本文關(guān)鍵詞：腹主動(dòng)脈球囊阻斷控制骶骨腫瘤切除術(shù)中出血的效果，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

對(duì)骨科大夫來(lái)說(shuō)，要把骶骨腫瘤完全切除不是一件輕而易舉的事。骶骨腫瘤多數(shù)是低度惡性骨腫瘤，幾乎不發(fā)生全身轉(zhuǎn)移，但在局部容易復(fù)發(fā)。經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)生施行骶骨切除術(shù)時(shí)不能把腫瘤完全切除，或者由于活檢造成腫瘤細(xì)胞廣泛播散，使腫瘤的局部控制變得十分復(fù)雜。為了防止活檢把腫瘤細(xì)胞播散到切除的界面上，明智的做法是術(shù)前不做活檢，直接手術(shù)將腫瘤完整切除。鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科王玨

骶骨腫瘤侵犯骶骨超過(guò)骶髂關(guān)節(jié)下緣以上，需要犧牲S2、S3神經(jīng)根，甚至S1神經(jīng)根。如果骶骨腫瘤靠前面，手術(shù)采取側(cè)臥位或腹骶位，用聯(lián)合腹外側(cè)切口。如果骶骨腫瘤靠后面，手術(shù)采取俯臥位。有時(shí)需要同時(shí)整塊切除直腸或直腸加腸管。

1　體位和切口

1.1　側(cè)臥位　

如果已經(jīng)明確直腸受到腫瘤侵犯或高度懷疑直腸受到腫瘤侵犯，或者以前手術(shù)造成直腸和骶骨前面緊密粘連。最好用側(cè)臥位。大多數(shù)情況下，患者右側(cè)臥位，左側(cè)在上面，這樣分離直腸和乙狀結(jié)腸比較容易。對(duì)腹部、左肋部、腰骶部消毒鋪單，用皮鉗將手術(shù)單固定好。暴露左側(cè)髂嵴，后面將整個(gè)骶骨暴露，前面過(guò)正中線從臍部到恥骨暴露。

如果術(shù)前肛診或直腸內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)受到腫瘤侵犯，最好先從腹部開(kāi)始手術(shù)。用左肋緣到恥骨聯(lián)合的斜切口，或者用從臍上到恥骨聯(lián)合的正中切口。正中切口比較好，不僅切開(kāi)及閉和較快，而且不影響乙狀結(jié)腸造瘺。進(jìn)入腹膜腔，探查腹腔除外轉(zhuǎn)移瘤。

沿降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸切開(kāi)“白”線進(jìn)行游離，識(shí)別并沿著左側(cè)輸尿管到膀胱止點(diǎn)。把腹膜上的切口延長(zhǎng)到直腸膀胱或直腸子宮部，然后到直腸和乙狀結(jié)腸的右側(cè)。在骶前區(qū)鈍性分離結(jié)合銳性分離，從骶骨上部將直腸和乙狀結(jié)腸分離比較容易。分離腸管時(shí)不要進(jìn)入骶骨的腫瘤。盡量將直腸的外側(cè)向下分離，前面與膀胱（女性為：子宮和陰道）上部分離。

一旦決定直腸、乙狀結(jié)腸要與骶骨整塊切除，就從適當(dāng)部位切開(kāi)腸系膜。首先切開(kāi)腹膜，在適當(dāng)水平從腸系膜任何一面切開(kāi)腸系膜動(dòng)脈和靜脈分支，結(jié)扎血管注意保護(hù)腸管的血運(yùn)。根據(jù)具體情況從乙狀結(jié)腸中部或降結(jié)腸下端切斷腸管。將遠(yuǎn)側(cè)端留置于盆腔，近側(cè)端拿出準(zhǔn)備最后造瘺。

為了在切除骶骨過(guò)程中，經(jīng)腹腔幫助分離，此時(shí)先不要閉合腹腔，注意保護(hù)切口免于受到污染。做骶部的切口，從皮下組織掀起皮瓣，分離到骶骨邊緣，沿骶骨邊緣切斷臀大肌，接著切斷骶結(jié)節(jié)韌帶。切斷肛管尾骨之間的組織，用手指鈍性分離骶骨前面。如果要保留肛管，分離肛管齒狀線以上的直腸，分離腸管的前面一直到前面經(jīng)腹腔分離的范圍。

如果不保留直腸，就將會(huì)陰連同骶骨一起切除。向下延長(zhǎng)骶骨中線切口環(huán)繞肛門，分離直腸下段前面與前列腺（女性為：陰道）之間的間隙，以及直腸側(cè)方一直到前面經(jīng)腹腔分離的范圍。在這種情況下不用暴露骶骨的前面。

1.2　先仰臥位，后側(cè)臥位

在少數(shù)情況下，為了將腹腔內(nèi)的腫塊完全游離，需要在腹腔廣泛分離。如果內(nèi)臟受到廣泛侵犯或者盆腔中粘連廣泛，需要用仰臥位和腹正中切口，經(jīng)腹腔分離完骶骨腫瘤的附著以后，將腫瘤標(biāo)本留置在盆腔，將腹腔閉合。將患者改為側(cè)臥位，一般左側(cè)在上面，骶骨上緣的視野最好�？梢愿鶕�(jù)腫瘤的軟組織腫塊靠骶骨那一側(cè)做適當(dāng)調(diào)整。

1.3　俯臥位　

如果骶骨腫瘤位于直腸后側(cè)，并且不需要切除直腸就能獲得陰性切除邊緣，就用俯臥位。骶骨的原發(fā)性腫瘤如脊索瘤，如果直腸內(nèi)鏡檢查和CT檢查發(fā)現(xiàn)直腸沒(méi)有受累及，之前沒(méi)有做過(guò)手術(shù)（這會(huì)破壞直腸和骶骨之間的間隙），最好用后側(cè)入路，對(duì)大多數(shù)患者可以完成骶骨切除術(shù)。如果腫瘤蔓延到臀部的范圍很大，或者復(fù)發(fā)性腫瘤有多個(gè)病灶，需要廣泛暴露后面，最好用俯臥位。

如果骶骨腫瘤位于直腸后側(cè)，且腫瘤位于骶2以下。預(yù)計(jì)出血量不會(huì)太大，則單純采用后方入路既可完成手術(shù)�；厩锌谖粸楹蠓秸行偷怪肶形切口，如果存在活檢瘢痕，則一并切除。對(duì)于腫瘤僅位于骶骨上部或骶尾部的患者，切口呈Y形或倒置Y形。如病變累及髂骨者，則切口可循髂骨翼延伸。如病變范圍巨大或預(yù)計(jì)腫瘤出血較多，則采用前后路聯(lián)合切口。經(jīng)前路腹膜外結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈，臨時(shí)阻斷腹主動(dòng)脈，控制出血量。

1.4　掀起皮瓣　

切開(kāi)皮膚和皮下組織，一直到深筋膜下，從骶骨邊緣或在腫瘤軟組織腫塊以外掀起皮瓣。切口遠(yuǎn)側(cè)剛好在尾骨下。經(jīng)切口切開(kāi)深筋膜到達(dá)骶脊肌，游離牽起骶脊肌后能顯露骶尾骨背面、雙側(cè)骶髂骨之間的韌帶聯(lián)合部、第5腰椎脊突。

1.5　切斷肛管尾骨縫、骶結(jié)節(jié)韌帶和骶棘韌帶　

切斷肛管尾骨縫進(jìn)入骶前間隙，沿任一骶尾邊緣分離，從外面摸著腫瘤的邊緣進(jìn)行分離。在少數(shù)情況下，從直腸內(nèi)摸著腫瘤進(jìn)行分離。

切斷臀大肌纖維以后，可以摸到構(gòu)成骶結(jié)節(jié)和骶棘韌帶的厚層纖維束。切斷纖維束進(jìn)入坐骨直腸窩。在骶骨前面，此時(shí)軟組織包塊仍被骶旁筋膜包繞覆蓋。自腫瘤鈍性分離直腸，于直腸及骶骨間隙處填塞紗布，將直腸推向前方，分離過(guò)程中確認(rèn)腸壁的完整性未遭到破壞。

1.6　截?cái)圜竟墙鼈?cè)　

骶骨下部分離完成后，將骶骨近側(cè)截?cái)嗤瓿汕谐g(shù)，保護(hù)好直腸。在腫瘤沒(méi)有將骶孔掩蓋的時(shí)候，識(shí)別和計(jì)數(shù)骶孔比較容易。根據(jù)術(shù)前放射檢查，術(shù)者應(yīng)該知道截骨水平。骶骨的截?cái)嗨椒浅Ｖ匾�，從S3椎體下緣截骨不會(huì)影響括約肌的功能。截骨水平太高損傷雙側(cè)S2、S3和S4神經(jīng)根會(huì)引起尿失禁和大便失禁，男性還會(huì)出現(xiàn)陽(yáng)痿。進(jìn)行高位骶骨切除的患者術(shù)前應(yīng)該清楚這種風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)需要獲得無(wú)瘤的切除邊緣，如果不手術(shù)，腫瘤繼續(xù)發(fā)展，肯定會(huì)影響這些功能，甚至引起疼痛。保留單側(cè)S2、S3，對(duì)功能影響不大；只保留S2，括約肌力弱，但仍有括約肌功能。對(duì)此尚有不同看法，有的人認(rèn)為保留單側(cè)S2神經(jīng)根，肛管直腸功能良好，而有的人認(rèn)為即便是雙側(cè)S2得到保留，括約肌功能仍有輕度問(wèn)題，但是可以恢復(fù)。由此可見(jiàn)，術(shù)后早期康復(fù)治療，一年內(nèi)可以恢復(fù)正常的膀胱功能。

骶骨兩側(cè)一旦分離完畢，就可以截?cái)圜竟墙鼈?cè)。如果術(shù)者能夠離腫瘤上緣一定距離截骨，那么截骨就很安全。換句話說(shuō)，如果術(shù)者能夠用線鋸直接將骶骨截?cái)啵敲醋詈玫陀赟2椎體的下緣。在骶骨的外側(cè)分離骶髂關(guān)節(jié)不能高于S3，除非術(shù)者用咬骨鉗從骶骨任意一側(cè)將骨咬到S1或S2，然后經(jīng)中線將骨截?cái)唷?/P>

可以用骨刀截?cái)圜竟墙鼈?cè)，這種方法不允許有絲毫偏差。通常截骨平面與陰部神經(jīng)根之間只有1～2 mm。而且，珠網(wǎng)膜下腔達(dá)到S2水平，用骨刀截骨就進(jìn)入其中，如果造成傷口中腦脊液漏，即便縫合硬脊膜，也有感染腦脊膜炎的危險(xiǎn)。

1.7　分離骶神經(jīng)根　

在截?cái)圜竟墙鼈?cè)的時(shí)候，用寬骨刀或小咬骨鉗從設(shè)計(jì)好的部位將后側(cè)骶板截下來(lái)，進(jìn)入骶管，將骶神經(jīng)向外側(cè)撥開(kāi)，將硬脊膜向近側(cè)撥開(kāi)。如果術(shù)者已經(jīng)分離了骶骨外的陰部神經(jīng)，可以沿該神經(jīng)找到S2神經(jīng)根。下部的骶神經(jīng)根很細(xì)，從腫瘤表面出來(lái)幾乎呈直角加入陰部神經(jīng)，靠近陰部神經(jīng)切除這些骶神經(jīng)根，盡可能保留S2和S3神經(jīng)根，至少保留一側(cè)陰部神經(jīng)的連續(xù)性。分離保護(hù)好骶神經(jīng)根以后，用骨刀將骶骨體截?cái)唷Ｈコ竟�，仔�?xì)檢查切緣，查有無(wú)腫瘤殘留。如果遺留有小的腫瘤病灶，則仔細(xì)將其清除。如果需要切除的骶骨水平較高（第1或第2骶骨水平），則需要切除部分髂骨來(lái)顯露骶骨前組織。這個(gè)過(guò)程中可能傷及骶正中動(dòng)脈--主動(dòng)脈的直接分支，引發(fā)較為猛烈的出血。對(duì)于病灶范圍較廣累及上位骶骨或全骶骨的病例，因?yàn)橹挥星谐粋?cè)或雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)，才能顯露整個(gè)病灶，所以術(shù)后需行一側(cè)或雙側(cè)骶髂部固定。

1.8　閉合傷口　

切除腫瘤后，由病理科醫(yī)生做病理檢查。如果腫瘤局限于骨內(nèi)，就不能行冰凍切片檢查，可以對(duì)骶骨近側(cè)邊緣進(jìn)行涂片檢查。如果術(shù)前X線片上骨內(nèi)腫瘤清晰可見(jiàn)，有些作者建議在傷口閉合前照X線平片檢查切除的邊緣。接著沖洗傷口，放置閉式引流管，閉合切口。由于臨近肛門，這種傷口感染率較高。

除一些專業(yè)水平較高的醫(yī)院外，在普通的醫(yī)院，骶骨切除術(shù)很少做。其實(shí)，只要掌握局部解剖和切除的原則，骶骨切除很安全。切除S3椎體以下的骶骨，不會(huì)引起大、小便失禁。只要不損傷骶神經(jīng)根，用咬骨鉗咬除后側(cè)的骶板，進(jìn)入珠網(wǎng)膜下腔，可以安全地從S2椎骨截骨。在少數(shù)情況下，可以經(jīng)S1椎骨截骨。進(jìn)入骶管，對(duì)有的患者，可以識(shí)別、分離和保護(hù)沒(méi)有受到腫瘤浸潤(rùn)的神經(jīng)根。浸潤(rùn)到S1的腫瘤有一些特殊問(wèn)題，為了避免這些問(wèn)題，從S1椎骨的中部截骨，打開(kāi)后骶板后，小心分離外側(cè)，保護(hù)骶神經(jīng)根。殘留在近側(cè)半S1椎骨上的腫瘤可以被切除，然后，對(duì)可能有微小腫瘤殘留的部位進(jìn)行放療。

骶骨腫瘤切除術(shù)后的治愈率取決于切除的充分程度、輔助治療的方法以及腫瘤的生物特性等�；顧z使腫瘤播散或者沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生僅做腫瘤的部分切除，嚴(yán)重影響了患者的治愈。這一點(diǎn)從治療骶骨的脊索瘤上就能看得很清楚。對(duì)于局灶性腫瘤，如果遵守腫瘤的治療原則，切除骶骨的腫瘤十分安全。手術(shù)的結(jié)果要么治愈腫瘤，要么有很好的姑息治療的效果。

2　骶骨切除術(shù)的術(shù)式選擇

2.1　前、后路聯(lián)合切口

對(duì)于累及全骶骨的惡性腫瘤或需要切除直腸者，手術(shù)則從前路開(kāi)始，再進(jìn)行后側(cè)。如果直腸可以保留，手術(shù)從前路開(kāi)始，在后路完成手術(shù)。在前路顯露時(shí)，患者需要采用切石位或仰臥位，后路顯露時(shí)患者則需俯臥位。

手術(shù)方法一（Stener和Gunterberg）：先縫合肛門（保留直腸時(shí)為暫時(shí)閉合）。做橫跨下腹部的半環(huán)形切口。在恥骨上1 cm處切斷兩側(cè)腹直肌。沿腹直肌鞘的側(cè)緣切斷兩側(cè)腹壁的其余肌肉。推開(kāi)腹膜，顯露髂總血管。從兩側(cè)的腹膜下繼續(xù)游離，直到在直腸下會(huì)合，顯露骶骨岬。

如切除直腸，從中線切開(kāi)腹膜，分離結(jié)扎直腸上血管。然后，在直腸和乙狀結(jié)腸交界處切斷腸管，用套疊法縫合兩斷端。切斷結(jié)扎直腸中血管，切開(kāi)下腹膜返折部。從上面盡可能向遠(yuǎn)端游離直腸。分離結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)靜脈及骶外和骶中血管。如果切除在S1神經(jīng)根以上，髂腰血管也需要分離結(jié)扎。從骶骨近端向遠(yuǎn)側(cè)剝離骨膜至截骨水平遠(yuǎn)側(cè)，尋找交感神經(jīng)干，在S1前方切斷。在側(cè)方分離出腰骶神經(jīng)干，以便截骨時(shí)予以保護(hù)。若保留S1神經(jīng)根，應(yīng)在第一骶骨前孔出口處將其顯露。在合適的水平截?cái)圜竟乔皞?cè)皮質(zhì)，在側(cè)方通過(guò)兩側(cè)的骶髂關(guān)節(jié)截骨。縫合前側(cè)的切口（如做直腸切除則為暫時(shí)關(guān)閉），將患者改為俯臥位。

后方做一垂直的橢圓形切口，包括活檢部位、腫瘤穿出的骶孔上皮膚和皮下組織。如直腸已經(jīng)切除，切口應(yīng)向下繞肛周做倒“U”形切口。向兩側(cè)牽拉皮瓣，盡量遠(yuǎn)離骶骨切斷臀大肌。在肌肉和肌腱交界處切斷梨狀肌。然后結(jié)扎切斷臀上、臀下血管。保護(hù)臀上神經(jīng)。在坐骨結(jié)節(jié)處切斷骶結(jié)節(jié)韌帶。然后通過(guò)截?cái)嘧轻�，切斷骶嵴韌帶及尾骨肌。如果直腸得以保留，松解肛管和尾骨之間的束帶。如果直腸切除，則切斷雙側(cè)肛提肌。

在腰骶水平橫行切斷骶棘肌。如保留S1神經(jīng)根，在L5和S1水平做部分椎板切除。如切斷S1神經(jīng)根，L5椎板完全切除，并切除腰骶的黃韌帶。在合適的水平結(jié)扎切斷硬膜囊。如保留S1神經(jīng)根，在S1和S2之間做骶骨截骨，S1神經(jīng)根管下半部分保留于腫瘤部分。觸摸骶骨前方的截骨線，引導(dǎo)后方截骨。也可將一枚探針從后方插入S1椎管內(nèi)。切斷會(huì)聚成坐骨神經(jīng)的殘余骶神經(jīng)，取出腫瘤。

如S1神經(jīng)切除，在S1神經(jīng)根管上通過(guò)S1截骨。于L5橫突水平在髂骨翼做一深切跡，有利于從后方觸及骶骨翼前上表面和骶髂關(guān)節(jié)。在此平面后下1cm處截骨并與該平面平行。觸摸骶骨前面皮質(zhì)和髂骨的截骨線同樣也可指導(dǎo)確定截骨平面。然后切斷骶神經(jīng)，取出腫瘤。放置引流后，關(guān)閉后側(cè)切口。如直腸已做切除，再將患者改為仰臥位，打開(kāi)前側(cè)切口。關(guān)閉盆腔內(nèi)的腹膜，做乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)。可用乙狀結(jié)腸的腸系膜修補(bǔ)小盆腔內(nèi)的腹膜缺損。最后關(guān)閉腹部傷口。

手術(shù)方法二（北京大學(xué)人民醫(yī)院）：患者先取仰臥位，做兩側(cè)到“八”字切口。腹膜外分離，顯露雙側(cè)髂血管及骶前結(jié)構(gòu)。游離、切斷雙側(cè)髂內(nèi)血管，游離懸吊雙側(cè)髂外血管。尋找骶中動(dòng)脈切斷。向骶前兩側(cè)分離，顯露雙側(cè)骶神經(jīng)及骶髂關(guān)節(jié)。切斷雙側(cè)S2以下神經(jīng)，與骶骨翼外緣用骨鑿鑿斷部分骶髂關(guān)節(jié)。用紗布?jí)|于骶骨前面與髂血管及臟器之間，關(guān)閉前方切口。后方切口同單一后路切口。

2.2　單一后路切口（北京大學(xué)人民醫(yī)院）

根據(jù)患者腫瘤情況，采用俯臥位或側(cè)臥位，80%以上的患者均采用后方入路�；厩锌谖粸楹蠓秸械怪肶形切口，如果存在活檢瘢痕，，則一并切除。對(duì)于腫瘤僅位于骶骨上部或骶尾部的患者，切口呈Y形或倒置Y形。如病變累及髂骨者，則切口可循髂骨翼延伸。如病變范圍巨大或預(yù)計(jì)腫瘤出血較多，則采用前后路聯(lián)合切口。經(jīng)前路結(jié)扎一側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，臨時(shí)阻斷腹主動(dòng)脈，或腹主動(dòng)脈內(nèi)植入球囊阻斷血流，控制出血量。

經(jīng)切口切開(kāi)深筋膜到達(dá)骶脊肌，游離牽起骶脊肌后能顯露骶尾骨背面、雙側(cè)骶髂骨之間的韌帶聯(lián)合部、第5腰椎脊突。這樣就可以自后方通過(guò)髂骨以及脊突顯露切除病灶。

為了確認(rèn)骶骨外側(cè)緣，切除術(shù)自骶骨旁組織開(kāi)始進(jìn)行。除非切除范圍非常廣泛，一般不會(huì)遇到臀上或臀下動(dòng)脈的主干。接下來(lái)，分離堅(jiān)強(qiáng)的骶骨周圍筋膜的外側(cè)纖維，切除骶結(jié)節(jié)韌帶和尾骨（如未被累及），直至暴露直腸，此時(shí)軟組織包塊仍被骶旁筋膜包繞覆蓋。自腫瘤鈍性分離直腸，于直腸及骶骨間隙處填塞紗布，將直腸推向前方，分離過(guò)程中確認(rèn)腸壁的完整性未遭到破壞。自后方充分暴露擬行切除水平的椎板、脊突，用寬鑿鑿去骶骨棘突，進(jìn)入骶管，顯露硬膜囊及骶神經(jīng)，小心牽開(kāi)神經(jīng)根，勿撕裂硬膜囊，盡量保護(hù)骶3以上神經(jīng)。

去除骶骨，仔細(xì)檢查切緣，查有無(wú)腫瘤殘留。如果遺留有小的腫瘤病灶，則仔細(xì)將其清除。如果需要切除的骶骨水平較高（第1或第2骶骨水平），則需要切除部分髂骨來(lái)顯露骶骨前組織。這個(gè)過(guò)程中可能傷及骶正中動(dòng)脈--主動(dòng)脈的直接分支，引發(fā)較為猛烈的出血。對(duì)于病灶范圍較廣累及上位骶骨或全骶骨的病例，因?yàn)橹挥星谐粋?cè)或雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)，才能顯露整個(gè)病灶，術(shù)后需行一側(cè)或雙側(cè)骶髂部固定。所有手術(shù)中，均盡力使切除范圍廣泛而又盡可能多的保留神經(jīng)根。腫瘤位于骶3（包括骶3）以下均行廣泛切除，腫瘤位于骶1、骶2的患者為邊緣切除或囊內(nèi)切除（刮除手術(shù)）。

3　腫瘤累及骶骨的范圍與手術(shù)方式的選擇

關(guān)于手術(shù)入路的問(wèn)題尚存在爭(zhēng)議。有作者提倡前后聯(lián)合入路。但多數(shù)人認(rèn)為，對(duì)于病灶位于骶3節(jié)段及更遠(yuǎn)的患者，后方入路效果滿意；而對(duì)于病灶涉及的骶椎節(jié)段較高的患者，為充分暴露病灶，應(yīng)考慮前后聯(lián)合入路。我們的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，對(duì)于多數(shù)骶骨腫瘤，單純后方入路可以獲得滿意的效果，而且，能夠降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。對(duì)于骶骨巨細(xì)胞瘤、動(dòng)脈瘤樣骨囊腫或轉(zhuǎn)移癌，因腫瘤多位于高位骶骨，故采用刮除術(shù)較多。因腫瘤血運(yùn)豐富，考慮術(shù)中會(huì)出血很多，對(duì)于較大腫瘤可采用前后聯(lián)合入路，經(jīng)前路結(jié)扎一側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，臨時(shí)阻斷腹主動(dòng)脈。術(shù)中注意保護(hù)雙側(cè)骶3以上神經(jīng)根，徹底刮除腫瘤。但對(duì)于位于骶3（包括骶3）以下的脊索瘤、骨巨細(xì)胞瘤、動(dòng)脈瘤樣骨囊腫，骨母或軟骨母細(xì)胞瘤應(yīng)采用邊沿或廣泛切除。

目前，對(duì)于骶骨腫瘤，由于發(fā)病率低，很難在一個(gè)醫(yī)院內(nèi)積累足夠多的病例，因而國(guó)內(nèi)外尚無(wú)明確的分區(qū)或分型方法。我們以骶2～3椎間盤為界，將骶骨分為上位骶椎（Ⅰ區(qū)）及下位骶椎（Ⅱ區(qū)）。手術(shù)應(yīng)根據(jù)腫瘤累及區(qū)域確定骶骨切除的方式及范圍。神經(jīng)纖維瘤經(jīng)神經(jīng)孔向骶骨前生長(zhǎng)，腫瘤巨大，通常只有神經(jīng)孔的擴(kuò)大，骨質(zhì)破壞范圍小，可單獨(dú)列為一種類型。

初診患者多數(shù)均根據(jù)解剖學(xué)部位及年齡做出初步診斷。影像學(xué)檢查顯示不同類型的腫瘤各有特點(diǎn)：脊索瘤病灶多位于骶尾部（Ⅱ區(qū)），病變向上發(fā)展可累及整個(gè)骶骨；轉(zhuǎn)移瘤及骨髓瘤病灶多位于上位骶骨（Ⅰ區(qū)）；骨巨細(xì)胞瘤及動(dòng)脈瘤樣骨囊腫特點(diǎn)為偏心性、膨脹性改變；神經(jīng)纖維瘤則顯示神經(jīng)孔擴(kuò)大，通常腫瘤巨大，位于骶前。

根據(jù)腫瘤累及骶骨的部位分區(qū)，確定手術(shù)入路。Ⅱ區(qū)腫瘤采用單純后方入路可滿意地將腫瘤完整切除，對(duì)于大部分Ⅰ區(qū)腫瘤也可采用單純后方入路，通過(guò)切除骶結(jié)節(jié)韌帶和尾骨，進(jìn)入骶前間隙，自腫瘤鈍性分離直腸，于直腸及骶骨間隙處填塞紗布，將直腸推向前方，向上分離直腸達(dá)骶1水平，側(cè)方于骶髂關(guān)節(jié)外腫瘤外緣處截?cái)圜墓牵蠓借彸蛋屣@露骶管，小心分離骶1～2神經(jīng)，于骶2神經(jīng)下方結(jié)扎切斷硬膜囊。于硬膜囊前方腰5骶1椎間盤處截?cái)圜竟牵缬锌赡鼙M量保留一側(cè)骶3神經(jīng)。部分較大的骶骨Ⅰ區(qū)巨細(xì)胞瘤、動(dòng)脈瘤樣骨囊腫等可能需經(jīng)前路結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈，臨時(shí)阻斷腹主動(dòng)脈。對(duì)于高位的骶骨部神經(jīng)纖維瘤術(shù)需經(jīng)前后路聯(lián)合切口，經(jīng)后路切除骶管內(nèi)腫瘤，分離骶神經(jīng)，經(jīng)前路分離切除骶前的巨大腫瘤。

對(duì)于病灶范圍較廣累及上位骶骨或全骶骨的病例，因?yàn)橹挥星谐粋?cè)或雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)，才能顯露整個(gè)病灶，術(shù)后需行一側(cè)或雙側(cè)骶髂部固定。所有手術(shù)中，均盡力使切除范圍廣泛而又盡可能多的保留神經(jīng)根。腫瘤位于骶3（Ⅱ區(qū)，包括骶3）以下均行廣泛切除，Ⅰ區(qū)腫瘤患者均為邊緣切除或囊內(nèi)切除（刮除手術(shù)）。

Ⅰ區(qū)：如果腫瘤為良性或轉(zhuǎn)移瘤，可以考慮行刮除術(shù)或邊緣性切除；如果為惡性腫瘤，需切除一側(cè)或雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)，經(jīng)骶髂關(guān)節(jié)前方腹膜后鈍性分離腫瘤，分塊、或完整切除腫瘤；或采用前、后路聯(lián)合切口切除腫瘤。

Ⅱ區(qū)：對(duì)于累及Ⅱ區(qū)的骶骨腫瘤，為了降低局部復(fù)發(fā)率，無(wú)論良惡性腫瘤均應(yīng)行邊緣或廣泛切除術(shù)。經(jīng)后方切口切開(kāi)深筋膜到達(dá)骶脊肌，游離牽起骶脊肌后顯露骶骨背面。分離骶骨周圍筋膜的外側(cè)纖維，切開(kāi)骶棘韌帶、骶結(jié)節(jié)韌帶和尾骨周圍韌帶，直至暴露直腸，此時(shí)軟組織包塊仍被骶旁筋膜包繞覆蓋。自腫瘤鈍性分離直腸達(dá)骶1水平，于直腸及骶骨間隙處填塞紗布，將直腸推向前方。切除骶髂關(guān)節(jié)和部分髂骨來(lái)顯露骶骨前組織。自后方充分暴露擬行切除水平的椎板、棘突，用寬鑿鑿去骶骨棘突，進(jìn)入骶管，顯露硬膜囊及骶神經(jīng)，于骶2神經(jīng)下方結(jié)扎切斷硬膜囊或保留一側(cè)骶3神經(jīng)，去除骶骨，仔細(xì)檢查切緣有無(wú)腫瘤殘留。

Ⅰ、Ⅱ區(qū)：對(duì)于累及Ⅰ+Ⅱ區(qū)的骶骨腫瘤，為了降低局部復(fù)發(fā)率，Ⅱ區(qū)部分應(yīng)行邊緣或廣泛性切除，Ⅰ區(qū)部分應(yīng)行切刮術(shù)，徹底刮除腫瘤后建議用“超聲刀”或“水刀”處理殘存骨壁及骶神經(jīng)，“超聲刀”或“水刀”可以去除殘留腫瘤組織，但不損傷骶神經(jīng)。

對(duì)于巨大的骶骨腫瘤或行上位骶骨切除，建議行術(shù)前髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞，腹主動(dòng)脈內(nèi)放置球囊，術(shù)中將球囊充滿，阻斷腹主動(dòng)脈血流。或術(shù)中行前路切口，結(jié)扎患側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，臨時(shí)阻斷腹主動(dòng)脈。這樣，可以有效的控制術(shù)中出血。我們的體會(huì)：即使是腫瘤較大的患者，切除范圍要達(dá)到骶1或骶2水平，單純后方入路仍能完成手術(shù)，而且，能夠降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。如果經(jīng)腹腔切除腫瘤，一方面由于空間小、手術(shù)操作困難，另一方面術(shù)中需變換體位，增加了手術(shù)時(shí)間及風(fēng)險(xiǎn)。另外，還有腫瘤腹腔內(nèi)種植的危險(xiǎn)，而且，術(shù)后由于缺少骶前筋膜的壓迫，瘤腔滲血可進(jìn)入腹腔，不易控制。

骶骨的神經(jīng)源性腫瘤應(yīng)該不屬于起源于骶骨的腫瘤，腫瘤往往通過(guò)神經(jīng)孔生長(zhǎng)于骶骨前方，形成巨大腫物，因而不太適合于骶骨腫瘤的分型。巨大的骶前腫物適合經(jīng)前路腹膜后切除，但是，椎管內(nèi)的腫瘤部分必須從后路取出。因而，對(duì)于骶骨巨大的神經(jīng)源性腫瘤，應(yīng)該經(jīng)前后路聯(lián)合入路手術(shù)切除。

骶骨腫瘤的最佳治療為徹底的手術(shù)切除，手術(shù)切除應(yīng)根據(jù)腫瘤累及骶骨區(qū)域的不同選擇手術(shù)入路及方法。術(shù)后可加用輔助放療。但會(huì)影響二次手術(shù)的顯露及術(shù)后切口愈合。

4　控制術(shù)中出血方法

4.1　髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞及腹主動(dòng)脈球囊留置術(shù)方法

在手術(shù)前一天或手術(shù)當(dāng)天術(shù)前，穿刺股動(dòng)脈，逆行將導(dǎo)管經(jīng)股動(dòng)脈向近心端插入，經(jīng)腹主動(dòng)脈造影后插入兩側(cè)或單側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈造影了解腫瘤部位、性質(zhì)、范圍及血供情況，采用明膠海綿及彈簧栓子為栓塞物，將雙側(cè)或單側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈（一般為腫瘤侵犯較重的一側(cè)）及其他可栓塞的靶血管栓塞。腹主動(dòng)脈再造影確定栓塞效果，于腎動(dòng)脈在腹主動(dòng)脈分叉1 cm以下留置球囊，進(jìn)行阻斷實(shí)驗(yàn)并復(fù)查造影，以造影劑不向遠(yuǎn)端流動(dòng)且不阻斷雙側(cè)腎動(dòng)脈血流為佳，全部病例在DSA機(jī)上施行。

4.2　單側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎及腹主動(dòng)脈臨時(shí)阻斷技術(shù)

患者取右側(cè)臥位，采用左側(cè)大麥?zhǔn)锨锌冢虚_(kāi)三層腹肌，將腹膜向內(nèi)側(cè)推開(kāi)，顯露同側(cè)髂總血管及髂內(nèi)動(dòng)脈，髂外動(dòng)脈。分辨髂內(nèi)動(dòng)脈分離并予以結(jié)扎，向上游離顯露腹主動(dòng)脈，以鞋帶套橡膠管于腎動(dòng)脈分叉以下臨時(shí)阻斷。

5　骶骨切除后的重建問(wèn)題

對(duì)于骶骨腫瘤切除后是否進(jìn)行腰骶部穩(wěn)定性重建尚存在爭(zhēng)論。以往對(duì)大部分全骶骨或次全骶骨切除后的患者沒(méi)有進(jìn)行腰骶部重建，患者術(shù)后須要較長(zhǎng)時(shí)間的臥床，依靠手術(shù)瘢痕限制脊柱的下沉。多數(shù)患者能夠直立行走，對(duì)脊柱的穩(wěn)定性沒(méi)有太大影響。

近年來(lái)，由于脊柱內(nèi)固定器械的發(fā)展，許多醫(yī)生對(duì)于全骶骨或次全骶骨切除后的患者進(jìn)行了內(nèi)固定手術(shù)，重建脊柱骶骨的穩(wěn)定性。由此，患者可以早期下床活動(dòng)，沒(méi)有出現(xiàn)由于脊柱不穩(wěn)而產(chǎn)生的神經(jīng)根癥狀。但是，骶骨部位的內(nèi)固定手術(shù)也存在許多并發(fā)癥，由于骶骨切除后，局部留有很大空腔，背側(cè)沒(méi)有肌肉層，只留有一層皮瓣覆蓋，因而，容易出現(xiàn)局部積液甚至感染。如果局部出現(xiàn)感染，內(nèi)固定器械就必須取出。對(duì)于單或雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)切除的患者，如果條件允許，應(yīng)進(jìn)行了內(nèi)固定，重建腰骶部的穩(wěn)定性。但一定要考慮到傷口感染的可能性。對(duì)于保留骶1或骶髂關(guān)節(jié)完整的患者，無(wú)須進(jìn)行骶骨重建。

參考文獻(xiàn)

[1] Simpson AH, Porter A, Davis A, et al. Cephalad sacral resection with a combined extended ilioinguinal and posterior approach[J]. J Bone Joint Surg Am, 1995, 77(3):405-411.

[2] Wuisman P, Lieshout O, Sugihara S, et al. Total sacrectomy and reconstruction: oncologic

and functional outcome[J]. Clin Orthop Relat Res, 2000, 381:192-203.

[3] 唐順，董森，郭衛(wèi)，等．腹主動(dòng)脈球囊阻斷控制骶骨腫瘤切除術(shù)中出血的效果[J]．中

國(guó)脊柱脊髓雜志，2009，19（2）：85-89．

[4] Tang X, Guo W, Yang R, et al. Risk factors for blood loss during sacral tumor resection[J]. 2009, 467(6):1599-1604.

[5] 郭衛(wèi)，楊毅，楊榮利．骶骨區(qū)神經(jīng)源性腫瘤的手術(shù)治療策略[J]．中國(guó)脊柱脊髓雜志， 

2008，18（10）：761-765．

[6] Guo W, Ji T, Tang X, et al. Outcome of conservative surgery for giant cell tumor of the  

sacrum[J]. Spine, 2009, 34(10):1025-1031.

[7] 郭衛(wèi)，湯小東，楊毅，等．骶骨腫瘤的分區(qū)與手術(shù)方法探討[J]．中國(guó)脊柱脊髓雜志，

2007，17（8）：605-610．

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