本文選題：耳穴貼壓 + 化療惡心嘔吐　； 參考：《廣州中醫(yī)藥大學》2015年博士論文

【摘要】：目的：依據(jù)循證醫(yī)學理念,參照Cochrane系統(tǒng)評價的要求,運用Meta分析的統(tǒng)計學方法,對國內外有關耳穴貼壓治療化療所致惡心嘔吐的隨機對照研究進行檢索及評價,對其干預措施、止吐藥、化療藥進行分析。就嘔吐發(fā)生時間、嘔吐發(fā)生日期,探討耳穴貼壓對急性及遲發(fā)性嘔吐的療效。評價其對惡民及嘔吐的控制、累積Meta分析的意義、不良反應的發(fā)生及生活質量的改善。從而為耳穴貼壓治療化療所致惡心嘔吐的療效提供一定的依據(jù)及為進一步研究提供參考。方法：按照Cochrane系統(tǒng)評價手冊的要求,對中、英文數(shù)據(jù)庫進行電子檢索,并對臨床報告或綜述的參考文獻的相關文獻進行手工檢索。文獻的篩選分兩個階段：初篩根據(jù)文獻標題、摘要、關鍵詞,排除非隨機對照研究、重復發(fā)表或雷同文獻、無法獲得全文的文獻；再閱讀全文,根據(jù)納入及排除標準,篩選納入研究的文獻。納入標準：①研究類型為隨機對照試驗或半隨機對照試驗,無論是否使用盲法。②臨床確診為化療后惡心嘔吐的惡性腫瘤患者,患者年齡、性別、種族和國籍不限。③試驗組只用耳穴貼壓或在對照組采用的止吐藥基礎上加用耳穴貼壓作為干預手段。④主要結局指標：惡心嘔吐的臨床有效率；次要結局指標：各不良反應的發(fā)生率、生活質量改善率。⑤能獲得全文(包含療效評價指標)及分析所需的準確數(shù)據(jù)。排除標準：①非隨機對照試驗、無對照組的病例觀察研究。②自身交叉對照研究。③動物實驗或細胞組織研究。④綜述、Meta分析、評論、探討等非臨床試驗。⑤病例／對照(疾病組與非疾病組的比較)研究。⑥重復發(fā)表或重復檢出的文獻。⑦非中、英文文獻。⑧無法追溯到試驗數(shù)據(jù)的研究。文獻質量評價采用CONSORT聲明及Cochrane的偏倚風險評估工具。數(shù)據(jù)析取主要包含基線特征、干預措施、療效結果等。文獻的篩選、文獻質量評價及數(shù)據(jù)析取均由兩名評價者獨立進行及交叉核對,如遇分歧則通過討論或由第三位評價者協(xié)助解決。利用Microsoft Excel 2010建立數(shù)據(jù)庫,進行數(shù)據(jù)的錄入和管理。Meta分析采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3軟件進行。在合并分析前,對所納入研究進行異質性檢驗,包括定性分析的Q檢驗及定量分析的異質性指數(shù)I2。本文以(P0.05,I250%)表示存在顯著異質性。根據(jù)異質性檢驗的結果：當各研究不存在顯著異質性時,合并分析采用固定效應模型(fixed-effect models)。當各研究存在顯著異質性時,則合并分析采用隨機效應模型(random-effects models)。效應量采用RR (risk ratio)及其95% CI表示。在RevMan 5.3軟件中,所有Meta分析采用Mantel-Haenszel法。最終結果以森林圖(forest plots)表示。在分析耳穴貼壓作為干預措施對改善化療所致惡心嘔吐或生活質量的有效情況時,若短橫線或菱形符號出現(xiàn)在中豎線的右邊,表示干預措施有效；若出現(xiàn)在左邊則表示無效。在分析耳穴貼壓作為干預措施對不良反應的發(fā)生情況時,若短橫線或菱形符號出現(xiàn)在中豎線的左邊,表示干預措施有效；若出現(xiàn)在右邊則表示無效。以敏感性分析(sensitivity analysis)評價Meta分析結果的穩(wěn)定性及可靠性。以漏斗圖(funnel plots)判斷是否存在發(fā)表偏倚。對納入研究進行亞組分析及累積Meta分析。結合分析的結果進行討論及總結。研究結果：從中文數(shù)據(jù)庫獲得4,368篇文獻：中國學術文獻網(wǎng)絡出版總庫4,275篇、中國生物醫(yī)學期刊引文數(shù)據(jù)庫43篇和萬方數(shù)據(jù)50篇。經(jīng)閱讀標題、摘要、關鍵詞及全文后,最后確定納入研究的文獻為24篇。從英文數(shù)據(jù)庫獲得441篇文獻：Cochrane Library87篇、Ovid MEDLINE 31篇、PubMed 170篇、CINAHL Plus 15篇、Academic Search Premier 8篇、EBSCOHost 2篇、ProQuest 2篇、BioMed Central 80篇ScienceDirect45篇、Web of Science 1篇。經(jīng)初步篩選后,只獲得一篇相關的英文文獻報道,但由于是自身交叉對照試驗,在最后的篩選過程中被排除。故24篇納入研究的文獻均為國內研究。24個研究共納入1,911病例,男性755病例(39.5%),女性1,156病例(60.5%),年齡為20～82歲。納入研究的方法學質量評價：①隨機方法：2個研究說明按隨機數(shù)字表法,1個研究說明按就診次序分組,其他的研究沒有描述具體隨機方法。所有研究均未提及分配隱藏。②盲法：所有研究均未提及盲法。③退出、丟失及失訪：所有研究均無失訪或退出情況。④隨訪：所有均未詳細報導隨訪的情況。⑤基線的相似性：19個研究指出觀察組與對照組的一般資料經(jīng)統(tǒng)計學處理,差異無統(tǒng)計學意義(P0.05),組間具有可比性。根據(jù)CONSORT詳細條目對耳穴貼壓治療化療所致惡心嘔吐的臨床隨機對照試驗的報告進行評價,發(fā)現(xiàn)臨床試驗的報告質量存在問題。按照Cochrane系統(tǒng)評價手冊5.1.0的偏倚風險評估工具,對納入研究的設計執(zhí)行質量進行評價,發(fā)現(xiàn)臨床試驗存在偏倚風險。大部分研究雖然報告了隨機分組、納入排除標準和統(tǒng)計分析方法,但在隨機分組方法、分配隱藏及盲法的使用方面存在嚴重報告缺陷,且漏斗圖提示,研究存在發(fā)表性偏倚�？偫▉碚f,所有納入研究均為偏倚風險不清楚,屬偏低質量文獻,使得Meta分析結果的可信度降低。對24個納入研究進行Meta分析,試驗組1,021例,對照組890例,采用隨機效應模型,合并RR=1.20,95%CI=[1.13,1.28], Z=5.83, P0.000010.05,療效差異有統(tǒng)計學意義,結果支持耳穴貼壓可有效改善化療所致惡心嘔吐的癥狀。納入本次研究之單一腫瘤研究以乳腺癌病例占最多(占總病例26.9%),其次是惡性血液病(8.3%)、肺癌(6.6%)；另有12個研究牽涉多種腫瘤：以肺癌為主(13.0%)、以消化道腫瘤為主(12.5%)、其他(21.4%)；亦有4個研究沒有提及病人的腫瘤情況(11.3%)。納入研究之化療藥以含鉑類為主占最多(占總病例60.8%),其次是含非鉑類為主(32.1%),其余則為化療藥資料不詳(7.1%)。 納入研究之止吐藥以昂丹司瓊占最多(占總病例35.3%),其次是格拉司瓊(33.8%)、托烷司瓊(10.3%)、昂丹司瓊或甲氧氯普胺(9.1%)、昂丹司瓊或格拉司瓊(6.6%)、格拉司瓊加地塞米松(1.7%)、阿扎司瓊加地塞米松(1.7%)、甲氧氯普胺(1.5%)。耳穴主穴的選取以神門及胃最為多見(各占總主穴4,909使用頻次的20.8%),其次是交感(15.4%)、皮質下及脾(各占6.9%)、賁門(4.6%)、膈(4.1%)、肝(3.6%)、內分泌及大腸(各占2.9%),其余9個穴位(食道、肺、心、腦點、便秘點、直腸、三焦、小腸、腫瘤相應部位)占11.1%。耳穴配穴的選取以肝最為多見(占總配穴1,263使用頻次的37.1%),其次是脾(33.6%)、膽(10.4%)、皮質下(5.5%)、肺(3.4%)、大腸(3.2%),其余4個穴位(腎、心、胰、腎上腺)占6.8%。基于干預措施種類的亞組分析,單純耳穴貼壓與止吐藥相比,合并RR=1.11, 95%CI=[1.00,1.24],Z=1.88,P=0.060.05,療效差異沒有統(tǒng)計學意義。耳穴貼壓聯(lián)合止吐藥與止吐藥相比,合并RR=1.22,95%CI=[1.14,1.31], Z=5.57, P 0.00001.療效差異有統(tǒng)計學意義。即單純耳穴貼壓的療效未見優(yōu)于止吐藥,但在止吐藥的基礎上,加用耳穴貼壓可加強止吐效果。納入本次“單純耳穴貼壓與止吐藥”比較的4研究,涉及試驗組187例,對照組190例：耳穴主穴的選取以神門、胃及交感占最多(各占總主穴852使用頻次的22.0%),其次是皮質下及脾(各占7.0%)、膈及賁門(各占6.7%)、食道(6.6%)。耳穴配穴的選取以肝占最多(占總配穴311使用頻次的40.9%),其次是脾(18.3%)、皮質下(22.5%)、膽(18.3%)。納入本次“耳穴貼壓聯(lián)合止吐藥與止吐藥”比較的22個研究,涉及試驗組834例,對照組700例：耳穴主穴的選取以神門及胃占最多(各占總主穴4,057使用頻次的20.6%),其次是交感(14.0%)、皮質下及脾(各占6.9%)、肝(4.4%)、賁門(4.2%)、內分泌、大腸及膈(各占3.5%),其余9個穴位(食道、肺、心、腦點、便秘點、直腸、三焦、小腸、腫瘤相應部位)占11.9%。耳穴配穴的選取以脾占最多(占總配穴952使用頻次的38.7%),其次是肝(35.8%)、膽(7.8%)、肺(4.5%)、大腸(4.2%),其余4個穴位(腎、心、胰、腎上腺)占9.0%。基于止吐藥種類的亞組分析,耳穴貼壓組(或聯(lián)合止吐藥)的止吐效果優(yōu)于止吐藥甲氧氯普胺組(合并RR=1.44,95%CI=[1.15,1.80],Z=3.17,P=0.002)、昂丹司瓊組(合并RR=1.13,95%CI=[1.03,1.24],Z=2.63,P=0.008)、格拉司瓊組(合并RR=1.29,95%CI=[1.13,1.46],Z=3.89,P=0.0001)及昂丹司瓊、格拉司瓊組(RR=1.20,95%CI=[1.01,1.44], Z=2.02, P=0.04),均是P0.05,療效差異有統(tǒng)計學意義。就多巴胺受體拮抗劑(如甲氧氯普胺)這類止吐藥而言,2個研究涉及試驗組51例,對照組66例。耳穴主穴選取神門、胃及交感(各占總主穴233使用頻次的21.9%),其次是皮質下、肝及脾(各占6.9%)、賁門及腫瘤相應部位(各占6.8%)。耳穴配穴選取肝及皮質下(各占總配穴70使用頻次的50.0%)。就5-羥色胺3受體拮抗劑(如昂丹司瓊、格拉司瓊、托烷司瓊、阿扎司瓊)這類止吐藥而言,21個研究涉及試驗組938例,對照組792例。耳穴主穴的選取以神門及胃占最多(各占總主穴4,420使用頻次的21.2%),其次是交感(15.3%)、皮質下(7.3%)、脾(6.6%)、膈(4.5%)、賁門(4.0%)、肝、內分泌及大腸(各占2.9%)、食道(2.6%),其余6個穴位(肺、心、腦點、便秘點、直腸、三焦)占8.6%。耳穴配穴的選取以肝占最多(占總配穴1,129使用頻次的38.4%),其次是脾(37.6%)、膽(10.2%)、大腸(3.5%),皮質下(3.1%)、肺、腎及心(各占2.4%)。就5-羥色胺3受體拮抗劑聯(lián)合糖皮質激素(如地塞米松)這類混合止吐藥而言,2個研究涉及試驗組和對照組各32例。耳穴主穴選取神門、胃、交感、肝、脾及賁門(各占總主穴256使用頻次的12.5%),其次是內分泌、大腸、小腸及食道(各占6.25%)。耳穴配穴選取肺、膽、胰及腎上腺(各占總配穴64使用頻次的25.0%)�；诨熕幏N類的亞組分析,在所有化療藥組,耳穴貼壓(或聯(lián)合止吐藥)的止吐效果均優(yōu)于止吐藥：鉑類為主(合并RR=1.14,95%CI=[1.08,1.21],Z=4.70,P 0.00001);非鉑類為主(合并RR=1.24,95%CI:[1.08,1.42],Z=3.09,P=0.002);化療藥不詳組(合并RR=1.73,95%CI:[1.32,2.26],Z=3.99,P0.0001),均是P0.05,療效差異有統(tǒng)計學意義。就鉑類化療藥而言,15個研究涉及試驗組632例,對照組531例。耳穴主穴的選取以神門及胃占最多(各占總主穴2,889使用頻次的21.9%),其次是交感(15.9%)、皮質下(8.1%)、膈(6.9%)、脾(5.5%)、賁門(5.1%)、大腸(5.0%)、食道(4.5%)、肺(2.9%)、肝(1.1%)、內分泌及小腸(各占0.6%)。耳穴配穴的選取以肝占最多(占總配穴875使用頻次的39.8%),其次是脾(31.8%)、膽(15.0%)、皮質下(8.0%)、肺、胰及腎上腺(各占1.8%)。就非鉑類化療藥而言,6個研究涉及試驗組316例,對照組296例。耳穴主穴的選取以神門及胃占最多(各占總主穴1,694使用頻次的18.6%),其次是交感(14.9%)、脾(9.6%)、內分泌(7.6%)、肝(6.0%)、而賁門、心、腦點、便秘點及直腸(各占3.8%)、皮質下(3.5%)、三焦(2.2%)。耳穴配穴的選取以肝及脾占最多(各占總配穴220使用頻次的40.9%),其次是大腸(18.2%)。就化療藥不詳而言,3個研究涉及試驗組73例,對照組63例。耳穴主穴的選取以神門及胃占最多(各占總主穴326使用頻次的22.4%),其次是交感(14.1%)、皮質下及肝(各占13.2%)、脾、賁門及腫瘤相應部位(各占4.9%)。耳穴配穴的選取以脾占最多(各占總配穴168使用頻次的33.9%),其次是肝(17.8%)、肺、腎及心(各占16.1%)�；趪I吐發(fā)生時間的亞組分析,4個研究涉及試驗組162例,對照組147例。在急性嘔吐及遲發(fā)性嘔吐方面,耳穴貼壓聯(lián)合止吐藥組與止吐藥組的療效比較,差異沒有統(tǒng)計學意義。在急性嘔吐方面,合并RR=1.13,95%CI=[0.93,1.38],Z=1.24, P=0.21:在遲發(fā)性嘔吐方面,合并RR=1.38,95%CI=[0.99,1.91],Z=1.92,P =0.05.比較兩者RR值,可見耳穴貼壓聯(lián)合止吐藥與止吐藥比較,控制遲發(fā)性嘔吐優(yōu)于控制急性嘔吐。就急性嘔吐及遲發(fā)性嘔吐而言,耳穴主穴的選取以神門及胃占最多(各占總主穴661使用頻次的24.5%),其次是皮質下(18.0%)、交感(15.9%)、脾及大腸(各占6.5%)、肝(4.1%)。耳穴配穴的選取以脾占最多(占總配穴232使用頻次的38.4%),其次是肝(26.8%)、肺、腎及心(各占11.6%)�；趪I吐發(fā)生日期的亞組分析,2個研究涉及試驗組和對照組各85例。第1天：合并RR=1.00,95%CI=[0.90,1.11],Z=0.00,P=1.00;第2天：合并RR=1.24. 95%CI=[1.08,1.43],Z=2.97,P=0.003;第3天：合并RR=1.20,95%CI=[1.05, 1.36],Z=2.75,P=0.006;第4天：合并RR=1.22,95%CI=[1.06,1.41],Z= 2.76,P=0.006；第5天：合并RR=1.29,95%CI=[1.10,1.52], Z=3.07,P= 0.002:第6天：RR=1.34,95%CI=[1.11,1.63],Z=2.97,P=0.003;第7天：RR =1.31,95%CI=[1.08,1.57],Z=2.80,P=0.005。除第1天,耳穴貼壓聯(lián)合止吐藥與止吐藥的療效比較,差異無統(tǒng)計學意義；其余各天的P0.05,提示在遲發(fā)性嘔吐方面,耳穴貼壓聯(lián)合止吐藥與止吐藥的療效比較,差異有統(tǒng)計學意義。Meta分析的結果支持耳穴貼壓聯(lián)合止吐藥與止吐藥比較,控制遲發(fā)性嘔吐優(yōu)于控制急性嘔吐。就嘔吐發(fā)生日期而言,耳穴主穴選取神門、胃及交感(各占總主穴255使用頻次的33.3%)。耳穴配穴選取肝及脾(各占總配穴170使用頻次的50.0%)�；趪I吐性質的Meta分析,1個研究涉及試驗組和對照組各60例。在惡心及嘔吐方面,耳穴貼壓與止吐藥的療效差異沒有統(tǒng)計學意義。但惡心的RR=1.23.95%CI =[0.94,1.60],Z=1.51,P=0.13與嘔吐的RR=0.94,95%CI=[0.76,1.15],Z= 0.64,P=0.52相比,可見耳穴貼壓與止吐藥(昂丹司瓊)的療效比較,控制惡心優(yōu)于控制嘔吐。就惡心、嘔吐而言,耳穴選取神門、胃、交感、皮質下、脾。按照文獻發(fā)表年代的先后順序,在每一個時間點對當時的研究進行累積Meta分析。選用隨機效應模型進行分析,發(fā)現(xiàn)以α=0.05為檢驗水準,由2006年開始,所有時間點的總體效應均具有統(tǒng)計學意義,研究病例數(shù)的增加使RR估計值趨于穩(wěn)定,及使其95% CI有變窄趨勢。累積Meta分析結果支持耳穴貼壓可有效改善化療所致惡心嘔吐。Meta分析提示耳穴貼壓對止吐藥所引起的不良反應,如便秘(合并RR=0.35.95% CI=[0.18,0.65],Z=3.30,P=0.001)、倦怠(合并RR=0.39,95%CI=[0.26, 0.58],Z=4.64,P0.00001).呃逆(RR=0.40,95%CI=[0.20,0.77],Z=2.74,P=0.006)、腹瀉(RR=0.60,95%CI:[0.37,0.97],Z=2.09,P=0.04)及納差(RR=0.27,95%CI=[0.17,0.42],Z=5.85,P0.00001)等有不同程度的改善作用,但對腹脹(合并RR=0.62,95%CI=[0.23,1.71],Z=0.92,P=0.36)、乏力(合并RR=0.73,95%CI=[0.28,1.86],Z=0.67,P=0.51)、腹痛(RR= 0.40,95%CI=[0.11,1.40],Z=1.44,P=0.15)、頭痛(RR=0.20,95%CI= [0.01,3.95],Z:1.06,P=0.29)、低熱(RR=0.60,95%CI=[0.15,2.40],Z =0.72,P=0.47).輕度肝損(RR=0.83,95%CI:[0.27,2.58],Z=0.32,P= 0.75)等則療效在統(tǒng)計學上不明顯。就便秘而言,4個研究涉及試驗組252例,對照組206例,比較了耳穴貼壓(或聯(lián)合止吐藥)與止吐藥出現(xiàn)便秘的情況。耳穴的選取以神門、胃及脾占最多(各占總耳穴1,750使用頻次的14.4%),其次是皮質下(8.2%)、大腸(7.3%)、交感(5.8%)、肺及膈(各占4.8%)、內分泌、肝、賁門、直腸、便秘點、心及腦點(各占3.7%)。就倦怠而言,2個研究涉及試驗組103例,對照組102例,比較了耳穴貼壓(或聯(lián)合止吐藥)與止吐藥出現(xiàn)倦怠的情況。耳穴的選取以神門、胃、脾及交感占最多(各占總耳穴515使用頻次的20.0%),其次是皮質下(11.7%)、大腸(8.3%)。就呃逆、腹瀉、納差而言,1個研究涉及試驗組85例,對照組42例,比較了耳穴貼壓聯(lián)合止吐藥與止吐藥出現(xiàn)呃逆、腹瀉、納差的情況。耳穴選取神門、胃、脾、皮質下、大腸、肺、膈。就生活質量改善而言,1個研究涉及試驗組85例,對照組42例,提示耳穴貼壓聯(lián)合止吐藥比止吐藥較有效改善患者生活質量,RR=1.39,95%CI=[1.12,1.74], Z=2.94,P=0.0030.05。耳穴選取神門、胃、脾、皮質下、大腸、肺、膈。結論：根據(jù)循證醫(yī)學的原則,按照Cochrane系統(tǒng)評價的要求,利用Meta分析,提示耳穴貼壓在治療化療引起的惡心嘔吐有一定療效,值得進一步臨床研究。雖然單純耳穴貼壓與止吐藥相比,療效差異無統(tǒng)計學意義,但采用耳穴貼壓聯(lián)合止吐藥的治療方法,可一定程度上加強止吐效果。Meta分析提示在防治遲發(fā)性嘔吐的療效上,耳穴貼壓聯(lián)合止吐藥可能優(yōu)于單純用止吐藥；而在防治惡心的療效上,耳穴貼壓可能優(yōu)于單純用止吐藥。Meta分析亦提示耳穴貼壓對止吐藥所引起的部份不良反應可能有不同程度的改善作用及或許可改善患者生活質量。因本次納入研究的文獻質量不高,各研究可能存在選擇性、實施性及測量性偏倚,可能導致結果可信度降低,應進行大規(guī)模多中心的臨床研究,建立循證醫(yī)學的數(shù)據(jù),為臨床應用提供可靠依據(jù)。
[Abstract]:......
【學位授予單位】：廣州中醫(yī)藥大學
【學位級別】：博士
【學位授予年份】：2015
【分類號】：R730.53

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1 韓慧,李杰;耳穴貼壓防治考試綜合征[J];上海針灸雜志;2001年02期

2 邱春_，

本文編號：1876948