本文選題：超聲心動(dòng)圖　切入點(diǎn)：胎兒心臟畸形　出處：《鄭州大學(xué)》2014年博士論文　論文類型：學(xué)位論文

【摘要】：第一部分胎兒期先天性心臟病的超聲診斷價(jià)值背景和目的目前先天性心臟病在胎兒期發(fā)病率高達(dá)4%-10%,是最常見的先天性畸形之是造成新生兒死亡的主要原因。超聲檢查具有可以無創(chuàng)、快捷、清楚地顯示胎兒的心臟、大血管結(jié)構(gòu)與血流動(dòng)力學(xué)變化等情況的特點(diǎn)。利用超聲對(duì)胎兒心臟進(jìn)行篩查,不僅能夠早期發(fā)現(xiàn)胎兒心臟組織解剖的不正常,還能對(duì)接下來的處理提供建設(shè)性意見。例如國家規(guī)定的六種致死性畸形,超聲可以篩查出來并及時(shí)建議終止妊娠。不過在實(shí)際的操作中,超聲的診斷技術(shù)卻明顯的良莠不齊。因?yàn)楦蓴_和影響超聲診斷正確率的因素太多。而且我們以往多注重胎兒心臟的心內(nèi)結(jié)構(gòu)畸形及與心臟連接的大動(dòng)脈畸形的排查,往往忽略與心臟連接的靜脈系統(tǒng)畸形的排查,造成一些疾病的漏診。胎兒心臟畸形隨著孕期的發(fā)展處于一個(gè)動(dòng)態(tài)演變的過程,且胎兒血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)與出生后不同,造成孕期不同孕周及出生前后心臟畸形的超聲診斷可以不完全相同的結(jié)果。本課題探討如何更全面、正確地篩查胎兒畸形,避免漏診并定期追蹤觀察。材料和方法：超聲心動(dòng)圖篩查中晚期孕婦7020例,將其分為不具有高危傾向的孕婦組和具有高危傾向的孕婦組。超聲采用常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)切面順序分段法進(jìn)行掃查,除常用的標(biāo)準(zhǔn)步驟以外,我們還增加了兩大動(dòng)脈交叉切面、主動(dòng)脈弓切面、動(dòng)脈導(dǎo)管弓切面以及三血管-氣管切面。另外補(bǔ)充上、下腔靜脈切面及肺靜脈-心房連接切面對(duì)胎兒靜脈系統(tǒng)進(jìn)行畸形篩查。先天性心臟病胎兒經(jīng)追蹤篩查出來后,對(duì)選擇中止妊娠的引產(chǎn)者經(jīng)孕婦同意后進(jìn)行胎兒尸體解剖,必要時(shí)送病理。將尸體解剖結(jié)果與超聲結(jié)果對(duì)比。對(duì)于選擇繼續(xù)妊娠者,每4周一次超聲心動(dòng)圖動(dòng)態(tài)追蹤觀察胎兒心臟,并于出生后24小時(shí)內(nèi)做超聲心動(dòng)圖。對(duì)產(chǎn)前超聲未發(fā)現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)異常的胎兒進(jìn)行每8周一次超聲追蹤觀察,直至出生后6～12個(gè)月。追蹤觀察重點(diǎn)為畸形的演變及程度變化,如狹窄處內(nèi)徑測(cè)定、前向血流的峰值流速、壓差測(cè)定等。與尸檢結(jié)果或出生后心血管造影或手術(shù)結(jié)果對(duì)比,統(tǒng)計(jì)分析產(chǎn)前超聲心動(dòng)圖對(duì)于胎兒先天性心臟病的敏感性和特異性及診斷準(zhǔn)確率；同時(shí)對(duì)比高危孕婦和非高危孕婦胎兒先天性心臟病發(fā)病率有無差異。收集各觀察對(duì)象各個(gè)切面的顯示率,比較各切面的顯示率。結(jié)果：1.胎兒先天性心臟病檢查結(jié)果隨訪最終證實(shí)共53例心臟大血管畸形產(chǎn)前檢出45例,漏診8例。產(chǎn)前檢出的45例中,43例符合,2例不完全符合。產(chǎn)前超聲篩查胎兒心臟大血管畸形完全符合率為81.1%(43/53)。對(duì)選擇引產(chǎn)的35例引產(chǎn)者從胎兒期發(fā)現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)畸形起,連續(xù)追蹤至尸檢時(shí),心臟結(jié)構(gòu)畸形未見明顯變化,且尸檢結(jié)果與超聲診斷完全相符。對(duì)選擇繼續(xù)妊娠的,經(jīng)出生后心血管造影及手術(shù)證實(shí),8例完全符合,2例不完全相符。1例中孕期診斷為肺動(dòng)脈瓣狹窄,狹窄程度隨孕期逐漸加重,至出生后10小時(shí)復(fù)查,超聲顯示為肺動(dòng)脈瓣閉鎖,后經(jīng)手術(shù)證實(shí)。1例中孕期診斷為室間隔缺損,出生后超聲及手術(shù)均診斷為法樂氏四聯(lián)癥。超聲產(chǎn)前診斷胎兒先天性心臟病的靈敏度為90%,特異度為100%。2.具備有高危傾向的孕婦與不具備有高危傾向的孕婦的胎兒先天性心臟病發(fā)病率相比較結(jié)果有高危傾向的孕婦的先天性心臟病發(fā)病率高于不具備有高危傾向的孕婦的發(fā)病率,且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(X2=10.99,P0.05)。3、胎兒心臟各標(biāo)準(zhǔn)切面顯示率(%)胎兒的心尖四腔心觀的顯示率是98.95%、左室流出道的顯示率是91.03%、右室流出道的顯示率是89.90%、三血管一氣管觀的顯示率是83.40%、主動(dòng)脈弓長軸的顯示率是82.09%、肺動(dòng)脈/動(dòng)脈導(dǎo)管長軸的顯示率是81.96%、上下腔靜脈長軸的總體顯示率是78.04%。結(jié)論：1、除常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)切面外,超聲篩查胎兒期先天性心臟病增加靜脈-心房切面(包括上下腔靜脈切面及肺靜脈-左心房連接切面)可檢出肺靜脈及上下腔靜脈異位引流等疾病,從而大大提高復(fù)雜CHD的產(chǎn)前篩查率。2、認(rèn)識(shí)胎兒心臟畸形可以隨著孕期增大及由于出生前后血流動(dòng)力學(xué)變化而發(fā)生改變的特性,并正確客觀的向孕婦說明至關(guān)重要。3、妊娠中晚期各切面總體顯示率均較高,表明超聲心動(dòng)圖對(duì)于胎兒期先天性心臟病的篩查切實(shí)可行。4、超聲心動(dòng)圖對(duì)于胎兒期先天性心臟病的篩查具有較高的靈敏度和特異度,可在無創(chuàng)的情況下有效地對(duì)胎兒先天性心臟病作出產(chǎn)前診斷,是診斷胎兒先天性心臟病的首要檢測(cè)工具,并發(fā)揮著無可替代的作用。第二部分 嬰幼兒期先天性心臟病的超聲與320排CT診斷價(jià)值分析背景和目的：在兒科疾病中,先天性心臟病(CHD)成為造成小兒死亡的主要的原因之一據(jù)估計(jì), 我國每年約有新生CHD患兒約15～20萬,而其中,復(fù)雜型CHD大約占到35%～38%,復(fù)雜型CHD患兒中約有60%～80%在出生后便處于相當(dāng)危重的狀態(tài),許多因?yàn)闆]有及時(shí)地作出準(zhǔn)確全面的解剖診斷而延誤治療時(shí)機(jī),從而未能得到早期糾治而引起死亡。CHD患兒多需手術(shù)或介入治療可以治愈或緩解,術(shù)前準(zhǔn)確診斷至關(guān)重要。在CHD患兒的診斷和治療的過程中,影像學(xué)檢查起著相當(dāng)重要的作用。隨著各種影像學(xué)的檢查方法不斷改進(jìn)和發(fā)展,現(xiàn)如今應(yīng)用于檢測(cè)患兒有無先天性心臟病的影像學(xué)診斷技術(shù)有胸片、多普勒超聲檢查、平板式直接數(shù)字化心血管造影、MDCT以及高梯度的磁場(chǎng)、高切換率的MRI等。其中經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(Transthoracicechocardiography,TTE)和CT是常用的兩種影像學(xué)檢查方法。TTE以其無創(chuàng)、費(fèi)用低、便捷、可重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)勢(shì)一直是先天性心臟病首選的篩查方式。但TTE由于其成像原理的缺陷使其對(duì)心臟大血管連接部位、心外大血管部位畸形的顯示一直不盡如人意。CT可以彌補(bǔ)這一點(diǎn)。但傳統(tǒng)CT曾經(jīng)因?yàn)榈蜁r(shí)間分辨率、掃描時(shí)間長、輻射劑量大嬰幼兒無法耐受等缺點(diǎn)限制了它在臨床的應(yīng)用。近年來,隨著CT設(shè)備的不斷改進(jìn),尤其是最先進(jìn)的320排CT投入使用,使得CT對(duì)嬰幼兒先天性心臟病的應(yīng)用成為可能。320排CT亞毫秒級(jí)的超快掃描技術(shù),而且可以采用多平面的重建、曲面重建、最大密度的投影、容積再現(xiàn)等多種圖像重建方式使復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)得以顯示。320排CT探測(cè)器寬度可達(dá)16cm,volume掃描可以完全覆蓋小兒心臟及心外胸部大血管結(jié)構(gòu),不動(dòng)床單圈掃描即可完成檢查,對(duì)掃描前準(zhǔn)備條件要求更低,輻射劑量也更低,被稱為“綠色CT”。雖然目前已有320排CT對(duì)嬰幼兒先天性心臟病診斷的報(bào)道,但尚未見對(duì)嬰幼兒大組病例的應(yīng)用報(bào)道。本研究通過對(duì)比分析TTE和320排CT對(duì)先天性心臟病的診斷結(jié)果,并與手術(shù)結(jié)果相對(duì)照,旨在探討如何全面、正確的運(yùn)用兩種影像學(xué)檢查方法對(duì)嬰幼兒先天性心臟病作出診斷。材料與方法：回顧性分析68例復(fù)雜先天性心臟病患者手術(shù)發(fā)現(xiàn)共184處畸形,并將畸形分成心內(nèi)結(jié)構(gòu)、心臟大血管連接部及心外大血管畸形3組。所有患者術(shù)前均行超聲心動(dòng)圖及320排CT檢查。對(duì)比分析3組TTE、320排CT及手術(shù)結(jié)果,總結(jié)分析CT及超聲各自漏誤診原因。在超聲探測(cè)過程中,盡可能地應(yīng)用彩色多普勒超聲的所有功能。在CT探測(cè)時(shí)采用東芝公司生產(chǎn)的Aquilion ONE 320排容積CT。掃描模式為Volume模式,曝光窗為350～450ms,以60%為中心,采集2個(gè)心動(dòng)周期。我們?cè)趯?shí)驗(yàn)中,對(duì)于小兒先心病人盡可能通過壓低管電壓的程度及減少管電流的量來達(dá)到降低輻射劑量的目的。增強(qiáng)掃描采用SureStart對(duì)比劑追蹤技術(shù),用歐利奇高壓注射器注入非離子型對(duì)比劑(370mgl/mL),注射劑量：1.5ml/g。對(duì)比劑是采用高壓注射器來注射,并將注射速度控制在大約0.2ml/s-3.0ml/s。對(duì)于掃描延遲時(shí)間的控制：假如病人年齡小于2歲,如果對(duì)比劑是從頭皮注射或者是從手背靜脈進(jìn)針,此時(shí)一般將延遲時(shí)間控制在12s～16 s。2歲～3歲的患兒在上述基礎(chǔ)上應(yīng)適當(dāng)延長2s～5s。后處理采用心電門控技術(shù),在Vitrea3.0工作站進(jìn)行,重建層厚0.5mm,重建間隔0.5mm。探測(cè)次序按Van Praagh順序：即第一步探測(cè)房室的位置是否正確,第二步探測(cè)房間隔、室間隔以及心房-心室的連接部位是否有異常,第三步探測(cè)心臟和血管的連接以及心臟外的動(dòng)脈靜脈是否有畸形,并進(jìn)行3D和4D展示及測(cè)量。結(jié)果：本研究68例患者手術(shù)發(fā)現(xiàn)的各種心臟畸形共計(jì)184處,其中按發(fā)生部位分心內(nèi)結(jié)構(gòu)畸形組93處,心臟大血管連接部位畸形組49處,心外大血管畸形組42處。對(duì)比分析3組TTE、320排CT檢查結(jié)果,并與手術(shù)結(jié)果相對(duì)照,320排CT與超聲診斷心內(nèi)結(jié)構(gòu)畸形漏誤診率分別為12%(11/93)、1%(1/93)；心臟大血管連接部位畸形漏誤診率分別為4%(2/49)、6%(3/49)；心外大血管畸形漏誤診率分別為2%(1/42)、19%(8/42)；對(duì)所有畸形漏誤診率分別為8%(14/184)、7%(12/184)。320排CT與超聲聯(lián)合診斷所有畸形漏誤診率為1%(2/184)。兩影像學(xué)方法對(duì)比,心內(nèi)結(jié)構(gòu)畸形兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.275,P0.05)；心外大血管畸形兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.480,P0.05)；心臟大血管連接部位畸形組兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.211,P0.05)。兩影像學(xué)方法對(duì)所有畸形的漏誤診率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.083,P0.05)。結(jié)論：1、320排CT掃描速度快,嬰幼兒、危重患者都能在短時(shí)間內(nèi)順利完成掃描,且圖像質(zhì)量好,畸形檢出率高,可以作為嬰幼兒先天性心臟病診斷的無創(chuàng)傷方法。2、提高超聲掃查技巧及對(duì)少見疾病的認(rèn)識(shí),可有效避免對(duì)先天性心臟病的漏誤診。3、超聲及320排CT各有優(yōu)勢(shì),有時(shí)可互相補(bǔ)充診斷。如對(duì)復(fù)雜型先天性心臟病的心內(nèi)及大血管根部畸形診斷首先超聲,當(dāng)要進(jìn)一步明確心外血管畸形可采用320排CT。聯(lián)合應(yīng)用超聲及320排CT可明顯提高診斷正確率。
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【學(xué)位授予單位】：鄭州大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2014
【分類號(hào)】：R445.1;R816.2;R541.1
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本文編號(hào)：1646727