【摘要】：膿毒癥是宿主對感染應(yīng)答失調(diào)并可使患者生命受到威脅的器官功能障礙。近年來,雖然抗感染、營養(yǎng)支持、器官功能維護等膿毒癥的綜合治療取得了長足的進步,但膿毒性休克的死亡率仍然高達70%。當前臨床工作者對膿毒癥更全面和深入的治療仍然面臨巨大挑戰(zhàn)。研究表明,膿毒癥時,巨噬細胞的葡萄糖代謝方式從三羧酸循環(huán)、氧化磷酸化向有氧糖酵解轉(zhuǎn)變,后者是介導巨噬細胞免疫功能過度激活的關(guān)鍵機制,直接推動膿毒癥病情進展。葡萄糖代謝的有氧糖酵解方式,為巨噬細胞快速釋放大量炎癥介質(zhì)和細胞因子提供能量,并促進乳酸的進一步聚集,增加膿毒癥患者的死亡率。研究表明,犀角地黃湯(XJDHT)治療膿毒癥臨床效果顯著,可顯著改善膿毒癥患者的預后,患者急性生理與慢性健康評分Ⅱ(APACHE Ⅱ)及序貫器官衰竭評分(SOFA)均顯著下降,抗生素的應(yīng)用時間縮短。本研究擬通過體內(nèi)外實驗及臨床試驗相結(jié)合,觀察犀角地黃湯對膿毒癥模型大鼠及對膿毒癥患者的整體效應(yīng)及對局部炎癥反應(yīng)的影響;運用ELISA、RT-PCR、Western blot等分子生物學技術(shù),觀察犀角地黃湯對有氧糖酵解代謝的關(guān)鍵分子的影響,闡明犀角地黃湯調(diào)控TLR4/HIF1α/PKM2信號通路介導的巨噬細胞有氧糖酵解代謝的分子機制及具體作用靶點。研究目的[1]通過建立膿毒癥大鼠模型,結(jié)合各種技術(shù)手段,闡明XJDHT治療膿毒癥的分子機制是否與抑制“TLR4/HIF1α/PKM2”信號通路、調(diào)控巨噬細胞有氧糖酵解代謝有關(guān)。[2]觀察XJDHT對老年膿毒癥患者病程進展中炎癥介質(zhì)和細胞因子釋放的影響,并觀察XJDHT與老年膿毒癥患者預后的關(guān)聯(lián),初步明確XJDHT通過調(diào)控葡萄糖糖酵解,改善膿毒癥患者預后的潛在的病理生理機制。[3]回顧性分析膿毒癥患者有氧糖酵解的酶之一,乳酸脫氫酶與預后的關(guān)系,初步闡明糖代謝重編程調(diào)控膿毒癥患者預后的機制,評價影響膿毒癥預后的獨立危險因素。研究方法[1]建立膿毒癥大鼠模型,觀察大鼠一般狀況、生命體征,闡明XJDHT對膿毒癥大鼠模型整體效應(yīng)的影響;從炎癥介質(zhì)水平,觀察XJDHT對炎癥反應(yīng)的影響;從有氧糖酵解中間產(chǎn)物、關(guān)鍵酶和三羧酸循環(huán)中間產(chǎn)物的變化,觀察XJDHT對肺泡巨噬細胞葡萄糖代謝方式的影響;從有氧糖酵解信號通路中關(guān)鍵分子的指標變化,明確XJDHT對肺泡巨噬細胞有氧糖酵解的調(diào)控機制。[2]選擇連續(xù)收住入院的老年膿毒癥患者共計63例,將入選患者應(yīng)用隨機表法隨機分為中藥治療組(試驗組)32例和對照組31例,兩組患者自入組開始均給予膿毒癥的常規(guī)治療,中藥治療組(實驗組)在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予XJDHT濃縮水煎液100 ml 口服或鼻飼,對照組給予等量生理鹽水,均每日1次,連續(xù)治療1個療程共7d。比較兩組患者入組后第1、3、7、14d血清白細胞介素(IL-1β、IL-6)、腫瘤壞死因子(TNF-α)、白細胞計數(shù)(WBC)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、乳酸水平的差異,并觀察兩組ICU住院率、ICU住院時間及28 d病死率,Kaplan-Meier生存曲線分析兩組28 d生存率的差異。[3]回顧性分析收住入院的192例膿毒癥患者的臨床資料,根據(jù)患者入住重癥醫(yī)學科時首次乳酸脫氫酶(LDH)檢驗結(jié)果,將患者分為LDH正常組(LDH225u/l)和LDH升高組(LDH≥225u/l),觀察LDH與其他指標如白介素-1、乳酸、氧合指數(shù)、肌酐等的相關(guān)性,觀察膿毒癥患者的死亡危險因素,觀察LDH水平與28天死亡率的關(guān)系,評價LDH預測膿毒癥28天死亡率的效能。研究結(jié)果[1]XJDHT大劑量組第5、7天IL-1β水平與膿毒癥模型組、E5564組相比均有統(tǒng)計學差異;XJDHT小劑量組第5、7天IL-1β水平與膿毒癥模型組、E5564組相比均有統(tǒng)計學差異。膿毒癥模型組第3、5、7天血清IL-6水平與空白組相比較有顯著統(tǒng)計學差異;XJDHT大劑量組第5、7天TNF-α與膿毒癥模型組相比有顯著統(tǒng)計學差異。XJDHT大劑量組第5、7天與膿毒癥模型組相比有顯著統(tǒng)計學差異。[2]XJDHT大劑量組第5、7天血糖水平與模型組有統(tǒng)計學差異。膿毒癥模型組大鼠第3、5、7天的血清乳酸水平與空白組相比有顯著統(tǒng)計學差異,XJDHT大劑量組第5、7天乳酸水平與模型組大鼠相比均有顯著統(tǒng)計學差異,XJDHT小劑量組第5天乳酸水平與模型組相比有統(tǒng)計學意義,第7天乳酸水平與模型組相比有統(tǒng)計學意義。[3]XJDHT大劑量組、XJDHT小劑量組己糖激酶mRNA及蛋白表達均較模型組表達下調(diào),XJDHT大劑量組磷酸果糖激酶mRNA及蛋白表達較模型組表達下調(diào),XJDHT大劑量組M2型丙酮酸激酶mRNA及蛋白表達較模型組表達顯著下調(diào)。[4]XJDHT大劑量組TLR4 mRNA及蛋白表達較模型組表達顯著下調(diào),XJDHT小劑量組TLR4 mRNA及蛋白表達下調(diào)較膿毒癥模型組輕度下降,XJDHT大劑量組NF-κB mRNA及蛋白表達較模型組表達顯著下調(diào),XJDHT小劑量組TLR4 mRNA及蛋白表達較膿毒癥模型組下調(diào)不明顯。XJDHT大劑量組、XJDHT小劑量組HIF1α mRNA表達較模型組表達均顯著下調(diào)。[5]將老年膿毒癥患者分為對照組及實驗組(犀角地黃湯組),結(jié)果表明,兩組患者第1、3、7天血清IL-1β水平無統(tǒng)計學差異,第14天血清IL-1β水平有統(tǒng)計學差異;兩組患者第1、3天血清炎癥介質(zhì)IL-6水平亦無統(tǒng)計學差異,而兩組第7天血清IL-6水平有統(tǒng)計學差異,兩組第14天血清IL-6水平差異進一步擴大,具有顯著統(tǒng)計學差異;兩組患者第7天和第14天血清炎癥介質(zhì)TNF-α水平有顯著統(tǒng)計學差異;兩組患者第3、7天血清乳酸水平可見顯著統(tǒng)計學差異;比較兩組患者預后發(fā)現(xiàn),兩組患者重癥醫(yī)學科(ICU)住院率、ICU住院時間和28天死亡率均有顯著統(tǒng)計學差異。[6]回顧性分析入住重癥醫(yī)學科的膿毒癥患者資料發(fā)現(xiàn),膿毒癥患者血清LDH水平與肌酐、IL-1β、乳酸呈顯著正相關(guān),與氧合指數(shù)呈顯著負相關(guān);LDH升高組的急性呼吸窘迫綜合征、急性腎損傷、膿毒性休克等膿毒癥相關(guān)的器官功能障礙的發(fā)生率高于LDH正常組;相應(yīng)地,兩組接受機械通氣、連續(xù)腎替代治療(CRRT)及血管活性藥物的比例亦有統(tǒng)計學差異。LDH升高組患者的28天死亡率高于LDH正常組,LDH是膿毒癥患者的死亡獨立危險因素,并且是預測28天死亡率的較好指標。研究結(jié)論[1]膿毒癥時,巨噬細胞葡萄糖代謝方式由三羧酸循環(huán)向有氧糖酵解轉(zhuǎn)變,犀角地黃湯可通過抑制TLR4/HIF1α/PKM2信號通路,下調(diào)巨噬細胞有氧糖酵解代謝,從而抑制炎癥介質(zhì)和細胞因子的瀑布樣釋放,減少乳酸聚集,阻止膿毒癥進程。[2]犀角地黃湯可降低老年膿毒癥患者血清IL-1、IL-6、TNF-α等多種炎癥介質(zhì)及乳酸水平,降低轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學科的患者比例,縮短患者在重癥醫(yī)學科的住院時間,并降低老年膿毒癥患者的28天全因死亡率。[3]作為有氧糖酵解過程中重要的酶之一,血清LDH是膿毒癥患者死亡的獨立危險因素,且與患者28天死亡率增高有顯著相關(guān)性。血清LDH水平與血清乳酸,IL-1β,肌酐水平呈顯著正相關(guān)關(guān)系,與氧合指數(shù)呈顯著負相關(guān)關(guān)系。當膿毒癥患者血清LDH水平升高時,膿毒癥相關(guān)的器官功能障礙如急性呼吸窘迫綜合征、急性腎損傷、感染性休克等的發(fā)生率明顯增加。非存活組患者的血清乳酸和IL-1β等炎癥介質(zhì)水平較存活組顯著升高。血清LDH是預測膿毒癥患者28-天死亡風險的有價值的指標。
【學位授予單位】：南京中醫(yī)藥大學
【學位級別】：博士
【學位授予年份】：2018
【分類號】：R285
【圖文】：

６項ＲＣＴ為評估為參與者盲法高風險；１項ＲＣＴ為評估為結(jié)果評估盲法低風險，逡逑１５項ＲＣＴ被評估為結(jié)果盲法風險未知。綜上所述，１０項ＲＣＴ被評估為偏倚風險未知，６逡逑項ＲＣＴ被評估為偏倚高風險。風險偏倚總結(jié)如圖２－２所示。逡逑趙邐高吳陳尚邋滕楊邋ｆ邋ｆ楊逡逑鋒郭于翠艷樹超王秀洞陳丨丨益丨ＩＩ洪杜逡逑利楠洋翠＃廣烈強池洞浩栙ｆ軍峰琨逡逑隨機序列產(chǎn)生邋｜邋＿邋｜＠邋｜邋＃邋｜邋曝邋｜邋＃邋｜＿邋｜邋＿邋｜邋⑩邋｜邐｜邐＋邋１邋？邋｜邋＠邋｜邋V沖澹澹紓垮澹�？辶x戲峙湟�？？？？？？？？]�？？？？？⑩？辶x喜斡胝咼しㄥ�？]擼擼擼擼擼擼垮義轄峁攔爛しㄥ澹剩咤澹卞�？邋？邋？邋？邋？邋＃邋？邋？逦]擼浚擼擼浚擼擼浚擼擼浚咤�？辶x轄峁菪⊥阇c逡逑其它偏倚卜｜＿Ｍ邋＋邋ｕ邋｜＿卜丨？��？１ｋ－Ｋｆ逡逑圖２－２風險偏倚評估逡逑２．３．３邋２８天死亡率逡逑納入的１６項ＲＣＴ共包含了邋１１７４例患者，總體死亡率為２９．５６％，其中試驗組的死亡逡逑率為２１．００％，對照組的死亡率為３７．９４％，治療組和對照組患者死亡率具有顯著統(tǒng)計學差逡逑異（ＲＲ０．５５

２．３．４邋ＡＰＡＣＨＥ邋ＩＩ邋評分逡逑共計５項ＲＣＴ納入２７６例患者統(tǒng)計了入組后第３天的ＡＰＡＣＨＥ邋ＩＩ評分，兩組有顯著逡逑統(tǒng)計學差異（ＭＤ－１．２１，邋９５％邋ＣＩ：－１．８５邋ｔｏ－０．５７，邋Ｐ邋＝邋０．００２），伴低度異質(zhì)性邋０２邋＝邋３７％，逡逑Ｐ＝０．１７）。共計１３項ＲＣＴ納入８８５例患者統(tǒng)計了入組后第７天的ＡＰＡＣＨＥ邋ＩＩ評分，兩組逡逑有顯著統(tǒng)計學差異（ＭＤ－３．６９，９５％ＣＩ：－４．１４ｔｏ－３．２３，Ｐ＜０．００００１），伴高度異質(zhì)性０２邋＝逡逑７８％，邋Ｐ＜０．００００１邋）。兩組患者ＡＰＡＣＨＥ邋ＩＩ評分比較如圖２－４圖所示。逡逑ＡＰＡＣＨＥ邋ＩＩ評分第３天逡逑試驗}邐對照組邐Ｗｅａｎ邋Ｃ＾ｆｆｅｒｅｎｃｅ邐Ｗｅａｎ邋Ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ逡逑Ｓｔｕｄｙ邋ｏｒ邋Ｓｕｂｇｒｏｕｐ邐Ｍｅａｎ邋ＳＤ邐Ｔｏｔａｉ邐ｆ８１ｅａｎ邋ＳＤ邐Ｔｏｔａｌ邐Ｗｅｒｎｍ邋ｒｖ．邋ｆ邋ｉｘｅｄ，邋８５％邋Ｃｌ邐Ｙｅａｒ邐ｆＶ．邋Ｆｉｘ＆ｄ．邋Ｃｌ邐逡逑趙焌Ｊ邐１７．８９邋１０．５５邐３３邋２３．５７邋９邋２５邐３３邋１．８％邋－５邋６８邋［－１０．４７，－０．８９Ｊ邋２００８邐￣￣—「逡逑高翠翠邐１３６邐２邐２０邐１５邋７邐２．３邐２０邐２３．２％邐－２．１０［－３．４４．－０．７６ｊ邐２０１０邐■逡逑吳c鄞哄危玻埃叮靛危擔矗稿危玻靛危玻保罰稿危擔跺危玻跺危矗擔ュ危保保沖宀罰矗保罰保櫻�！逦２０１１逦－辶x銑螅懾危保擔稿危保峰危常板危保叮跺危保稿危常板危擔玻福ュ危埃罰板澹媯保擔梗埃保梗蒎危玻埃保插危桑懾義響緞慍劐危保擔叮跺危玻叮卞危玻瑰危保叮罰稿危常

本文編號：2716196