本文選題：冠狀動脈 + 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病��； 參考：《蘇州大學(xué)》2016年博士論文

【摘要】：背景與目的:CT冠狀動脈造影(CT coronary angiography,CTCA)已經(jīng)成為冠狀動脈病變可靠而相對無創(chuàng)的一種檢查手段。但是,CTCA檢查成功率依然受到諸多因素的干擾,其中心律失常是導(dǎo)致CTCA失敗的最大因素。對于心律失常患者,目前常用的CTCA方法是采用回顧性心電門控螺旋掃描(retrospective ECG-gated cardio helical scanning,RCH),并在完成數(shù)據(jù)采集后,利用專用心電編輯軟件(ECG-edit software)進(jìn)行后處理,以提高圖像質(zhì)量和檢查成功率。但是,并非所有心律失常患者都能因此獲得達(dá)到診斷要求的CTCA圖像,仍有相當(dāng)數(shù)量的患者檢查失敗。適應(yīng)性前瞻性心電觸發(fā)序列掃描(adaptive prospective ECG-triggered cardio sequence scanning,APCS)技術(shù)近年逐步應(yīng)用于臨床,文獻(xiàn)報(bào)道該技術(shù)對提高單純房顫和簡單期前收縮患者CTCA的成功率有一定幫助,但該技術(shù)尚未適用于所有心律失常包括混合性和復(fù)雜性心律失常患者。基于上述臨床難點(diǎn),本項(xiàng)目針對心律失常尤其是復(fù)雜性心律失�；颊唛_展CTCA技術(shù)研究,以提高復(fù)雜性心律失�；颊逤TCA圖像質(zhì)量和檢查成功率。第一部分常規(guī)RCH模式下CT冠狀動脈成像質(zhì)量與患者心律失常類型的相關(guān)性研究目的:在目前常用的RCH模式和心電編輯下,一部分心律失常患者可以獲得達(dá)到診斷要求的CTCA圖像,但仍有相當(dāng)數(shù)量的患者檢查失敗。心律失常患者在RCH模式下CTCA的圖像質(zhì)量及總體成功率如何?不同類型心律失常在RCH模式下圖像質(zhì)量和檢查成功率有何差異?CTCA質(zhì)量與患者心律失常類型之間關(guān)系如何?其中有無規(guī)律可循?這些臨床問題在既往文獻(xiàn)中尚未見系統(tǒng)的研究報(bào)道。本部分基于常規(guī)RCH模式下心律失常患者CTCA成像質(zhì)量的研究,解答上述疑問同時(shí)篩選出RCH模式下經(jīng)ECG-edit后依然不能獲得滿足診斷要求CTCA的心律失常類型,并對其歸類。方法:前瞻性連續(xù)性納入在本院完成CTCA檢查的患者共4385例,其中心律失常患者1102例,根據(jù)實(shí)驗(yàn)組患者入選和排除標(biāo)準(zhǔn),共795例入選本研究實(shí)驗(yàn)組,其中486例因病情需要于2周內(nèi)行侵入性冠狀動脈造影(invasive coronary angiography,ICA)檢查,入選實(shí)驗(yàn)組患者按心律失常不同類型再分若干亞組。另隨機(jī)選擇100例心律規(guī)整患者做為對照組。所有患者CTCA均采用回顧性心電門控螺旋掃描模式(RCH)掃描,螺距0.20-0.22,關(guān)閉ECG-plusing,設(shè)置全劑量掃描RR區(qū)間為30%-80%,管電壓100-120k V,管電流360-420m A,使用caredose 4D,掃描結(jié)束后進(jìn)行多期相重建及ECG-edit,在專用圖像后處理工作站進(jìn)行冠狀動脈重建與分析。分析所有入選患者CTCA圖像質(zhì)量,采用卡方檢驗(yàn)和隨機(jī)區(qū)組t檢驗(yàn)評價(jià)實(shí)驗(yàn)組與對照組之間CTCA成像的可診斷率和圖像質(zhì)量的差異,采用直線相關(guān)分析評價(jià)實(shí)驗(yàn)組平均心室率與CTCA質(zhì)量的關(guān)系,采用卡方檢驗(yàn)比較不同心率變異度患者之間的CTCA質(zhì)量差異,采用隨機(jī)區(qū)組設(shè)計(jì)的方差分析和卡方檢驗(yàn)評價(jià)不同類型心律失常患者之間CTCA圖像質(zhì)量、檢查成功率的差異。以ICA為金標(biāo)準(zhǔn),評價(jià)CTCA對心律失�；颊吖跔顒用}狹窄度評估準(zhǔn)確性。采用隨機(jī)區(qū)組t檢驗(yàn)評價(jià)實(shí)驗(yàn)組與對照組之間輻射劑量的差異。采用方差分析比較不同心律失常患者之間后處理耗時(shí)的差別。采用卡方檢驗(yàn)和隨機(jī)區(qū)組t檢驗(yàn)評價(jià)復(fù)雜性和非復(fù)雜性心律失常患者之間的臨床特征、CTCA可診斷率及有效輻射劑量等。結(jié)果:實(shí)驗(yàn)組795例心律失�；颊咧�,竇性心律不齊59例、房性心律失常246例、房室交界性心律失常110例、室性心律失常222例、混合型心律失常158例,共出現(xiàn)22種心律失常類型。⑴實(shí)驗(yàn)組CTCA過程中的心率變異、需多期相重建、需心電編輯、不可診斷節(jié)段比例均較對照組顯著增加,與對照組之間的差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=15.50,P=0.000;χ2=394.32,P=0.000;χ2=248.28,P=0.000;χ2=204.53,P=0.000),而可診斷節(jié)段比例、可診斷患者比例則較對照組明顯下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=204.53,P=0.000;χ2=26.63,P=0.000)。⑵實(shí)驗(yàn)組不同心率變異區(qū)間的不可診斷患者比例之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.14,P=0.706),不同心室率區(qū)間的不可診斷患者比例之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.35,P=0.552)。⑶22種類型心律失常組間的節(jié)段可診斷率、患者可診斷率、節(jié)段平均分差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1340.73,P=0.000;χ2=194.75,P=0.000;F=34.62,P=0.000)。在基于節(jié)段和患者兩個(gè)層面上,可診斷率均小于80%的有:成對房早、短陣房速、房室傳導(dǎo)阻滯、室早三聯(lián)律、成對室早、頻發(fā)混合性早搏、短陣房速合并室早、成對室早合并房早、短陣房速合并成對室早,本研究將其歸類為復(fù)雜性心律失常。⑷將實(shí)驗(yàn)組中可診斷患者與不可診斷患者再分組,兩組間的心悸、混合性心律失常、復(fù)雜性心律失常占比的差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=35.66,P=0.000;χ2=35.81,P=0.000;χ2=105.71,P=0.000)。⑸以ICA檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn),實(shí)驗(yàn)組診斷有血流動力學(xué)意義的冠狀動脈狹窄病變(狹窄率50%)的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為96.8%、93.9%、81.2%、99.1%。⑹實(shí)驗(yàn)組平均有效輻射劑量(11.4±4.7 m Sv)高于對照組(4.1±1.5 m Sv),兩者間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=15.43,P=0.000)。實(shí)驗(yàn)組CTCA后處理平均耗時(shí)17.5±6.6分鐘,與對照組(平均耗時(shí)5.7±1.8分鐘)間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=17.79,P=0.000)。各種心律失常類型之間的自動最佳期相重建可診斷節(jié)段、多期相重建后可診斷節(jié)段、心電編輯后可診斷節(jié)段、平均耗時(shí)的總體差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1284.85,P=0.000;χ2=1451.25,P=0.000;χ2=1092.13,P=0.000;F=55.38,P=0.000)。⑺將實(shí)驗(yàn)組再分為復(fù)雜性心律失常組和非復(fù)雜性心律失常組,兩組之間在不典型心絞痛(χ2=33.22,P=0.000)、心悸(χ2=65.57,P=0.000)、可診斷節(jié)段(χ2=816.47,P=0.000)、可診斷患者(χ2=109.96,P=0.000),以及后處理耗時(shí)(t=12.94,P=0.000)等方面的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論:⑴心律失�；颊叩腃TCA成功率低于心律規(guī)整患者,RCH聯(lián)合ECG-edit,能顯著改善一部分心律失常患者的CTCA圖像質(zhì)量,但仍有部分心律失�；颊叩腃TCA檢查失敗。⑵不同類型的心律失�；颊�,在RCH+ECG-edit技術(shù)下的CTCA成功率不同;影響其成功率的主要因素不是心率變異度和平均心室率,而是心律失常的類型。⑶成對房早、短陣房速、房室傳導(dǎo)阻滯、室早三聯(lián)律、成對室早、頻發(fā)混合性早搏、短陣房速合并室早、成對室早合并房早、短陣房速合并成對室早等心律失常類型的患者,在RCH+ECG-edit技術(shù)下的CTCA成功率仍較低,本研究歸類為復(fù)雜性心律失常。第二部分APCS技術(shù)下心律失常患者CTCA成像質(zhì)量的臨床研究目的:鑒于新一代的前瞻性心電門控技術(shù)擁有了較大的全劑量掃描寬容度,并具有了識別R波節(jié)律異常,以及與序列掃描聯(lián)動的異常R波忽略或補(bǔ)償功能(即高級心律不齊補(bǔ)償功能),本研究采用適應(yīng)性前瞻性心電觸發(fā)序列掃描(adaptive prospective ECG-triggered cardio sequence scanning,APCS)技術(shù)對心律失�；颊哌M(jìn)行CTCA檢查的策略轉(zhuǎn)變,以觀察其與第一部分及文獻(xiàn)中針對心律失常患者常規(guī)采用的RCH模式的差異。方法:前瞻性連續(xù)性納入疑診或復(fù)診冠心病行CTCA的患者2056例,其中心律失�；颊�463例。按入組和排除標(biāo)準(zhǔn)共納入360例心律失常患者,其中實(shí)驗(yàn)組180例(采用適應(yīng)性前瞻性心電觸發(fā)序列掃描技術(shù)APCS)和對照組180例(采用回顧性心電門控螺旋掃描模式RCH)。360例中有159例于CTCA檢查后的2周內(nèi)行ICA檢查。采用隨機(jī)區(qū)組設(shè)計(jì)的t檢驗(yàn)和卡方檢驗(yàn)比較兩組間圖像可診斷率和圖像質(zhì)量評分,采用行乘列表的卡方檢驗(yàn)比較不同重建期相之間的圖像質(zhì)量的差異。計(jì)算并篩選CTCA圖像最高分和次高分的絕對值重建RR期相。以ICA為金標(biāo)準(zhǔn),評價(jià)CTCA對心律失常患者冠狀動脈狹窄度評估準(zhǔn)確性。采用隨機(jī)區(qū)組t檢驗(yàn)評價(jià)實(shí)驗(yàn)組與對照組之間輻射劑量的差異。結(jié)果:⑴實(shí)驗(yàn)組與對照組在各種心律失常類型構(gòu)成上的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.33,P=0.983)。從節(jié)段和患者兩個(gè)層面比較,實(shí)驗(yàn)組的可診斷節(jié)段(2409/2575,93.6%)、可診斷患者(161/180,89.4%)、冠脈節(jié)段評分(3.64±0.71)均較對照組(2121/2538,83.6%;134/180,74.7%;2.79±0.85)增高,兩組間差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=126.09,P=0.000;χ2=13.65,P=0.000;t=10.26,P=0.000)。⑵實(shí)驗(yàn)組絕對值最佳收縮期重建的CTCA圖像質(zhì)量評分明顯優(yōu)于其他三種期相(絕對值最佳舒張期、相對值最佳收縮期、相對值最佳舒張期)的重建,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=284.76,P=0.000;χ2=310.41,P=0.000;χ2=55.05,P=0.000)。⑶實(shí)驗(yàn)組平均心室率≥70次/分的患者,93.9%的重建最佳圖像期相在R波后250~400ms區(qū)間,平均心室率70次/分患者,90.6%最佳和次佳圖像期相分散在300~650ms區(qū)間。⑷與ICA對照,實(shí)驗(yàn)組診斷50%狹窄率冠狀動脈病變的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為98.2%、96.1%、82.3%和99.4%。對照組的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為96.6%、95.8%、80.1%、99.1%。⑸實(shí)驗(yàn)組的平均有效輻射劑量為6.8±2.9m Sv,較對照組11.1±4.8m Sv明顯減少,兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=10.29,P=0.000)。結(jié)論:⑴對于心律失常患者,APCS技術(shù)下的CTCA成功率高于RCH。⑵在CTCA心電編輯后處理過程中,對于心律失�；颊�,絕對值重建的圖像質(zhì)量優(yōu)于相對值重建。⑶心律失�；颊叩腃TCA中,高心室率患者的最佳絕對值重建期相絕大多數(shù)在R波后250-400ms,低心室率患者的最佳絕對值重建期相絕大多數(shù)在R波后300-650ms。第三部分改良APCS技術(shù)在復(fù)雜性心律失�；颊逤TCA中的臨床應(yīng)用研究目的:基于第二部分研究結(jié)果,心律失常患者的最佳重建RR時(shí)相宜采用絕對值和按心室率分層設(shè)置。本研究擬采用絕對值預(yù)設(shè)全劑量曝光區(qū)間并按心室率分層設(shè)置啟動全劑量曝光RR區(qū)間的改良APCS方法,對復(fù)雜性心律失常患者進(jìn)行CTCA成像質(zhì)量研究,以進(jìn)一步拓寬CTCA檢查的適宜人群。方法:前瞻性連續(xù)性納入CTCA檢查的患者共2380例,其中復(fù)雜性心律失常患者135例,按照本研究患者納入和排除標(biāo)準(zhǔn),共入選118例。按隨機(jī)數(shù)字表將入選患者分成實(shí)驗(yàn)組(A組)40例采用改良APCS模式掃描,對照組1(B組)39例為普通APCS模式掃描,對照組2(C組)39例則采用常規(guī)RCH模式掃描。采用隨機(jī)區(qū)組的方差分析比較三組間CT值、信噪比、對比噪聲比、圖像質(zhì)量評分、輻射劑量等指標(biāo),采用行乘列表的卡方檢驗(yàn)比較三組可診斷節(jié)段和可診斷患者的差異。采用Pearson和Bland-Altman分析評價(jià)CTCA與ICA對冠脈狹窄率診斷的一致性。結(jié)果:⑴無論是升主動脈還是冠狀動脈血管內(nèi)CT值、圖像信噪比和對比噪聲比等圖像質(zhì)量參數(shù),三組間總體差異及兩兩之間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。⑵從冠脈節(jié)段層面考察,CTCA可診斷節(jié)段A組為518個(gè)(91.7%),B組458個(gè)(82.8%),C組395個(gè)(70.4%),三組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=19.19,P=0.000)。從患者層面考察CTCA可診斷患者A組為36例(90.0%),B組32例(82.1%),C組21例(53.8%),三組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=15.17,P=0.000)。⑶以冠狀動脈節(jié)段為單位,A組ICA與CTCA判斷冠狀動脈狹窄率具有較好的相關(guān)性和一致性(r=0.810)。⑷A組的有效輻射劑量(4.1±2.8m Sv)最小,與B組(6.5±3.6m Sv)和C組(10.9±5.2m Sv)之間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.31,P=0.002;t=7.26,P=0.000)。結(jié)論:⑴對于復(fù)雜性心律失�；颊�,APCS技術(shù)下的CTCA成功率高于RCH,采用絕對值預(yù)設(shè)全劑量曝光區(qū)間并按心室率分層設(shè)置的改良APCS技術(shù),其CTCA圖像質(zhì)量優(yōu)于臨床常用的相對值全劑量RR區(qū)間設(shè)置的APCS模式。⑵改良APCS技術(shù)既顯著增加了復(fù)雜性心律失�；颊叩腃TCA成功率,又大幅度降低了患者接受的有效劑量。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：蘇州大學(xué)
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2016
【分類號】：R541.7;R816.2
，

本文編號：1775382