本文關鍵詞：局限性腎癌手術方式的臨床療效對比研究

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【摘要】：背景與目的：腎細胞癌是起源于腎實質泌尿小管上皮系統(tǒng)的惡性腫瘤,又稱腎腺癌,簡稱為腎癌。腎癌約占成人惡性腫瘤的2%～3%,占成人腎臟惡性腫瘤的80%-90%,發(fā)病率在我國泌尿外科腫瘤中占第二位,僅次于膀胱腫瘤。腎癌對放療、化療、激素治療均不敏感,免疫治療雖然對腎癌有一定的療效,但仍難以取得理想效果。目前外科手術治療腎癌是首選治療方法,1968年Roson等首次報道了應用開放性腎臟根治切除術(open radicalnephrectomy, ORN)治療腎腫瘤的方法,即在腎周筋膜外游離腎臟,術中將腎周筋膜、腎周脂肪、腎臟及腫瘤、患側腎上腺等一并切除。隨后的幾十年腎癌根治性切除術被公認為腎癌手術治療的標準方法或“金標準”。隨著影像學技術的發(fā)展與人們的體檢意識增強,早期、偶發(fā)、無癥狀的小腎癌發(fā)現率逐漸增高,腎部分切除術(partial nephrectomy,PN)由于減少了不必要的腎切除,保存了患側腎臟的部分功能,越來越受到臨床醫(yī)生的重視。另外,隨著泌尿外科微創(chuàng)技術的發(fā)展,腹腔鏡腎癌根治術逐漸取代開放性手術。目的：1、局限性腎癌的手術治療概述；2、通過對行PN和RN的局限性腎癌(T1NoMo-T2NoMo)患者的術后5年和10年總的生存率、5年和10年腫瘤特異性生存率、5年和10年無瘤生存率、腫瘤復發(fā)和轉移情況、并發(fā)癥情況、慢性腎臟病發(fā)生率進行Meta分析,判斷兩種手術方式的臨床療效以及預后是否存在差異,為臨床上手術方式的選擇提供循證依據。3、比較南方醫(yī)院泌尿外科后腹腔腎癌根治術與開放性腎癌根治術治療局限性腎癌的臨床療效及安全性。方法：1、局限性腎癌的手術治療概述通過查找相關文獻,對局限性腎癌的手術治療進行概述。2、腎部分切除術與腎癌根治術治療局限性腎癌臨床療效對比的meta分析(1)數據來源與檢索策略：通過檢索Cochrane圖書館、PubMed、Medline、 Embase、中國生物醫(yī)學文獻數據庫和CNKI中國期刊全文數據庫2014年5月前國內外公開發(fā)表的比較PN與RN治療局限性腎癌的腫瘤預后的臨床對照研究,檢索的策略根據Cochrane Handbook5.0檢索策略來制定,具體數據庫的檢索策略根據情況進行調整,選用以下檢索詞：“腎細胞癌”、“局限性腎癌”、“開放性腎癌根治性切除術”、“腹腔鏡下腎癌根治性切除術”、“開放性腎部分切除術”、“腹腔鏡下腎部分切除術”、“腎癌根治術”、“腎部分切除術”、“保留腎單位手術”、"Partial nephrectomy"、"Nephron-sparing surgery"、"Radical nephrectomy"、"Renal cell carcinoma"、"Renal neoplasm"、"Renal mass "。(2)納入與排除標準： ①研究類型：有關局限性腎癌患者行PN和RN治療后的腫瘤預后比較的臨床隨機對照試驗和/或半隨機對照試驗文獻,樣本大小有明確規(guī)定、資料收集方法科學、資料分析方法正確及不論是開放式手術或腹腔鏡手術、是否使用隨機化以及盲法。②病例類型：腫瘤單發(fā)單側并且對側腎功能正常的局限性腎癌患者(T,NoMo-T2NoMo),排除孤立腎患者、雙側或多發(fā)腎癌患者、腫瘤出現遠處轉移或淋巴結轉移患者、既往有腎切除或部分切除的患者。 ③終點類型： 5年和10年的總的生存率、5年和10年的腫瘤特異性生存率、5年和10年無瘤生存率、腫瘤的復發(fā)率和轉移率、并發(fā)癥發(fā)生率和術后慢性腎臟病發(fā)生率。(3)統(tǒng)計學分析：使用stata 10軟件對5年和10年總的生存率、5年和10年腫瘤特異性生存率、5年和10年無瘤生存率四種觀察指標采用inverse variance方法進行Meta分析,對術后腫瘤復發(fā)率和轉移率、并發(fā)癥發(fā)生率和術后慢性腎臟病發(fā)生率等觀察指標采用Mantel-Hanszel方法進行Meta分析,并且使用相對危險度(Relative Risk, RR)以及其95%可信區(qū)間作為統(tǒng)計量,P≤O.05時認為差別有統(tǒng)計學意義。采用x2和12統(tǒng)計量檢驗納入的研究間結果的統(tǒng)計學異質性,檢驗水準為α=0.1,當P≥O.1和I2≤50%時,認為研究結果間無統(tǒng)計學異質性,運用固定效應模型進行Meta分析；當P0.1和I250%時,認為研究結果間統(tǒng)計學異質性較大,運用隨機效應模型進行Meta分析；若存在明顯的臨床異質性,則只進行描述性分析。最后,采用egger線性回歸法對納入的研究分別進行定量檢測,判斷有無發(fā)表偏倚。3、后腹腔鏡腎癌根治術與開放性腎癌根治術治療局限性腎癌臨床療效對比回顧性分析南方醫(yī)院泌尿外科248例行腎癌根治術的局限性腎癌患者的臨床資料,其中后腹腔鏡腎癌根治術74例(后腹腔鏡手術組),開放性腎癌根治術174例(開放性手術組)。比較兩組患者的一般臨床資料和各項手術療效指標的差別。結果：1、腎部分切除術與腎癌根治術治療局限性腎癌臨床療效對比的meta分析(1)納入研究的文獻檢索結果：根據納入及排除標準,最終納入33篇符合要求的研究, 一共33520例,PN和RN手術分別為9190例和24340例。(2)比較術后5年總的生存率的研究文獻有14篇,共有19796例次納入統(tǒng)計,PN與RN分別有3924和15872例研究對象納入。各研究結果間無明顯統(tǒng)計學異質性(12=45.3%50%),運用固定效應模型進行分析。Meta分析提示合并的RR值為1.037,95%CI為1.023～1.050,PN和RN術后5年總的生存率的差異無統(tǒng)計學意義(P0.05)。(3)比較術后10年總的生存率的研究文獻有12篇,共有9410例次納入統(tǒng)計,PN與RN分別有3088和6322例研究對象納入。各研究結果間有統(tǒng)計學異質性(12=74.4%50%),運用隨機效應模型進行分析。Meta分析提示合并的RR值為1.046,95%CI為1.020～1.073,PN和RN后10年總的生存率的差異無統(tǒng)計學意義(P0.05)。(4)比較術后5年腫瘤特異性生存率的研究文獻有14篇,共有19153例次納入統(tǒng)計,PN與RN分別有4057和15096例研究對象納入。各研究結果間有統(tǒng)計學異質性(I2=64.7%50%),運用隨機效應模型進行分析。Meta分析提示合并的RR值為1.022,95%CI為1.006～1.038,PN和R2q術后5年腫瘤特異性生存率的差異無統(tǒng)計學意義(P0.05)。(5)比較術后10年腫瘤特異性生存率的研究文獻有11篇,共有9212例次納入統(tǒng)計,PN與RN分別有2999和6213例研究對象納入。各研究結果間有統(tǒng)計學異質性(12=80.4%50%),運用隨機效應模型進行分析。Meta分析提示合并的RR值為1.018,95%CI為0.992～1.043,PN和RN治療局限性腎癌術后10年腫瘤特異性生存率的差異無統(tǒng)計學意義(P0.05)。(6)比較術后5年無瘤生存率的研究文獻有7篇,共有2288例次納入統(tǒng)計,PN與RN分別有557和1731例研究對象納入。各研究結果間有統(tǒng)計學異質性(12=67.0%50%),運用隨機效應模型進行分析。Meta分析提示合并的RR值為1.047,95%CI為0.990～1.107,PN和RN術后5年無瘤生存率的差異無統(tǒng)計學意義(P0.05)。(7)比較術后10年無瘤生存率的研究文獻有5篇,共有1824例次納入統(tǒng)計,PN與RN分別有677和1147例研究對象納入。各研究結果間有統(tǒng)計學異質性(12=73.6%50%),運用隨機效應模型進行分析。Meta分析提示合并的RR值為1.041,95%CI為0.975～1.112,PN和RN后10年無瘤生存率的差異無統(tǒng)計學意義(P0.05)。(8)比較術后腫瘤復發(fā)情況的研究文獻有5篇,共有2564例次納入統(tǒng)計,PN與RN分別有734和1830例研究對象納入。各研究結果間同質性較好(12=19.9%50%),運用固定效應模型進行分析。Meta分析提示合并的RR值為1.375,95%CI為0.920～2.057,PN和RN術后腫瘤復發(fā)率的差異無統(tǒng)計學意義(P0.05)。(9)比較術后腫瘤轉移情況的研究文獻有7篇,共有6719例次納入統(tǒng)計,PN與RN分別有2146和4573例研究對象納入。各研究結果間有統(tǒng)計學異質性(I2=66.8%50%),運用隨機效應模型進行分析。Meta分析提示合并的RR值為0.520,95%CI為0.260-1.039,PN和RN術后腫瘤轉移率的差異無統(tǒng)計學意義(P0.05)。(10)比較并發(fā)癥發(fā)生率的研究文獻有8篇,共有3201例次納入統(tǒng)計,PN與RN分別有1320和1881例研究對象納入。各研究結果間有統(tǒng)計學異質性(I2=62.3%50%),運用隨機效應模型進行分析。Meta分析提示合并的RR值為1.397,95%CI為1.078～1.811,PN和RN并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義(P0.05),提示PN組患者并發(fā)癥發(fā)生率高于RN組。(11)比較手術后慢性腎臟病發(fā)生率的研究文獻有7篇,共有3180例次納入統(tǒng)計,PN與RN分別有1327和1853例研究對象納入。各研究結果間有統(tǒng)計學異質性(12=88.8%50%),運用隨機效應模型進行分析。Meta分析提示合并的RR值為0.416,95%CI為0.295～0.587,PN和RN術后慢性腎臟病發(fā)生率的差異有統(tǒng)計學意義(P0.05),提示PN組患者術后進展為慢性腎臟病的發(fā)生率低于RN組。(12)發(fā)表偏倚檢測：應用egger線性回歸法對納入的研究分別進行定量檢測,結果顯示：在各觀察指標的Meta分析中,線性回歸方程中的截距α的95%CI均包含0,且假設檢驗P0.05,表明各觀察指標的Meta分析的漏斗圖是對稱的,提示不存在明顯的發(fā)表偏倚。2、后腹腔鏡腎癌根治術與開放性腎癌根治術治療局限性腎癌臨床療效對比兩組患者的年齡、性別比、體重指數、腫瘤最大直徑、腫瘤側別、腫瘤部位、腫瘤分期、病理診斷差異無統(tǒng)計學意義(P0.05)。對兩組患者手術時間[(113.3+25.7)、(128.3±23.6)min]、手術切口長度[(9.1±1.4)、(17.3±3.7)cm]、術中出血量[(104.7±14.0)、(325.9±32.5)m1]、術后拔除引流管時間[(3.4±0.7)、(4.9±2.4)d]、術后腸功能恢復時間[(2.4±0.6)、(3.0±0.8)d]、術后進食時間[(2.5±0.7)、(3.1±0.8)d]、術后下床活動時間[(9.1±1.4)、(17.3±3.7)cm]、術后住院天數[(8.4±1.9)、(12.9±5.9)d]進行比較,結果發(fā)現差異有統(tǒng)計學意義(P0.05)。兩組患者隨訪存活率比較無統(tǒng)計學意義(P0.05)。結論：1、目前外科手術仍然是治療局限性腎癌的唯一有效方法,而手術治療方式取決于腫瘤大小,位置、患者情況、醫(yī)生經驗等多方面因素。隨著早期腎癌檢出率的增多以及對腎癌的深入研究,腎部分切除術越來越被廣大臨床醫(yī)生所應用。腎癌根治術仍是治療局限性1腎癌的標準方法,特別是腫瘤巨大或者位置不宜行腎部分切除術的,RN仍然是合理的治療選擇。隨著腹腔鏡技術的成熟以及應用,以及手術醫(yī)生經驗的不斷積累,腹腔鏡手術在局限性腎癌的治療中應用更加廣闊。而消融治療,由于目前尚缺乏長期隨訪結果,需謹慎選取患者,對于年老、體弱或確需要治療但手術風險過高的局限性腎癌是可考慮的治療方式。2、本meta分析研究表明在治療局限性腎癌方面,PN和RN在術后5年和10年總的生存率、5年和10年腫瘤特異性生存率、5年和10年無瘤生存率等生存預后方面基本相當,并且在腫瘤復發(fā)率以及腫瘤轉移率方面也無明顯差異,說明PN并沒有因未全部切除患腎而增加了腫瘤復發(fā)轉移的風險。雖然PN的并發(fā)癥發(fā)生率較RN高,但并發(fā)癥的發(fā)生可以隨著術者的操作技術越來越嫻熟以及各種新技術在醫(yī)學方面的應用而減少。PN在慢性腎臟病發(fā)生率方面明顯低于RN,在慢性腎臟病患者中,心血管疾病的發(fā)生率和死亡率均明顯高于相同年齡段的普通人群,這意味著降低慢性腎臟病的風險可間接提高患者生存率。總的來說,對于局限性腎癌的治療,腎部分切除術是一種療效顯著并且有其自身優(yōu)勢特點的手術方法,其顯著的優(yōu)勢在于不但能有效地控制腎癌,同時還保留了患側腎臟的部分功能,避免了過度治療的缺陷,也降低了患者術后發(fā)生慢性腎臟病的風險。3、通過對南方醫(yī)院泌尿外科248例行腎癌根治術的局限性腎癌患者進行回顧性分析以及隨訪研究,比較后腹腔鏡腎癌根治術與開放性腎癌根治術治療局限性腎癌的臨床療效以及安全性。我們認為后腹腔鏡腎癌根治術具有手術時間短、微創(chuàng)、出血少、術后住院時間短、恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點,安全可行,療效顯著。
【關鍵詞】：局限性腎癌 腎部分切除術 保留腎單位手術 腎癌根治術 Meta分析 后腹腔鏡 微創(chuàng)
【學位授予單位】：南方醫(yī)科大學
【學位級別】：碩士
【學位授予年份】：2015
【分類號】：R737.11
【目錄】：

• 摘要3-10
• ABSTRACT10-22
• 第一章 局限性腎癌的手術治療概述22-24
• 1. 前言22
• 2. 治療方式22-24
• 第二章 腎部分切除術與腎癌根治術治療局限性腎癌的臨床療效對比的meta分析24-64
• 1. 前言24
• 2. 材料與方法24-32
• 3. 結果32-48
• 4. 討論48-57
• 參考文獻57-64
• 第三章 后腹腔鏡腎癌根治術與開放性腎癌根治術治療局限性腎癌的臨床療效對比64-72
• 1. 前言64
• 2. 材料與方法64-67
• 3. 結果67-69
• 4. 討論69-71
• 參考文獻71-72
• 全文小結72-73
• 中英文縮略表73-74
• 攻讀學位期間成果74-75
• 致謝75-76

【參考文獻】

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1 談凱;謝敏;阮戈;;手術治療腎癌的進展[J];亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥;2011年08期

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本文編號：807449