本文關(guān)鍵詞：慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑的構(gòu)建與評價研究

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【摘要】：1研究背景 近年來,醫(yī)療費用不斷上漲,“看病難、看病貴”問題日益成為社會各界和人民群眾普遍關(guān)注的熱點問題。為促進此問題的解決,衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局提出要制定實施臨床路徑規(guī)范管理的要求。然而臨床路徑在國際上主要使用在西醫(yī)醫(yī)院中規(guī)范西醫(yī)診療服務(wù),要在中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院推行此種管理模式規(guī)范中醫(yī)或中西結(jié)合服務(wù),還是一種新的嘗試。因此,廣東省中醫(yī)院受國家中醫(yī)藥管理局的委托,自2007年開始成立“基于糖尿病周圍神經(jīng)病變等7個單病種中醫(yī)最佳診療方案的臨床路徑共性技術(shù)研究”專項,探索中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑的制定與實施問題。 在上述背景下,本研究重點探索慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑的構(gòu)建與實施問題。文章先從臨床路徑概念與發(fā)展狀況、中醫(yī)臨床路徑現(xiàn)狀、慢性心力衰竭臨床路徑簡介、中醫(yī)藥診治慢性心力衰竭現(xiàn)狀及慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑的必要性等綜述入手,接著介紹了基于循證醫(yī)學的中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑的構(gòu)建,其中重點闡釋慢性心力衰竭中醫(yī)診療方案的優(yōu)化；此外,收集該路徑在廣東省中醫(yī)院進行臨床試驗的相關(guān)數(shù)據(jù)進行分析,初步評價該路徑的執(zhí)行效果。 2研究目的 2.1根據(jù)臨床路徑構(gòu)建的原則與方法,構(gòu)建證據(jù)充分、共識度高、推廣性強的中西醫(yī)診療方案,為臨床路徑的構(gòu)建提供核心內(nèi)容。 2.2采用前瞻對照試驗,對慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑的實施效果進行初步評價,為進一步完善臨床路徑提供依據(jù)。 3研究內(nèi)容與方法 3.1慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑構(gòu)建過程 3.1.1慢性心力衰竭中醫(yī)診療方案的構(gòu)建過程 3.1.1.1古文獻證據(jù)調(diào)研結(jié)果 心衰病因?qū)W說主要有“邪痹心脈學說”、“情志內(nèi)傷學說”、“水飲凌心學說”、“虛損學說”,病機概括起來則有“心脈痹阻學說”、“陽虛水泛學說”及“臟腑失常學說”。據(jù)此,心衰的常見治法有“補益心氣”、“溫振陽氣”、“補陰”、“治水氣”、“祛瘀血”、“化痰飲”等。至于具體方藥,我們選擇了真武湯、生脈散、葶藶大棗瀉肺湯、五苓散、人參養(yǎng)榮湯及苓桂術(shù)甘湯等；單方有補坎益離丹、疏鑿飲子、導水茯苓湯等。 3.1.1.2現(xiàn)代文獻調(diào)研 文獻分析發(fā)現(xiàn)：中醫(yī)病名可統(tǒng)一為心衰病,對病機的認識比較一致的是氣虛陽虛為本,水飲、痰濁、瘀血為標,病位以心為主,并涉及肺脾腎等其他臟器,證屬本虛標實,氣虛、陽虛、陰虛為本,水飲、痰濁、瘀血為標。 從證候的發(fā)展演變來看,心氣虛、心陽虛是心衰的發(fā)病基礎(chǔ),可涉及陰傷,瘀血水停是病程中必然出現(xiàn)的病理狀態(tài),水腫是最終結(jié)果,氣血水相互為病,而氣虛血瘀是貫穿心衰發(fā)生發(fā)展的始終。 治則治法方面,補虛重在益氣溫陽,驅(qū)邪重在活血化瘀,化痰利水,其中益氣溫陽、活血利水是心衰的關(guān)鍵,但需要兼顧養(yǎng)陰,而益氣活血之法應貫穿始終。 多個隨機對照臨床試驗表明：益氣活血利水、益氣溫陽活血利水、益氣活血、益氣溫陽活血、益氣養(yǎng)陰等治法治療心衰有效。真武湯、生脈散等中藥湯劑,參附注射液、參麥注射液、生脈注射液、黃芪注射液等中藥注射液,芪藶強心膠囊,暖心膠囊、補心氣口服液等中成藥,對于慢性心衰有較好效果。 具體用藥上,文獻報道亦多為溫陽益氣活血利水之類,益氣多選黃芪、人參、黨參、紅參、白術(shù)、山萸肉、五味子、大棗等,溫陽常用黑附子、桂枝、肉桂、干姜、補骨脂、鹿角霜、仙靈脾等,活血化瘀可選水蛭、當歸、川芎、赤芍、桃仁、紅花、三七,益母草、牛膝、琥珀、酒大黃等,利水可選葶藶子、車前子、五加皮、桑白皮、茯苓、澤瀉、豬苓、瓜蔞、細辛、枳殼、半夏、椒目等。一些文獻認為,中醫(yī)藥在治療慢性心力衰竭合并癥或并發(fā)癥如肺部感染、心律失常、利尿劑抵抗、低血壓狀態(tài)及洋地黃中毒等情況有一定優(yōu)勢,但文獻報道數(shù)量較少。3.1.1.3名老中醫(yī)經(jīng)驗 名老中醫(yī)均認為心衰多屬本虛標實,本虛以氣虛、陽虛為主；標實以瘀血、水飲、痰濁居多。本虛(心陽氣虧虛)是心衰發(fā)病的關(guān)鍵,以氣虛、陽虛為主。標實乃因本虛所致,主要表現(xiàn)為血瘀、水停及水邪上泛、痰濁。急性發(fā)作期是在氣虛、陽虛基礎(chǔ)上偏于標實(水飲、瘀血、痰濁),緩解期偏于本虛(氣虛、陽虛、陰虛)。治療益氣溫陽、活血利水是心衰的重要治則,同時需要兼顧養(yǎng)陰。到具體的方藥落實上,我們通過了專家共識的方法解決。 3.1.1.4專家咨詢研究結(jié)果 通過專家咨詢,確定了中西醫(yī)診斷的依據(jù),并將心衰病名統(tǒng)一為“心衰病”。 多數(shù)專家認為心衰基本病機為本虛標實,本虛為氣虛、陽虛、陰虛,標實為水飲、瘀血、痰濁。分為急性加重期和穩(wěn)定期兩個階段進行中醫(yī)辨證,急性加重期本虛為陽虛、氣虛,標實為水飲、瘀血、痰濁；穩(wěn)定期本虛為氣虛、陽虛、陰虛,標實為瘀血。 急性加重期辨證分為“氣虛血瘀水�！薄ⅰ瓣柼撍�,瘀血阻絡(luò)”2個證型,穩(wěn)定期辨證分為“氣虛血瘀”、“氣陰兩虛血瘀”、“氣陽兩虛血瘀”3個證型,并確立了各證型的主癥、次癥、舌脈以及治法、方劑、中藥、中成藥。其中氣虛血瘀水停證型選擇五苓散合桃紅飲加減,陽虛水泛、瘀血阻絡(luò)型選擇真武湯合葶藶大棗瀉肺湯加減,氣虛血瘀型選擇人參養(yǎng)榮湯合桃紅四物湯加減,氣陰兩虛血瘀型選擇生脈散合血府逐瘀湯加減,氣陽兩虛血瘀型選擇參附湯合血府逐瘀湯加減。 在慢性心力衰竭常見并發(fā)癥與合并癥治療方面,專家認為合并肺部感染可加化痰藥物；合并洋地黃中毒出現(xiàn)胃腸道癥狀時,加用降氣止逆類中藥；合并非致命性心律失常時,快速性心律失常加養(yǎng)陰鎮(zhèn)靜藥物,緩慢性心律失常加溫陽藥物；合并利尿劑抵抗時,以陽虛水泛、瘀血內(nèi)停較為常見,加用溫陽活血利水藥物；合并低血壓狀態(tài),以陽氣虛脫較為常見,加溫陽益氣固脫藥物。 3.1.2在優(yōu)化的中醫(yī)診療方案的基礎(chǔ)上構(gòu)建臨床路徑 在慢性心力衰竭專業(yè)小組全體成員努力下,在病例回顧性調(diào)研的基礎(chǔ)上,確定了路徑各時段的管理,明確路徑目標人群、納入標準、排除標準及退出標準,并通過專家共識制定出院標準與路徑流程圖,最后制定相應的臨床觀察表單,初步完成慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑的構(gòu)建。 4研究結(jié)果 4.1慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑構(gòu)建過程 4.1.1慢性心力衰竭中醫(yī)診療方案的構(gòu)建過程 4.1.1.1古文獻證據(jù)調(diào)研結(jié)果 心衰病因?qū)W說主要有“邪痹心脈學說”、“情志內(nèi)傷學說”、“水飲凌心學說”、“虛損學說”,病機概括起來則有“心脈痹阻學說”、“陽虛水泛學說”及“臟腑失常學說”。據(jù)此,心衰的常見治法有“補益心氣”、“溫振陽氣”、“補陰”、“治水氣”、“祛瘀血”、“化痰飲”等。至于具體方藥,我們選擇了真武湯、生脈散、葶藶大棗瀉肺湯、五苓散、人參養(yǎng)榮湯及苓桂術(shù)甘湯等；單方有補坎益離丹、疏鑿飲子、導水茯苓湯等。 4.1.1.2現(xiàn)代文獻調(diào)研 文獻分析發(fā)現(xiàn)：中醫(yī)病名可統(tǒng)一為心衰病,對病機的認識比較一致的是氣虛陽虛為本,水飲、痰濁、瘀血為標,病位以心為主,并涉及肺脾腎等其他臟器,證屬本虛標實,氣虛、陽虛、陰虛為本,水飲、痰濁、瘀血為標。 從證候的發(fā)展演變來看,心氣虛、心陽虛是心衰的發(fā)病基礎(chǔ),可涉及陰傷,瘀血水停是病程中必然出現(xiàn)的病理狀態(tài),水腫是最終結(jié)果,氣血水相互為病。而氣虛血瘀是貫穿心衰發(fā)生發(fā)展的始終。 治則治法方面,補虛重在益氣溫陽,驅(qū)邪重在活血化瘀,化痰利水,其中益氣溫陽、活血利水是心衰的關(guān)鍵,但需要兼顧養(yǎng)陰,而益氣活血之法應貫穿始終。 多個隨機對照臨床試驗表明：益氣活血利水、益氣溫陽活血利水、益氣活血、益氣溫陽活血、益氣養(yǎng)陰等治法治療心衰有效。真武湯、生脈散等中藥湯劑,參附注射液、參麥注射液、生脈注射液、黃芪注射液等中藥注射液,芪藶強心膠囊,暖心膠囊、補心氣口服液等中成藥,對于慢性心衰有較好效果。 具體用藥上,文獻報道亦多為溫陽益氣活血利水之類,益氣多選黃芪、人參、黨參、紅參、白術(shù)、山萸肉、五味子、大棗等,溫陽常用黑附子、桂枝、肉桂、干姜、補骨脂、鹿角霜、仙靈脾等,活血化瘀可選水蛭、當歸、川芎、赤芍、桃仁、紅花、三七,益母草、牛膝、琥珀、酒大黃等,利水可選葶藶子、車前子、五加皮、桑白皮、茯苓、澤瀉、豬苓、瓜蔞、細辛、枳殼、半夏、椒目等。 一些文獻認為,中醫(yī)藥在治療慢性心力衰竭合并癥或并發(fā)癥如肺部感染、心律失常、利尿劑抵抗、低血壓狀態(tài)及洋地黃中毒等情況有一定優(yōu)勢,但文獻報道質(zhì)量較少。 4.1.1.3名老中醫(yī)經(jīng)驗 名老中醫(yī)均認為心衰多屬本虛標實,本虛以氣虛、陽虛為主；標實以瘀血、水飲、痰濁居多。本虛(心陽氣虧虛)是心衰發(fā)病的關(guān)鍵,以氣虛、陽虛為主。標實乃因本虛所致,主要表現(xiàn)為血瘀、水停及水邪上泛、痰濁。急性發(fā)作期是在氣虛、陽虛基礎(chǔ)上偏于標實(水飲、瘀血、痰濁),緩解期偏于本虛(氣虛、陽虛、陰虛)。治療益氣溫陽、活血利水是心衰的重要治則,同時需要兼顧養(yǎng)陰。到具體的方藥落實上,我們通過了專家共識的方法解決。 4.1.1.4專家咨詢研究結(jié)果 通過專家咨詢,確定了中西醫(yī)診斷的依據(jù),并將心衰病名統(tǒng)一為“心衰病”。 多數(shù)專家認為心衰基本病機為本虛標實,本虛為氣虛、陽虛、陰虛,標實為水飲、瘀血、痰濁。分為急性加重期和穩(wěn)定期兩個階段進行中醫(yī)辨證,急性加重期本虛為陽虛、氣虛,標實為水飲、瘀血、痰濁；穩(wěn)定期本虛為氣虛、陽虛、陰虛,標實為瘀血。 急性加重期辨證分為“氣虛血瘀水停”、“陽虛水泛,瘀血阻絡(luò)”2個證型,穩(wěn)定期辨證分為“氣虛血瘀”、“氣陰兩虛血瘀”、“氣陽兩虛血瘀”3個證型,并確立了各證型的主癥、次癥、舌脈以及治法、方劑、中藥、中成藥。其中氣虛血瘀水停證型選擇五苓散合桃紅飲加減,陽虛水泛、瘀血阻絡(luò)型選擇真武湯合葶藶大棗瀉肺湯加減,氣虛血瘀型選擇人參養(yǎng)榮湯合桃紅四物湯加減,氣陰兩虛血瘀型選擇生脈散合血府逐瘀湯加減,氣陽兩虛血瘀型選擇參附湯合血府逐瘀湯加減。 在慢性心力衰竭常見并發(fā)癥與合并癥治療方面,專家認為合并肺部感染可加化痰藥物；合并洋地黃中毒出現(xiàn)胃腸道癥狀時,加用降氣止逆類中藥；合并非致命性心律失常時,快速性心律失常加養(yǎng)陰鎮(zhèn)靜藥物,緩慢性心律失常加溫陽藥物；合并利尿劑抵抗時,以陽虛水泛、瘀血內(nèi)停較為常見,加用溫陽活血利水藥物；合并低血壓狀態(tài),以陽氣虛脫較為常見,加溫陽益氣固脫藥物。 4.1.2在優(yōu)化的中醫(yī)診療方案的基礎(chǔ)上構(gòu)建臨床路徑 在慢性心力衰竭專業(yè)小組全體成員努力下,在病例回顧性調(diào)研的基礎(chǔ)上,確定了路徑各時段的管理,明確路徑目標人群、納入標準、排除標準及退出標準,并通過專家共識制定出院標準與路徑流程圖,最后制定相應的臨床觀察表單,初步完成慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑的構(gòu)建。 4.2慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑實施結(jié)果評價 4.2.1路徑組平均住院天數(shù)與住院天數(shù)中值均低于常規(guī)組(11.19d vs 13.21d;11.00dvs 12.00d),兩組住院天數(shù)比較差異有統(tǒng)計學意義(P0.05)。路徑組平均住院總費用與住院總費用中值均低于常規(guī)組(￥8656.8 vs￥11609.7;￥7556.9 vs￥9853.9),兩組住院總費用比較差異有顯著性統(tǒng)計學意義(P0.01)進一步對住院費用主要項目進行比較,發(fā)現(xiàn)其中患者床位費、西藥費、檢查費與放射費等項目差異有統(tǒng)計學意義(P0.05),路徑組較常規(guī)組明顯下降；而中成藥費、中草藥費、治療費與化驗費組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P0.05),說明路徑組在這些項目上的費用并未下降。 4.2.2路徑組與常規(guī)組心功能療效比較差異有統(tǒng)計學意義(P0.05),路徑組顯效率高于常規(guī)組(49.3%vs 38.3%),而有效率與無效率均低于常規(guī)組(50%vs 59.6%；0.7%vs 2.1%),提示兩組經(jīng)治療后心功能改善明顯,而路徑組心功能療效較常規(guī)組更優(yōu)。此外,無論路徑組還是常規(guī)組,收縮壓、舒張壓及心率比較出院與入院比較差異均有顯著的統(tǒng)計學意義(P0.01),路徑組出院時收縮壓、舒張壓及心率均較入院時下降,并且處于相對平穩(wěn)狀態(tài),常規(guī)組亦有類似結(jié)果。而出院時路徑組與常規(guī)組收縮壓、舒張壓及心率組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P0.05)。 路徑組與常規(guī)組心衰中醫(yī)證候總療效比較,差異無統(tǒng)計學意義(P0.05)。進一步對兩組主要癥狀療效情況進行比較,結(jié)果兩組間在形寒肢冷與小便短少兩項比較差異具有顯著的統(tǒng)計學意義(P0.01),路徑組優(yōu)于常規(guī)組。 4.2.3從患者滿意度調(diào)查表結(jié)果來看,無論路徑組還是常規(guī)組,幾乎很少有病人覺得不滿意或很不滿意。 患者對診療過程的滿意度相關(guān)詳細項目比較中,僅指導服藥方法組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P0.05),其余七項滿意度組間比較差異均有統(tǒng)計學意義(P0.05),患者對診療過程的滿意度路徑組高于常規(guī)組。對等候時間的滿意度進行比較,結(jié)果除出院等候時間兩組比較差異無統(tǒng)計學意義外(P0.05),患者對接待時間、候診時間和檢查時間滿意度比較差異均有統(tǒng)計學意義(P0.01),路徑組滿意度高于常規(guī)組。在服務(wù)態(tài)度滿意度比較上,路徑組與常規(guī)組除臨床醫(yī)生態(tài)度滿意度差異有統(tǒng)計學意義外(P0.01),其余如護士態(tài)度、護工態(tài)度及檢查醫(yī)生態(tài)度的滿意度比較差異無統(tǒng)計學意義(P0.05)。整體滿意情況比較差異具有顯著性的統(tǒng)計學意義(P0.01),路徑組整體滿意度高于常規(guī)組。再對滿意度進行積分轉(zhuǎn)化,比較各項滿意度評分,結(jié)果顯示除服務(wù)態(tài)度滿意度積分兩組之間比較無差異外,醫(yī)療過程、等候時間、整體滿意度等三項組間比較差異均有顯著的統(tǒng)計學意義(P0.01),路徑組滿意度均高于常規(guī)組。 4.2.4出院后三個月內(nèi)兩組死亡率無統(tǒng)計學意義(P0.05),兩組三個月內(nèi)因心衰發(fā)作再次入院率比較差異無統(tǒng)計學意義(P0.05),兩組出院后生活質(zhì)量(采用明尼蘇達心衰生活質(zhì)量量表評分)比較差異無統(tǒng)計學意義(P0.05),無論路徑組還是常規(guī)組,出院后3個月與剛?cè)朐簳r生存質(zhì)量比較差異均有統(tǒng)計學意義(P0.05) 4.2.5對臨床路徑執(zhí)行情況進行初步分析發(fā)現(xiàn),入院第1天時,除動態(tài)心電圖外,其他各項檢查執(zhí)行度基本上都接近或超過90%,總體而言執(zhí)行力度尚較理想。具體藥物使用上,口服利尿劑的使用率最高,使用率超過95%,靜脈利尿劑使用率隨著住院時間延長而減少；β受體阻滯劑的使用率隨著住院時間的延長而有所增高,總使用率為79.4%；ACEI或ARB類藥物各階段使用率均超過80%,總使用率為89.7%；醛固酮受體阻滯劑總使用率為76.5%；地高辛使用率為50-60%；擴血管藥物使用率最低,且隨著住院時間的延長,使用率有所下降。各階段中成藥使用率均為90%左右,活血類中成藥(靜脈)使用率最高,其次為益氣類(靜脈),最后為溫陽類中成藥(靜脈),至穩(wěn)定期時基本上將靜脈中成藥改為口服中成藥。 路徑組與常規(guī)組三大常規(guī)、電解質(zhì)、心電圖、凝血、BNP等檢查應用情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P0.05),胸片、心臟彩超、動態(tài)心電圖等檢查應用情況比較差異有統(tǒng)計學意義(P0.05),路徑組使用率高于常規(guī)組,提示路徑組在患者入院第1天對其心臟情況評估積極性更高。 具體藥物比較發(fā)現(xiàn),路徑組與常規(guī)組ACEI/ARB、地高辛、醛固酮受體阻滯劑與擴血管藥物使用情況比較差異有統(tǒng)計學意義(P0.05),路徑組ACEI/ARB使用率高于常規(guī)組,而地高辛、醛固酮受體阻滯劑與擴血管藥物等藥物使用率低于常規(guī)組,利尿劑與β受體阻滯劑使用情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P0.05)。4.2.6為進一步完善路徑,對路徑實施過程中出現(xiàn)的變異進行初步分析。結(jié)果總變異頻數(shù)為649,變異的最主要原因來自CHF病情的復雜性。其中病人病情所致變異高達392次,因急診室先行診治所致變異頻數(shù)共94次,醫(yī)護人員所致的變異頻數(shù)共38次。 排除退出路徑變異后,進一步對各階段主要變異因素進行歸類分析,發(fā)現(xiàn)患者入院第1天變異頻數(shù)最高(261),其次為第4-7天(135),接著為第2-3天(94)、第8-13天(85),變異頻數(shù)出現(xiàn)最少時間為第14天(59)。各階段中,疾病原因所占頻數(shù)均最高,其次為病人因素,醫(yī)務(wù)人員因素,其他因素主要為急診住院,僅出現(xiàn)在入院第1天。 對患者變異性質(zhì)按正性、負性與不確定進行歸類,對住院時間而言,不確定性變異比例最高,達313次,占49.4%,負性變異達171次,占26.9%,正性變異達150次,占23.7%。 對住院費用而言,不確定性變異比例最少,達84次,占13.2%,負性變異最高,達387次,占61.0%,正性變異達163,占44.8%。 將變異按可控、難控及不確定進行分類,結(jié)果發(fā)現(xiàn)可控變異頻數(shù)為144次,占變異總頻數(shù)的22.7%；不可控變異頻數(shù)為423次,占變異總頻數(shù)的66.7%；不確定變異為67次,占變異總頻數(shù)的10.6%。 5研究結(jié)論 5.1慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑構(gòu)建的關(guān)鍵與難點是中醫(yī)診療方案。本研究通過古代文獻整理、現(xiàn)代文獻梳理、名老中醫(yī)經(jīng)驗總結(jié)及專家咨詢研究,初步確定了慢性心力衰竭中醫(yī)診療方案。該方案主要包括CHF中醫(yī)綜合療法、常見并發(fā)癥與合并癥的中醫(yī)治療兩部分。中醫(yī)綜合療法主要包括辨證中藥湯劑口服、中成藥、中醫(yī)特色療法。初步確定了CHF分期管理的診療模式、不同辨證分型的診斷、治法以及相應的口服中藥湯劑的基本選方用藥、常見靜脈中藥制劑與口服中成藥及中醫(yī)特色療法。此外,還確立了慢性心力衰竭常見并發(fā)癥與合并癥的中醫(yī)診療措施。 5.2在優(yōu)化方案的基礎(chǔ)上,結(jié)合我院回顧性研究及國家衛(wèi)生部發(fā)布的路徑表單格式,制定路徑目標人群,納入、排除與退出路徑的標準,路徑總時限,路徑實施流程。同時,通過專家咨詢,制定了CHF患者的出院標準。最后完成臨床路徑病例觀察表單的設(shè)計。 5.3實施臨床路徑,規(guī)范了我們的住院管理流程,使住院時間縮短,住院費用降低,同時明顯改善患者臨床癥狀與心功能,保證了醫(yī)療質(zhì)量,提高患者滿意度。 5.4由于CHF的復雜性,路徑在實施過程中存在非常多的變異,其中大部分屬于難控性變異,且趨向于延長住院時間和增加住院費用�？傮w而言,參與本研究的醫(yī)護人員執(zhí)行本路徑的力度尚較為理想。
【關(guān)鍵詞】：臨床路徑 慢性心力衰竭 中西醫(yī)結(jié)合 診療方案 評價
【學位授予單位】：廣州中醫(yī)藥大學
【學位級別】：博士
【學位授予年份】：2011
【分類號】：R541.6
【目錄】：

• 中文摘要3-10
• Abstract10-23
• 引言23-25
• 第一章 文獻綜述25-46
• 第一節(jié) 臨床路徑概述25-32
• 1 臨床路徑的基本概念25-26
• 2 臨床路徑的起源與發(fā)展26-27
• 3 臨床路徑國內(nèi)發(fā)展概況27-29
• 4 臨床路徑的優(yōu)勢29-30
• 5 中醫(yī)臨床路徑研發(fā)與實施的必要性與可行性30-32
• 6 臨床路徑的發(fā)展前景32
• 第二節(jié) 慢性心力衰竭臨床路徑研究概述32-35
• 1 慢性心力衰竭流行病學33
• 2 慢性心力衰竭臨床路徑的實踐與作用33-35
• 第三節(jié) 慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑的提出35-46
• 1 慢性心力衰竭中醫(yī)診療現(xiàn)狀35-42
• 2 建立并實施慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑的相關(guān)探討42-46
• 第二章 慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑的構(gòu)建46-91
• 第一節(jié) 慢性心力衰竭西醫(yī)診療方案簡介46-47
• 第二節(jié) 慢性心力衰竭中醫(yī)優(yōu)化診療方案的形成47-85
• 1 慢性心衰古籍整理47-57
• 2 慢性心衰現(xiàn)代文獻研究57-66
• 3 名老中醫(yī)經(jīng)驗整理簡介66-67
• 4 專家共識研究67-85
• 第三章 基于優(yōu)化的診療方案的臨床路徑的構(gòu)建85-91
• 1 臨床路徑指導小組和實施小組85
• 2 明確職責分工85-86
• 3 變異的管理86-88
• 4 臨床路徑流程圖的制定88
• 5 標準住院天數(shù)的確定88
• 6 確定路徑目標人群及各項標準88-89
• 7 制定臨床路徑實施方案(見附錄2)89-90
• 8 制定臨床路徑表單(見附錄3)90
• 9 討論90-91
• 第三章 慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑的實施結(jié)果分析91-120
• 1 研究目的91
• 2 研究對象91-93
• 2.1 試驗對照方法及病例來源91
• 2.2 診斷標準91-92
• 2.3 納入標準92-93
• 2.4 排除標準93
• 2.5 退出標準93
• 2.6 出院標準93
• 3 研究方法93-94
• 3.1 治療方法93
• 3.2 實施過程的質(zhì)量控制93-94
• 3.3 研究指標94
• 4 統(tǒng)計分析94-95
• 4.1 統(tǒng)計分析軟件94
• 4.2 顯著性檢驗94
• 4.3 統(tǒng)計描述94
• 4.4 統(tǒng)計方法的選擇94-95
• 4.5 統(tǒng)計分析步驟95
• 4.6 統(tǒng)計分析內(nèi)容95
• 5 結(jié)果95-113
• 5.1 基線資料比較95-97
• 5.2 路徑組與常規(guī)組衛(wèi)生經(jīng)濟學比較97-102
• 5.3 療效評價102-103
• 5.4 患者滿意度調(diào)查分析103-106
• 5.5 患者出院后三個月再次入院率、死亡率及生活質(zhì)量比較106-107
• 5.6 臨床路徑執(zhí)行情況初步分析107-110
• 5.7 臨床路徑變異初步分析110-113
• 6 討論113-120
• 6.1 慢性心力衰竭臨床路徑實施的效果評價113-116
• 6.2 CHF臨床路徑執(zhí)行情況初步分析116-117
• 6.3 臨床路徑變異的初步分析與管理對策117-118
• 6.4 臨床路徑實施過程中的若干問題與對策118-120
• 結(jié)語120-123
• 1 結(jié)論120-121
• 2 創(chuàng)新點121
• 3 不足與展望121-123
• 參考文獻123-132
• 附錄132-151
• 研究生期間發(fā)表文章151-152
• 致謝152-153

【引證文獻】

中國期刊全文數(shù)據(jù)庫 前3條

1 郭君偉;劉越澤;趙秀蘭;馬麗和;安鑫;;基于生存質(zhì)量指標的臨床路徑效果評價研究[J];中國衛(wèi)生質(zhì)量管理;2012年05期

2 郝麗梅;毛靜遠;王賢良;;中醫(yī)學對心力衰竭認識的歷史脈絡(luò)考略[J];中醫(yī)雜志;2013年08期

3 賀紅慶;;舒張型心力衰竭的臨床治療分析[J];中國傷殘醫(yī)學;2014年01期

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本文編號：586398