(guó)和英美法系多數(shù)國(guó)家的通說(shuō)。在識(shí)別能力的判定上，英美法系認(rèn)為應(yīng)視個(gè)案認(rèn)定，患者的識(shí)別能力是患者做出選擇，若無(wú)相反證明，成年人應(yīng)被推定為具有識(shí)別能力之人。②在德國(guó)，判決未采用或重視年齡、行為能力的有無(wú)這些民法上明確判斷標(biāo)準(zhǔn)，而是注重患者本人的判斷能力、理解能力這一最為本質(zhì)的部分。
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結(jié)   論

正是基于對(duì)中醫(yī)診療中患者知情同意權(quán)特殊性的考慮，本文拋棄了普遍主義的“一元”立法模式，轉(zhuǎn)而提出了一種基于患者自主性與中醫(yī)藥特殊性的知情同意權(quán)建構(gòu)論的制度設(shè)想。本文對(duì)中醫(yī)藥患者知情同意權(quán)的制度論證從知情同意權(quán)的理論基礎(chǔ)的考察入手，通過(guò)對(duì)知情同意權(quán)理論基礎(chǔ)的梳理與分析，以及對(duì)中醫(yī)藥醫(yī)患關(guān)系的歷史考察，論證以患者自主性為基礎(chǔ)的知情同意權(quán)在中醫(yī)藥領(lǐng)域的權(quán)利正當(dāng)性。然后，本文以中西醫(yī)的差異下患者知情同意權(quán)的特殊性作為制度建構(gòu)的邏輯起點(diǎn)，以知情同意權(quán)的普遍主義立法模式的內(nèi)在危機(jī)及其所引發(fā)的知情同意權(quán)的現(xiàn)實(shí)危機(jī)為基礎(chǔ)，論證中醫(yī)視域下患者知情同意權(quán)制度設(shè)計(jì)的特殊要求。最后，本文采取一種地方性敘事的模式回應(yīng)中醫(yī)知情同意權(quán)的特殊性，分別從靜態(tài)和動(dòng)態(tài)、實(shí)體與程序的角度論述了患者知情同意權(quán)的實(shí)體內(nèi)容和知情同意權(quán)實(shí)現(xiàn)的具體程序安排。
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本文編號(hào)：11590