【摘要】： 近年來,隨著人工流產(chǎn)、婦產(chǎn)科感染性疾病的增多,異位妊娠的發(fā)病率有上升趨勢。據(jù)資料統(tǒng)計(jì),異位妊娠發(fā)病率占所有已知懷孕總數(shù)的1%左右,其中絕大多數(shù)為輸卵管妊娠(95%)。但一部分孕周在6周以內(nèi)的早期妊娠患者常出現(xiàn)超聲不能發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)孕囊,不能排除異位妊娠的情況。因異位妊娠與其他妊娠尤其是先兆流產(chǎn)的臨床處理方案不同,故早期判別異位妊娠與先兆流產(chǎn)具有重要臨床意義。目前,不少學(xué)者主張盡可能采用非手術(shù)療法治療早期輸卵管妊娠,但保守治療有一定的適應(yīng)癥和禁忌癥�；谏�、安全性等多種因素的考慮,在治療早期輸卵管妊娠病人時(shí),如何選擇最佳治療方案成為首要問題。導(dǎo)師經(jīng)過近十年的臨床研究與總結(jié),針對(duì)輸卵管妊娠治療過程中存在的過急手術(shù)或盲目藥物治療的問題,在輸卵管妊娠辨病與辨證論治的基礎(chǔ)上,經(jīng)過718例回顧性研究,150例前瞻性研究及706例回顧性評(píng)價(jià),創(chuàng)制“輸卵管妊娠病情影響因子積分法”及“輸卵管妊娠中西醫(yī)結(jié)合治療方案”。此方案自2006年正式應(yīng)用于臨床,有效解決了輸卵管妊娠臨床治療的諸多難題。經(jīng)過四年的臨床應(yīng)用,“輸卵管妊娠中西醫(yī)結(jié)合治療方案”的療效情況,影響藥物治療療效好壞的相關(guān)因素,治療過程中作為主要觀測指標(biāo)的血清β-HCG的變化情況以及在方案中規(guī)定需手術(shù)治療的病例是否確實(shí)需要手術(shù)治療等方面,都有待于我們進(jìn)一步進(jìn)行總結(jié)與評(píng)價(jià)。 研究目的： 1、根據(jù)診斷屬于早期妊娠的入院患者的臨床資料,通過貝葉斯判別建立早期妊娠的判別方程,以求能早期判別異位妊娠與先兆流產(chǎn),為臨床早期確定診斷和有效的治療方案提供參考。 2、觀察2006年至2009年應(yīng)用“輸卵管妊娠中西醫(yī)結(jié)合治療方案”藥物治療輸卵管妊娠的療效情況,并通過對(duì)患者臨床病史資料分析,了解影響藥物治療療效的相關(guān)因素。 3、觀察藥物治療過程中輸卵管妊娠患者血清β-HCG的變化趨勢及規(guī)律,了解不同藥物治療方案對(duì)不同證型的輸卵管妊娠患者的血清β-HCG的影響情況。 4、觀察“輸卵管妊娠中西醫(yī)結(jié)合治療方案”中規(guī)定需手術(shù)治療的病例的術(shù)中情況,通過與適合藥物治療卻行手術(shù)治療的患者的術(shù)中情況對(duì)比,探討“輸卵管妊娠中西醫(yī)結(jié)合治療方案”中確定的手術(shù)治療方案的合理性。 上述研究,通過加強(qiáng)對(duì)輸卵管妊娠的早期診斷,并進(jìn)一步驗(yàn)證“輸卵管妊娠中西醫(yī)結(jié)合治療方案”的合理性與實(shí)用性,為“輸卵管妊娠中西醫(yī)結(jié)合治療方案”的推廣提供更強(qiáng)的臨床依據(jù)。 研究內(nèi)容與方法： 1、采集符合病例選擇標(biāo)準(zhǔn)的病例住院時(shí)臨床資料。采用貝葉斯逐步判別分析的統(tǒng)計(jì)方法篩選出對(duì)于診斷判別有效的變量,確定判別函數(shù)的系數(shù)及常數(shù),最終建立早期妊娠的貝葉斯判別函數(shù)方程。通過自身驗(yàn)證與交互驗(yàn)證的方法對(duì)得出的函數(shù)方程進(jìn)行驗(yàn)證,并探討判別函數(shù)方程的效果。 2、對(duì)2006.1至2009.12月的輸卵管妊娠患者進(jìn)行辨病分期、辨證分型和計(jì)算病情影響因子總積分后,根據(jù)“輸卵管妊娠中西醫(yī)結(jié)合治療方案”,對(duì)適合藥物治療的病例根據(jù)治療方案不同進(jìn)行分組治療,觀察各治療組的臨床治療效果,比較各年份各治療組的療效差異,對(duì)該方案臨床療效的組間均衡性及穩(wěn)定性進(jìn)行評(píng)價(jià)。同時(shí),通過對(duì)各治療組的相關(guān)臨床病史資料進(jìn)行多因素logistic回歸分析,探討治療組病例的臨床病史資料與療效的相關(guān)性。為臨床藥物治療輸卵管妊娠的療效預(yù)判提供參考。 3、根據(jù)“輸卵管妊娠中西醫(yī)結(jié)合治療方案”對(duì)應(yīng)用藥物治療并取得成功的輸卵管妊娠病例的血清β-HCG進(jìn)行分析,根據(jù)各時(shí)間點(diǎn)上血清β-HCG的變化繪制血清β-HCG曲線圖,了解在藥物治療過程中血清β-HCG的變化情況,從而為臨床更好的應(yīng)用“輸卵管妊娠中西醫(yī)結(jié)合治療方案”藥物治療輸卵管妊娠提供重要參考。 4、根據(jù)“輸卵管妊娠中西醫(yī)結(jié)合治療方案”,選擇需要進(jìn)行手術(shù)治療的病例以及適合藥物治療但患者要求手術(shù)治療的病例作為觀察對(duì)象,對(duì)比各組的在手術(shù)中的情況,通過術(shù)中盆腔出血量、病灶處包塊大小、病灶發(fā)生的部位、輸卵管上有無破裂及活動(dòng)性出血等方面的對(duì)比,評(píng)估方案中需手術(shù)治療病例的必要性, 研究結(jié)果： 1、建立早期妊娠判別方程 (1)早期先兆流產(chǎn)： Y1=-51.8050+2.4640*X1+2.5804*X2+9.0985*X3+2.0742*X4+1.3489*X5+3.5299*X6+2.9579*X7+0.0836*X8+2.1086*X9-0.000056*X10+1.0492 X11-2.6068*X12 (2)早期輸卵管妊娠： Y2=-65.2017+2.8745*X1+4.6113*X2+7.3590*X3+0.3337*X4+3.4951*X5+3.5299*X6+1.1739*X7+0.0398*X8+3.1716*X9-0.000209*X10+7.0776*X11-1.2064*X12 其中,X1=停經(jīng)時(shí)間(實(shí)際值),X2=不規(guī)則陰道出血(0=無、1=有),X3=月經(jīng)是否規(guī)則(1=規(guī)則、2=不規(guī)則),X4=自然流產(chǎn)史(0=無、1=有),X5=異位妊娠史(0=無、1=有),X6=盆腔炎史(0=無、1=有),X7=宮內(nèi)節(jié)育環(huán)(0=無、1=有),X8=首次P值(nmol／L)(實(shí)際值),X9=腹痛情況(0=無、1=隱痛、2=劇痛),X10首次HCG值(IU／L)(實(shí)際值),X11=B超下宮旁包塊(0=無、1=有),X12=B超下盆腔積液(0=無、1=有)。 2、“輸卵管妊娠中西醫(yī)結(jié)合治療方案”療效觀察 2006.1-2009.12共收集藥物治療輸卵管妊娠病例297例。 (1)證屬胎元阻絡(luò)共218例,其中可單純中藥治療159例,總有效率為82.39%,需中西醫(yī)結(jié)合治療59例,總有效率為81.82%.證屬正虛血瘀共79例,其中可純中藥治療57例,總有效率為80.70%,需中西醫(yī)結(jié)合治療22例,有效率為79.66%。使用X2檢驗(yàn)比較2006—2009年所有病例不同證型之間的有效率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差別(P=0.9710.05)。 (2)2006年藥物治療共65例,總有效率為89.23%,2007年共藥物治療52例,總有效率為78.85%,2008年共藥物保守治療78例,總有效率為73.08%,2009年共藥物保守治療102例,總有效率為84.31%。使用X2檢驗(yàn)比較不同年份之間的有效率沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差別(P=0.0710.05)。 (3)使用確切概率法比較2006、2007、2008、2009每年內(nèi)胎元阻絡(luò)中藥組、胎元阻絡(luò)中西組、正虛血瘀中藥組、正虛血瘀中西組之間的有效率沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差別(P值均0.05)�？梢哉J(rèn)為每年內(nèi)各治療組間治療有效率無差別。 (4)使用X2檢驗(yàn)及確切概率法比較比較不同年份之間的胎元阻絡(luò)中藥組、胎元阻絡(luò)中西組、正虛血瘀中藥組、正虛血瘀中西組的有效率沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差別(P值均0.05)。 3、影響藥物治療臨床療效的相關(guān)病史因素分析 (1)297例藥物治療的輸卵管妊娠的病例以療效作為因變量,以病人入院時(shí)的臨床病史資料作為自變量,建立多因素的Logistic回歸方程,使用前進(jìn)法篩選出有意義的變量,得到結(jié)果：自然流產(chǎn)史、不孕史、盆腔炎史三個(gè)因素對(duì)療效有影響。其中,自然流產(chǎn)史(OR0.30)和盆腔炎史(OR0.13)是療效的危險(xiǎn)因素,不孕史(OR18.10)是療效的保護(hù)因素。 (2)以胎元阻絡(luò)型病例為研究對(duì)象,建立療效與相關(guān)臨床病史資料的多因素的Logistic回歸方程,使用前進(jìn)法篩選出有意義的變量,得到結(jié)果：異位妊娠史、不孕史、盆腔炎史三個(gè)因素對(duì)療效有影響。其中,異位妊娠史(OR0.18)和盆腔炎史(OR0.12)是療效的危險(xiǎn)因素,不孕史(OR20.44)是療效的保護(hù)因素。 (3)以正虛血瘀型病例為研究對(duì)象,建立療效與相關(guān)臨床病史資料的多因素的Logistic回歸方程,使用前進(jìn)法篩選出有意義的變量,得到結(jié)果：盆腔炎史、盆腔手術(shù)史兩個(gè)因素對(duì)療效有影響。其中,盆腔炎史(OR0.03)是療效的危險(xiǎn)因素,盆腔手術(shù)史(OR30.33)是療效的保護(hù)因素。 4、藥物治療過程中血清β-HCG變化曲線分析 (1)根據(jù)“輸卵管妊娠中西醫(yī)結(jié)合治療方案”,對(duì)應(yīng)用藥物治療并取得成功的輸卵管妊娠病例的血清β-HCG進(jìn)行分析,使用多因素的方差分析對(duì)不同組別不同時(shí)間點(diǎn)的血清β-HCG含量進(jìn)行多因素的方差分析,比較β-HCG含量的變化,得到組別以及時(shí)間點(diǎn)都存在差異(P≤0.05),說明不同組別的血清β-HCG含量不同,不同時(shí)間點(diǎn)的β-HCG的含量不同。對(duì)不同組別不同時(shí)間點(diǎn)的血清β-HCG下降百分比進(jìn)行多因素的方差分析,比較β-HCG下降百分比的變化,得到各組之間血清β-HCG下降百分比無顯著性差異(P0.05),但各時(shí)間點(diǎn)都存在差異(P≤0.05),說明不同組別的血清β-HCG下降百分比大致相同,但在不同時(shí)間點(diǎn)的β-HCG下降百分比存在差異。 (2)分別以血清β-HCG的絕對(duì)值及下降的百分比為縱標(biāo),以各設(shè)定時(shí)間點(diǎn)為橫標(biāo),繪制藥物治療的各組血清β-HCG的變化曲線：①胎元阻絡(luò)中藥治療組血清β-HCG曲線下降較平穩(wěn),在各相鄰時(shí)間點(diǎn)上無明顯差異,雖偶有波動(dòng),但總體較平穩(wěn),梯形漸降曲線占87.7%,血清β-HCG下降百分比曲線也呈現(xiàn)梯形漸降曲線形態(tài),其中下降超過50%時(shí)間為6.25±3.69天,下降超過90%時(shí)間為11.29±6.11天。②胎元阻絡(luò)中西治療組血清β-HCG曲線情數(shù)值曲線波動(dòng)變化較大,其中峰形曲線病例數(shù)較多,占總數(shù)的31.82%,明顯多于胎元阻絡(luò)及正虛血瘀中藥治療組(P≤0.05)。在血清β-HCG下降百分率各時(shí)間點(diǎn)比較中發(fā)現(xiàn)在4-5時(shí)間點(diǎn)即在治療6-9天曲線變化較大,兩點(diǎn)間下降百分率有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。血清β-HCG下降超過50%時(shí)間為8.39±4.52天,下降超過90%時(shí)間為14.53±6.51天。③正虛血瘀中藥治療組血清β-HCG曲線下降較平穩(wěn),在各相鄰時(shí)間點(diǎn)上下降百分率無明顯差異,曲線總體為梯形漸降形態(tài),血清β-HCG下降超過50%時(shí)間為6.95±3.12天,下降超過90%時(shí)間為11.78±5.42天。④正虛血瘀中西治療組血清β-HCG曲線有輕度波動(dòng),曲線總體呈梯形漸降形態(tài),在兩點(diǎn)間下降百分率統(tǒng)計(jì)中,發(fā)現(xiàn)在5-6時(shí)間點(diǎn)即治療8-11天血清β-HCG下降明顯加速,下降超過50%時(shí)間為9.55±5.37天,下降超過90%時(shí)間為16.64±7.34天。 5、“輸卵管妊娠中西醫(yī)結(jié)合治療方案”中手術(shù)治療方案合理性探討 從盆腔內(nèi)出血量、病灶部位包塊最大徑、病灶發(fā)生部位,有無破裂及活動(dòng)性出血等方面對(duì)手術(shù)治療的輸卵管病例進(jìn)行研究,結(jié)果如下： (1)盆腔內(nèi)出血量方面：①氣血虧脫型明顯多于其他各證型。②正虛血瘀證需手術(shù)治療的病例與胎元阻絡(luò)證適合藥物治療卻手術(shù)治療的病例比較盆腔內(nèi)出血量有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P≤0.05)。③其他各治療組盆腔內(nèi)出血量比較無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。 (2)病灶部位包塊最大徑方面：①胎元阻絡(luò)證需手術(shù)治療病例的包塊是各組中最大,與適合藥物治療的各組有明顯差別。②正虛血瘀證需手術(shù)治療的病例在包塊最大徑上也大于適合藥物治療的胎元阻絡(luò)型與適合中藥治療的正虛血瘀型的病例。③正虛血瘀藥物治療的兩組中,需中西醫(yī)治療的病例包塊的直徑大于單純中藥治療的病例。 (3)在病灶部位方面：氣血虧脫證發(fā)生在輸卵管峽部的妊娠明顯多于除胎元阻絡(luò)證需手術(shù)治療組外的其他各組。 (4)在輸卵管破裂及有無活動(dòng)性出血方面：①氣血虧脫證在病變輸卵管破裂與活動(dòng)性出血的統(tǒng)計(jì)中均高于其他各組。②手術(shù)組的正虛血瘀型的輸卵管破裂明顯多于適合藥物治療但要求手術(shù)各組,在有無活動(dòng)性出血方面,也多于其他各組(氣血虧脫除外)。 研究結(jié)論： 1、建立早期妊娠的貝葉斯判別方程,采用自身驗(yàn)證考核結(jié)果顯示：先兆流產(chǎn)的判別正確率達(dá)98.08%,輸卵管妊娠的判別正確率達(dá)93.12%；總的判別正確率達(dá)95.6%。交互驗(yàn)證考核結(jié)果顯示：先兆流產(chǎn)的判別正確率達(dá)97.44%,輸卵管妊娠的判別正確率達(dá)90.48%；總的判別正確率達(dá)93.96%。 2、導(dǎo)師前期研究制定的“輸卵管妊娠中西醫(yī)結(jié)合治療方案”對(duì)于藥物治療輸卵管妊娠具有較好的穩(wěn)定性和良好的療效。而且,其內(nèi)的各治療方案是合理的不存在組間療效差別。 3、在輸卵管妊娠的藥物治療過程中：①自然流產(chǎn)史與盆腔炎史是藥物治療成功率的危險(xiǎn)因素,不孕癥史為藥物保守治成功率的保護(hù)因素。②對(duì)于胎元阻絡(luò)證,異位妊娠病史與盆腔炎史是藥物保守治療成功率的危險(xiǎn)因素,而不孕癥史保護(hù)性因素。③對(duì)于正虛血瘀證,盆腔炎史是藥物保守治療成功率的危險(xiǎn)因素,盆腔手術(shù)史為藥物保守治成功率的保護(hù)因素。 4、在輸卵管妊娠的藥物治療過程中：①胎元阻絡(luò)中藥治療組血清β-HCG下降曲線較平穩(wěn),下降超過50%的時(shí)間為6.25±3.69天,下降超過90%的時(shí)間為11.29±6.11天。②胎元阻絡(luò)中西治療組血清β-HCG曲線數(shù)值波動(dòng)變化較大。在血清β-HCG在治療6-9天下降較大,超過50%的時(shí)間為8.39+4.52天,下降超過90%的時(shí)間為14.53±6.51天。③正虛血瘀中藥治療組血清β-HCG下降較平穩(wěn),血清β-HCG下降超過50%的時(shí)間為6.95±3.12天,下降超過90%的時(shí)間為11.78±5.42天。④正虛血瘀中西治療組血清β-HCG下降有輕度波動(dòng),在治療8-11天血清β-HCG下降明顯加速,下降超過50%的時(shí)間為9.55±5.37天,下降超過90%的時(shí)間為16.64±7.34天。 5、導(dǎo)師前期研究制定的“輸卵管中西醫(yī)結(jié)合治療方案”中確定的手術(shù)治療方案是合理的,能夠?yàn)檩斅压苋焉锖螘r(shí)采用手術(shù)治療提供指南與參考,避免治療方案選擇的盲目性,具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。
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【學(xué)位授予單位】：廣州中醫(yī)藥大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2010
【分類號(hào)】：R714.22

【引證文獻(xiàn)】

相關(guān)碩士學(xué)位論文 前1條

1 曾根;早期不明位置妊娠判別方程的臨床驗(yàn)證及應(yīng)用[D];廣州中醫(yī)藥大學(xué);2012年

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本文編號(hào)：2463093