本文關鍵詞：子宮肌瘤全子宮切除術中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑的構建和評價性研究

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【摘要】：背景 如何使病人用低廉的費用享受到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療護理服務,滿足以“病人為中心”的要求和高質(zhì)量有效率的醫(yī)療服務,已成為衛(wèi)生行業(yè)的重大課題。醫(yī)護管理者必須思考如何在醫(yī)療服務過程中,讓病人最大限度地合理使用“醫(yī)療費用”。針對某一病種和手術采取臨床路徑是一種行之有效的途徑,可以達到改善病人服務和有效利用衛(wèi)生資源的目的。臨床路徑(Clinical Pathways, CP)是一種診療標準化方法,以縮短平均住院日、合理支付醫(yī)療費用為特征,按病種設計最佳的醫(yī)療和護理方案,根據(jù)病情合理安排住院時間和費用。業(yè)已證實臨床路徑不僅能有效降低住院時間和住院費用,同時也能顯著提高醫(yī)療服務質(zhì)量,受到各國醫(yī)學界的重視,成為21世紀以來的一種嶄新的醫(yī)療模式。 子宮肌瘤全子宮切除病人因住院天數(shù)長、住院費用高,給社會和家庭帶來了沉重的醫(yī)療費用負擔。如何規(guī)范住院管理流程,在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下,縮短住院天數(shù),降低住院費用,已成為當務之急。本課題通過構建子宮肌瘤全子宮切除術中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑,探討中醫(yī)院構建臨床路徑的方法,對于提高其中西醫(yī)結(jié)合治療水平和衛(wèi)生管理方法,不斷提高醫(yī)療服務質(zhì)量和水平,構建和諧醫(yī)患關系具有重要意義。 目的 (一)根據(jù)臨床路徑構建的科學性原則,對子宮肌瘤全子宮切除術具有中西醫(yī)結(jié)合特色的診療方案進行優(yōu)化,初步形成證據(jù)充分、共識度高、推廣性強的診療方案,為臨床路徑的構建提供核心內(nèi)容。 (二)對子宮肌瘤全宮切除術臨床路徑進行臨床觀察,通過與回顧性病案分析結(jié)果的比較,客觀評價子宮肌瘤全子宮切除術中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑的臨床效益,為子宮肌瘤全子宮切除術中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑的推廣提供科學依據(jù)。 內(nèi)容與方法 本研究為兩部分,第一部分研究重點在于運用專家咨詢方法對子宮肌瘤全子宮切除術診療方案進行優(yōu)化,為臨床路徑的構建提供核心內(nèi)容。第二部分研究是采用非同期非隨機研究方法對構建的子宮肌瘤全子宮切除術中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑進行了臨床觀察,與回顧性病案統(tǒng)計結(jié)果進行對照研究,對該路徑治療方案有效性進行評估。 (一)子宮肌瘤全子宮切除術中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑構建的優(yōu)化研究 1專家咨詢研究 針對共識度較低、尚無充分文獻證據(jù)支持的診療措施進行專家咨詢。制定專家咨詢問卷,選擇國內(nèi)中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合專家以書面的形式進行咨詢。通過兩輪咨詢后,征求專家的認可意見,形成診療方案。 2在優(yōu)化的診療方案的基礎上構建臨床路徑 結(jié)合我院回顧性研究結(jié)果,確定臨床路徑的管理時限和時間點,制定路徑納入標準、排除標準。設計路徑實施流程圖。根據(jù)2009年衛(wèi)生部下發(fā)的臨床路徑實施方案,制定子宮肌瘤全子宮切除術臨床路徑表單。 (二)子宮肌瘤全子宮切除術中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑的臨床觀察研究 收集2009年1月至2010年10月6家醫(yī)院納入臨床路徑的子宮肌瘤患者,共450例作為路徑組,其中行腹式全宮病人376例,陰式全宮27例,腹腔鏡手術42例,退出5蒯。同時納入該6家醫(yī)院的2007年1月至2008年12月符合回顧性納入標準的連續(xù)性病例544例為回顧組,其中行腹式全宮病人487例,陰式全宮9例,腹腔鏡手術48例。運用臨床流行病學/DME方法,進行回顧性和路徑性對照研究,對子宮肌瘤全宮切除術中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)化治療方案的有效性進行評估。 結(jié)果 (一)專家咨詢研究 通過兩輪專家咨詢,兩次咨詢表回收率均為100%,根據(jù)兩輪專家咨詢意見,對1個二級指標、15個條目進行了修改,初步形成了3個一級指標,8個二級指標共28個條目。 (二)子宮肌瘤全宮切除術臨床路徑評價研究 1臨床路徑對各術式平均住院天數(shù)影響比較 1.1腹式全宮 回顧組平均住院天數(shù)11.77±3.79天,路徑組平均住院天數(shù)10.57±2.05天,兩組平均住院天數(shù)比較,差異有統(tǒng)計學差異(P0.05)。 1.2陰式全宮 回顧組平均平均住院天數(shù)9.5±3.89天,路徑組平均住院天數(shù)8.81±2.06天,兩組平均住院天數(shù)比較,差異有統(tǒng)計學差異(P0.05)。 1.3腹腔鏡全宮 回顧組平均住院天數(shù)10.77±2.31天,路徑組平均住院天數(shù)9.33±1.97天,兩組平均住院天數(shù)比較,差異有統(tǒng)計學差異(P0.05)。 各術式臨床路徑組平均住院時間與回顧組相比較,差異有統(tǒng)計學意義(P0.05),說明臨床路徑能更有效的降低住院時間。 2臨床路徑對各術式住院費用影響比較 2.1腹式全宮 平均住院總費用：回顧組為9385.50±2047.67元,路徑組為9024.41±2902.47元,兩組住院費用比較,差異有統(tǒng)計學意義(P0.05)；西藥費：回顧組為1225.17±837.47元,路徑組為1310.46±674.98元,兩組西藥費用比較,差異有統(tǒng)計學意義(P0.05)；檢查費：回顧組為413.70±358.09元,路徑組為316.04±235.47元,兩組檢查費用比較,差異有統(tǒng)計學意義(P0.05)；治療費：回顧組為1735.28±920.34元,路徑組為1221.48±606.62元,兩組治療費用比較,差異有統(tǒng)計學意義(P0.05)。 2.2陰式全宮 平均住院總費用：回顧組為7728.16±1934.25元,路徑組為9111.9674±2533.95元,兩組住院費用比較,差異無統(tǒng)計學意義(P0.05)；西藥費：回顧組為1254.81±306.73元,路徑組為1172.50±375.25元,兩組西藥費用比較,差異有統(tǒng)計學意義(P0.05)；檢查費：回顧組為359.06±299.18元,路徑組為315.11±303.82元,兩組檢查費用比較,差異有統(tǒng)計學意義(P0.05)；治療費：回顧組為1214.06±769.44元,路徑組為1002.59±593.47元,兩組治療費用比較,差異有統(tǒng)計學意義(P0.05)。 2.3腹腔鏡全宮 平均住院總費用：回顧組為9154.05±1749.86元,路徑組為12497.68±3238.05元,兩組住院費用比較無統(tǒng)計學意義(P0.05)；西藥費：回顧組為1049.86±604.27元,路徑組為1703.48±670.85元,兩組西藥費用比較,差異無統(tǒng)計學意義(P0.05)；檢查費：回顧組為403.43±304.89元,路徑組為358.23±189.83元,兩組檢查費用比較,差異有統(tǒng)計學意義(P0.05)；治療費：回顧組為1548.89±595.58元,路徑組為1807.49±1280.92元,兩組治療費用比較無統(tǒng)計學意義(P0.05)。 3臨床路徑對各術式術后恢復指標比較 3.1腹式全宮 首次下床活動時間：回顧組為46.21±11.35小時,路徑組為33.56±9.58小時,兩組在首次下床活動時間比較,差異有統(tǒng)計學意義(P0.05)；排氣時間：回顧組為51.62±12.33小時,路徑組為43.71±13.58小時,兩組在排氣時間比較,差異有統(tǒng)計學意義(P0.05)；排便時間：回顧組為90.70±22.89小時,路徑組為77.25±24.02小時,兩組在排便時間比較,差異有統(tǒng)計學意義(P0.05)。 3.2陰式全宮 首次下床活動時間：回顧組為31.29±7.53小時,路徑組為26.53±7.14小時,兩組在首次下床活動時間比較,差異有統(tǒng)計學意義(P0.05)；排氣時間：回顧組為42.58±11.93小時,路徑組為35.37±12.31小時,兩組在排氣時間比較,差異有統(tǒng)計學意義(P0.05)；排便時間：回顧組為88.26±25.76小時,路徑組為74.59±19.79小時,兩組在排便時間比較,差異有統(tǒng)計學意義(P0.05)。 3.3腹腔鏡全宮 首次下床活動時間：回顧組為32.14±9.56小時,路徑組為28.45±8.43小時,兩組在首次下床活動時間比較,差異有統(tǒng)計學意義(P0.05)；排氣時間：回顧組為49.41±12.78小時,路徑組為36.42±13.71小時,兩組在排氣時間比較,差異有統(tǒng)計學意義(P0.05);排便時間：回顧組為84.91±18.31小時,路徑組為69.38±24.13小時,兩組在排便時間比較,差異有統(tǒng)計學意義(P0.05)。 3.4臨床路徑對各術式術后并發(fā)癥的影響 各術式路徑組病人在術后并發(fā)癥發(fā)生率上明顯低于回顧組,差異有統(tǒng)計學意義(P0.05)。 3.5臨床路徑對路徑組滿意度調(diào)查的影響 病人對醫(yī)療過程、等候時間、服務態(tài)度及整體滿意度均較高,各項滿意度均達到95%以上,總體滿意度為97.55%。 3.6路徑組變異調(diào)查 450例子宮肌瘤全子宮切除病例中,通過對變異來源的統(tǒng)計分析,得出目前變異種類按發(fā)生率由高到低的排序為：醫(yī)務人員39.3%(177/450)醫(yī)院系統(tǒng)22.2%(100/450)病人需求20%(90/450)疾病轉(zhuǎn)歸10.2%(46/450)退出1%(5/450)。按照對變異的管理難易分類,可控變異的發(fā)生率較高,為61.6%(277/450)。 結(jié)論 (一)子宮肌瘤全子宮切除術中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑的核心是具有中西醫(yī)特色的診療方案。本研究在既往文獻研究及科室經(jīng)驗基礎上通過專家咨詢研究,初步確定了子宮肌瘤全子宮切除中西醫(yī)診療方案。該方案主要包括路徑執(zhí)行、療效評價、效率評價、圍手術期中醫(yī)藥治療部分。對子宮肌瘤全子宮切除術式選擇標準、抗生素應用時間、術后中醫(yī)治療、路徑療效及效率評價等指標進行了確定。 (二)在優(yōu)化方案的基礎上,結(jié)合我院回顧性研究及國家衛(wèi)生部發(fā)布的路徑表單格式,制定路徑目標人群及退出路徑標準,路徑總時限,路徑實施流程。完成路徑表單。 (三)實施臨床路徑,規(guī)范了我們的住院管理流程,減少住院費用(主要是腹式)、縮短住院天數(shù),同時病人術后胃腸功能恢復狀態(tài)改善明顯,減少術后并發(fā)癥,提高病人滿意度。
【關鍵詞】：子宮肌瘤 全子宮切除術 中西醫(yī)結(jié)合 臨床路徑 路徑構建 對照試驗
【學位授予單位】：廣州中醫(yī)藥大學
【學位級別】：博士
【學位授予年份】：2011
【分類號】：R737.33
【目錄】：

• 摘要3-7
• Abstract7-15
• 引言15-16
• 第一部分 文獻研究16-44
• 1 現(xiàn)代醫(yī)學對子宮肌瘤的研究進展16-27
• 1.1 子宮肌瘤發(fā)病機制16-17
• 1.2 子宮肌瘤的臨床表現(xiàn)及診斷17-18
• 1.3 子宮肌瘤的治療18-21
• 1.4 手術治療21-27
• 2 中醫(yī)藥對子宮肌瘤的研究進展27-33
• 2.1 中醫(yī)對子宮肌瘤病因病機的認識27-28
• 2.2 中醫(yī)中藥對子宮肌瘤的治療研究28-33
• 3 中醫(yī)對腹部術后胃腸功能的研究進展33-38
• 3.1 古代中醫(yī)學對胃腸功能的認識33-34
• 3.2 當代中醫(yī)學對術后胃腸功能紊病因病機的認識34-35
• 3.3 中醫(yī)促進術后胃腸功能恢復的方法35-38
• 4 臨床路徑研究進展38-44
• 4.1 臨床路徑的概念39
• 4.2 臨床路徑的起源、發(fā)展及國內(nèi)外應用現(xiàn)狀39-40
• 4.3 臨床路徑實施過程40-41
• 4.4 實施臨床路徑的作用和意義41-42
• 4.5 關于臨床路徑中的變異42-43
• 4.6 臨床路徑在應用中應注意的問題43-44
• 第二部分 子宮肌瘤臨床路徑中西醫(yī)診療方案構建44-58
• 1 專家共識研究44-51
• 1.1 研究目的44
• 1.2 資料與方法44-45
• 1.3 結(jié)果45-50
• 1.4 討論50-51
• 2 基于優(yōu)化的診療方案的臨床路徑的構建51-56
• 2.1 臨床路徑指導小組和實施小組51
• 2.2 明確職責分工51-52
• 2.3 變異的管理52-54
• 2.4 臨床路徑流程圖的制定54
• 2.5 標準住院天數(shù)的確定54-55
• 2.6 確定路徑目標人群及各項標準55-56
• 2.7 制定臨床路徑實施方案56
• 2.8 設計路徑的流程圖(見附件)56
• 2.9 制定臨床路徑表單56
• 3 討論56-58
• 第三部分 子宮肌瘤全子宮切除術臨床路徑的臨床觀察研究58-83
• 1 研究目的58
• 2 研究對象58-59
• 3 研究方法59-60
• 4 統(tǒng)計分析60-61
• 5 結(jié)果61-76
• 5.1 基線資料比較61-62
• 5.2 兩組病人不同手術方式住院天數(shù)比較62-63
• 5.3 兩組病人不同手術方式住院費用比較63-69
• 5.4 兩組病人不同手術方式術后抗生素使用時間比較69-70
• 5.5 兩組病人不同手術方式術后恢復指標比較70-71
• 5.6 兩組病人不同手術方式術后常見并發(fā)癥比較71
• 5.7 路徑組住院病人滿意度調(diào)查71-73
• 5.8 路徑組術后疲勞量表評定73-74
• 5.9 變異原因調(diào)查結(jié)果74-76
• 6 討論76-83
• 6.1 回顧性研究的優(yōu)點和缺點76
• 6.2 應用臨床路徑過程中的若干關鍵問題76-77
• 6.3 臨床路徑在子宮肌瘤全子宮切除術的效果評價77-78
• 6.4 臨床路徑在手術治療中變異的分析與管理78-79
• 6.5 病人滿意度影響因素與對策79-81
• 6.6 臨床路徑實施的影響因素81-83
• 結(jié)語83-84
• 參考文獻84-93
• 附錄93-115
• 研究生在學期間發(fā)表論文情況115-116
• 致謝116

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10 陳俊;臨床路徑對單病種費用影響因素的分析及其評價[D];昆明醫(yī)學院;2010年

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本文編號：1078835