針對(duì)1例住院患者中藥煎劑發(fā)藥錯(cuò)誤事件,應(yīng)用RCA~2進(jìn)行改進(jìn)。首先,將患者置于安全的環(huán)境下,基于風(fēng)險(xiǎn)的優(yōu)先等級(jí)評(píng)估,成立RCA~2團(tuán)隊(duì);然后,尋找事件發(fā)生事實(shí),建立因果關(guān)系,明確行動(dòng)方案并監(jiān)督執(zhí)行,包括啟用信息系統(tǒng)、修訂管理制度、優(yōu)化工作流程等。通過(guò)系列舉措,防范了此類事件再發(fā)生,更好地確保了患者安全。
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患者甲，女，72歲，2018年5月9日因右側(cè)膝關(guān)節(jié)“氣滯血瘀型痹癥”收入中醫(yī)科，給予針灸、艾灸及配合中藥口服等治療。5月15日9:10，中醫(yī)科醫(yī)師A給患者甲開(kāi)具中藥口服紙質(zhì)處方，告知患者會(huì)將處方送至中藥房調(diào)劑和煎制，次日直接到中藥房窗口取中藥煎劑即可。同日10:20，婦科住院患者乙，女，52歲，與患者甲同姓名，因“腸梗阻”邀請(qǐng)中醫(yī)科醫(yī)師B到婦科會(huì)診。醫(yī)師B開(kāi)具中藥灌腸紙質(zhì)處方，告知患者次日到中藥房窗口取中藥煎劑，隨后將處方送至中藥房。5月16日9:46，婦科住院患者乙因病情變化轉(zhuǎn)入ICU，未取中藥煎劑；10:00，患者甲到中藥房窗口取用中藥煎劑。5月21日9:00，患者甲家屬將剩余中藥煎劑提至中藥房窗口，反映患者服藥后腹瀉。核查發(fā)現(xiàn)，煎劑包裝袋標(biāo)簽上的信息除了姓名相符之外，其他均不符合。2 RCA2實(shí)踐

及時(shí)向院長(zhǎng)、分管領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)部門、參與人員、患者或家屬、醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)等反饋RCA2行動(dòng)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題以及檢查或測(cè)量的結(jié)果。在季度不良事件分析與改進(jìn)匯報(bào)會(huì)議、年度醫(yī)院質(zhì)量管理工具應(yīng)用成果發(fā)布會(huì)議上，將事件經(jīng)驗(yàn)向全院?jiǎn)T工分享和交流。3 討論
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本文編號(hào)：2848180