【摘要】：目的 1、探討雙源CT血管成像技術(shù)在下肢血管成像中的臨床應(yīng)用價(jià)值。 2、探討雙源CT血管成像在下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥的診斷價(jià)值。 3、比較雙源CT血管成像(DSCTA)及DSA對下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥診斷的一致性。 材料與方法 1、臨床資料 1.1選取2011年5月至2012年2月期間73例臨床懷疑有下肢血管疾病的患者行雙源CT下肢血管成像檢查,其中,男55例,女18例,年齡21-87歲,平均年齡67.95歲。 2.2選取上述病例中的62例經(jīng)臨床診斷為下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥患者,作為研究對象,其中,男49例,女13例,年齡44.87歲,平均年齡71.39歲。臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：①年齡大于40歲；②病史：有吸煙、糖尿病、高血壓、高血脂等高危因素；③臨床表現(xiàn)：有下肢缺血癥狀；④體格檢查：肢體動(dòng)脈搏動(dòng)明顯減弱或消失,可聞及血管雜音；⑤相關(guān)檢查：如踝肱指數(shù)(ABI≤0.9)、實(shí)驗(yàn)室檢查、心電圖及眼底檢查等顯示異常；⑥影像學(xué)檢查：彩色多普勒超聲、CTA、MRA、數(shù)字減影血管造影(DSA)等影像學(xué)檢查顯示相應(yīng)動(dòng)脈的狹窄或閉塞等病變。符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)前四條即可作出下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥的臨床診斷。 3.3取上述62例中36例患者,同時(shí)期行雙源CT血管成像及DSA血管造影。男29例,女7例,年齡45-87歲,平均年齡72.69歲。 2、雙源CT掃描方案 采用德國SIEMENS公司SOMATOM Definition雙源CT掃描儀進(jìn)行掃描,患者取仰臥位,小腿固定,足先進(jìn),頭足位方向掃描,掃描范圍為第四腰椎水平至足底。首先行常規(guī)腹部加下肢平掃,接著應(yīng)用人工智能觸發(fā)掃描系統(tǒng)行雙能量下肢血管增強(qiáng)掃描,感興趣區(qū)(ROI)設(shè)定在腹主動(dòng)脈下段,觸發(fā)閩值為150HU,當(dāng)感興趣區(qū)密度達(dá)預(yù)設(shè)值后,延遲5秒后開始自動(dòng)掃描。 右肘前靜脈埋置18G套管針,采用美國MEDRAD雙筒高壓注射器以3.5ml/s的流速注射90-100ml(根據(jù)患者體型、身高)非離子型對比劑碘普羅胺(350mgI/ml),然后以同等速度注入40ml生理鹽水。掃描參數(shù)：管電壓分別為140KV和80KV,電流分別為60mAs、240mAs(比值為1：4),準(zhǔn)直64×0.6mm,螺距0.6-1.0,旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.33s,視野110cm,卷積核B30f,重建層厚1.0mm,間距0.5mm,平均掃描時(shí)間為31.08s。 3、DSCTA圖像后處理與分析 ①將140KV、80KV兩組數(shù)據(jù)同時(shí)調(diào)入雙能量后處理軟件,選擇"body bone removal"(全身骨去除),進(jìn)行自動(dòng)減影去骨。②利用工作站中3D軟件進(jìn)行手動(dòng)去骨。兩種處理方法均根據(jù)去骨的程度,通過調(diào)整圖像重建參數(shù)包括窗寬、窗位及灰度閾值調(diào)整等方法保存去骨后最大密度投影(maximum intensity projection, MIP)和容積再現(xiàn)(volume rendering, VR)的血管重建圖像,最大程度顯示血管走行及病變情況。 將混合能量數(shù)據(jù)(M-0.3)調(diào)入Inspace處理軟件中,采用多平面重建(Multiplanar reformation, MPR)、最大密度投影(MIP)、容積再現(xiàn)(VR)、曲面重建(curved planar reformation, CPR)等進(jìn)行重建。 4、數(shù)據(jù)測量和收集 4.1圖像質(zhì)量評(píng)分 將下肢動(dòng)脈分為四段：①主髂動(dòng)脈段,包括腹主動(dòng)脈、雙側(cè)髂外動(dòng)脈及髂內(nèi)動(dòng)脈；②股胭動(dòng)脈段,包括股淺動(dòng)脈、股深動(dòng)脈及胭動(dòng)脈段；③膝下動(dòng)脈段,包括脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈及腓動(dòng)脈；④足部動(dòng)脈段,包括足背動(dòng)脈,足底內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈。 采用4分法對DSCTA顯示的動(dòng)脈進(jìn)行評(píng)分,評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分表示血管可見度差或未顯示,臨床不能進(jìn)行正確診斷；1分表示主干血管可見度尚可,部分末梢血管及側(cè)支血管結(jié)構(gòu)未能顯示或有明顯變形、偽影,尚可進(jìn)行臨床診斷;2分表示血管顯示清晰,伴輕度變形或偽影,可滿足臨床診斷；3分表示血管結(jié)構(gòu)顯示非常清晰,可見完整的血管樹,完全滿足臨床診斷。其中2-3分的血管具有臨床診斷意義。 4.2兩種去骨方法對不同節(jié)段血管的侵蝕情況 侵蝕結(jié)果分為兩個(gè)級(jí)別：(1)無侵蝕：不造成或者只造成血管周邊的輕度不光滑,對狹窄程度的判斷無影響；(2)有侵蝕：去掉部分血管甚至造成血管完全截?cái)?影響對血管狹窄程度的判定。兩種方法的比較皆以雙能CPR圖像為參照。 4.3下肢動(dòng)脈分支及狹窄程度分級(jí) 按解剖學(xué)定義,將下肢動(dòng)脈血管系統(tǒng)劃分為9支,分別為髂總動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈、髂外動(dòng)脈、股動(dòng)脈、股深動(dòng)脈、胭動(dòng)脈、脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、腓動(dòng)脈。 每支血管根據(jù)狹窄程度的不同分為4級(jí)：0級(jí)正常、1級(jí)輕度狹窄(狹窄度50%)、2級(jí)中度狹窄(狹窄度50%～74%)、3級(jí)重度狹窄(狹窄度75%-99%)、4級(jí)閉塞,如某支血管狹窄不止一處,定義為3級(jí)狹窄。 5、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)處理。 5.1采用多個(gè)獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn),對四段血管的顯示滿意率原始評(píng)分進(jìn)行比較,P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 采用McNemar檢驗(yàn),分別比較兩種不同去骨方法對主髂動(dòng)脈段、股胭動(dòng)脈段及膝下動(dòng)脈段血管的侵蝕情況,P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 5.2采用多個(gè)獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)(K Independent Samples Test),對下肢動(dòng)脈狹窄的分布及分級(jí)進(jìn)行比較,P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 5.3采用K系數(shù)檢驗(yàn)比較DSCTA與DSA兩種成像方法的一致性,Kappa值0.81-1.0為一致性非常好,Kappa值0.61-0.80為一致性好,Kappa值0.41～0.6為一致性一般,Kappa值≤0.4為一致性差。P0.05,表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以DSA為參照標(biāo)準(zhǔn),分別計(jì)算DSCTA診斷下肢動(dòng)脈中度及中度以上狹窄的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度。 結(jié)果 一、雙源CT血管成像技術(shù)在下肢血管成像的臨床應(yīng)用研究 1、血管及病變顯示 73例患者血管起源及走行未見異常,均可清楚顯示血管病變、狹窄部位及管腔狹窄程度。其中,外傷術(shù)后6例,血管畸形2例,下肢占位3例,以下肢缺血癥狀入院62例,其中支架植入術(shù)后5例,可清楚顯示支架腔內(nèi)是否通暢,有無再狹窄及斑塊。 2、圖像質(zhì)量評(píng)估 雙源CT下肢血管成像對主髂動(dòng)脈段、股胭動(dòng)脈段、膝下動(dòng)脈段及足部動(dòng)脈段的顯示滿意率分別為100%、100%、66.44%、39.73%,顯示滿意率最好的是主髂動(dòng)脈段及股胭動(dòng)脈段。四個(gè)部位血管顯示原始評(píng)分行多個(gè)獨(dú)立樣本的非參數(shù)檢驗(yàn)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=274.888,P0.001)。 3、3D與雙能減影去骨對不同血管侵蝕情況的對比 3D與雙能減影去骨對主髂動(dòng)脈段及股胭動(dòng)脈段血管的侵蝕無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(主髂動(dòng)脈段P=0.500,股胭動(dòng)脈段P=1.000),對膝下動(dòng)脈段的侵蝕具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.001)。 二、雙源CT血管成像對下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥的診斷價(jià)值 下肢動(dòng)脈狹窄閉塞的分布及分級(jí)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,x2=94.865,P0.001,其中,股動(dòng)脈病變血管支數(shù)目為81支,閉塞支為43支,占全部閉塞血管支的30.71%。而膝下血管病變血管支為181支,其中脛前動(dòng)脈閉塞支最多,共23支,占全部閉塞血管支的16.43%。 三、雙源CT血管成像(DSCTA)和數(shù)字減影血管造影(DSA)在下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥的對比研究 采用SPSS13.0κ系數(shù)檢驗(yàn)計(jì)算Kappa值為0.863,P0.001,提示DSCTA與DSA兩種檢查方法對下肢血管狹窄及閉塞診斷的吻合度一致性非常好,且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以DSA為金標(biāo)準(zhǔn),DSCTA對于下肢動(dòng)脈狹窄閉塞診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為94.67%、86.16%、90.29%；對于管腔中度及中度以上狹窄診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為100%、97.70%、98.70%。 結(jié)論 1、掃描前病人的準(zhǔn)備、掃描時(shí)病人的配合、掃描參數(shù)及方法的設(shè)定、對比劑的注射參數(shù),都是獲得良好下肢血管圖像的前提。下肢血管成像顯示滿意率最好的是主髂動(dòng)脈段及股胭動(dòng)脈段,顯示滿意率均為100%：膝下動(dòng)脈段其次,顯示滿意率為66.44%；而對足部動(dòng)脈段的顯示滿意率僅為39.73%。3D手動(dòng)去骨與雙能量自動(dòng)減影去骨對膝下動(dòng)脈段血管的侵蝕具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,以3D手動(dòng)去骨對膝下血管段的侵蝕更顯著。 2、雙源CT具有掃描速度快、時(shí)間分辨率和空間分辨率高、解剖覆蓋面廣、后處理功強(qiáng)大、操作方便快捷、無創(chuàng)傷等特點(diǎn)。多種后處理方法的聯(lián)合應(yīng)用尤其MIP及CPR,可以清晰全面的顯示下肢血管病變部位及狹窄程度,在下肢血管成像方面具有明顯的優(yōu)勢,為臨床的術(shù)前及術(shù)后治療提供更多更全面的信息。 3、下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥的危險(xiǎn)因素是：年齡、性別、吸煙、糖尿病、高血壓、血脂代謝異常等。本研究中高血壓30例(48.38%)、糖尿病16例(25.81%)、吸煙者38例(61.29%),高血脂2例�；颊呔幸环N或多種不同程度下肢動(dòng)脈缺血的臨床表現(xiàn),其中間歇性跛行最為典型,共33例(53.22%)。 4、下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥的好發(fā)部位是主髂動(dòng)脈段、股胭動(dòng)脈段和膝下動(dòng)脈段,其中以股動(dòng)脈發(fā)生率最高,本研究中,股動(dòng)脈病變血管81支,其中閉塞支為43支,約占全部閉塞血管段的30.71%。 5、DSCTA與DSA在檢測下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥時(shí)有非常好的一致性。以DSA為金標(biāo)準(zhǔn),DSCTA對于下肢動(dòng)脈狹窄閉塞診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為94.67%、86.16%、90.29%；對于管腔中度及中度以上狹窄的動(dòng)脈節(jié)段診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為100%、97.70%、98.70%。因此在評(píng)估下肢動(dòng)脈系統(tǒng)疾病方面,DSCTA可以很大程度取代DSA的診斷和隨訪功能,對制定臨床治療方案有指導(dǎo)意義。
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【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2012
【分類號(hào)】：R816.2

【參考文獻(xiàn)】

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1 彭晉;張龍江;周長圣;盧光明;刁強(qiáng);;雙源CT對下肢動(dòng)脈阻塞性疾病的診斷及其臨床價(jià)值[J];醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào);2009年07期

2 楊明;滕皋軍;劉斌;吳e，

本文編號(hào)：2484801