[目的]將零碎的政策重新整合為整體,以多系統(tǒng)、多部門、多行為主體協(xié)同漸進的方式推動醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,是中國衛(wèi)生政策研究和制定的基本思路。本文圍繞衛(wèi)生宏觀系統(tǒng)中醫(yī)療服務(wù)提供系統(tǒng)和基本醫(yī)療保險系統(tǒng)兩個核心子系統(tǒng)協(xié)同發(fā)展與改革的現(xiàn)實管理問題,以協(xié)同學(xué)理論為方法論指導(dǎo),分析醫(yī)療-醫(yī)保協(xié)同管理內(nèi)涵,開發(fā)醫(yī)療-醫(yī)保協(xié)同管理模型,并以此為研究框架,分析中國醫(yī)療-醫(yī)保系統(tǒng)協(xié)同性狀況,探索醫(yī)療-醫(yī)保協(xié)同管理過程中的一些關(guān)鍵機制,提出跨系統(tǒng)協(xié)同管理視角下醫(yī)療-醫(yī)保系統(tǒng)改革的政策建議。[方法]依據(jù)各部分研究內(nèi)容,采取對應(yīng)的定性定量分析相結(jié)合的方法開展研究。首先通過文獻分析,梳理協(xié)同管理模型相關(guān)的理論和模型,提出構(gòu)建醫(yī)療-醫(yī)保協(xié)同管理模型的重要推論,經(jīng)情境化和操作化,提出醫(yī)療-醫(yī)保協(xié)同管理模型;其次,借助協(xié)同學(xué)理論思想,通過醫(yī)療-醫(yī)保復(fù)合系統(tǒng)協(xié)同度建模,評價1996-2015中國醫(yī)療-醫(yī)保系統(tǒng)協(xié)同性的時間序列特征,提出醫(yī)療-醫(yī)保協(xié)同管理的一組目標序參量;再次,依據(jù)醫(yī)療-醫(yī)保協(xié)同管理模型指導(dǎo)湖北省當陽市開展高血壓3級病種的醫(yī)療-醫(yī)保協(xié)同改革,以枝江市為對照組,通過一組類實驗對照評估,結(jié)合傾向得分匹配法(PSM)和雙重差分模型(DID)同質(zhì)化兩組高血壓3級患者,測算醫(yī)療-醫(yī)保協(xié)同改革的政策凈效應(yīng),揭示協(xié)同管理過程中的一些關(guān)鍵機制;最后,通過規(guī)范分析,從跨系統(tǒng)協(xié)同的視角提出醫(yī)療-醫(yī)保管理的政策建議。[結(jié)果](1)醫(yī)療-醫(yī)保協(xié)同管理模型:醫(yī)療-醫(yī)保協(xié)同管理具有系統(tǒng)-組織-個體的層次性特征,醫(yī)療-醫(yī)保協(xié)同管理模型包括確定醫(yī)療-醫(yī)保系統(tǒng)序參量、系統(tǒng)間協(xié)同性診斷、明確協(xié)同管理的目標序參量、醫(yī)保部門獲得協(xié)同過程領(lǐng)導(dǎo)力、醫(yī)療-醫(yī)保雙方尋求合作項目、展開談判、達成共識、簽訂項目協(xié)議、實施協(xié)同改革項目、評價協(xié)同效應(yīng)十個核心環(huán)節(jié)。(2)中國醫(yī)療-醫(yī)保協(xié)同性分析(1996-2015):1996-2015年20年間,中國醫(yī)療服務(wù)提供系統(tǒng)與醫(yī)保系統(tǒng)的有序度均呈指數(shù)上升趨勢,但醫(yī)療服務(wù)提供系統(tǒng)有序度在1996-2002年之間增長緩慢,2002年之后,快速增長;醫(yī)保系統(tǒng)在1996-2004年之間增長緩慢,2004年之后,快速增長;醫(yī)保系統(tǒng)進入有序發(fā)展相對于醫(yī)療服務(wù)提供系統(tǒng)有著明顯的時間滯后性,這個“反應(yīng)期”約為2年;醫(yī)療-醫(yī)保系統(tǒng)的發(fā)展長期處于低水平協(xié)同狀態(tài),復(fù)合系統(tǒng)協(xié)同度最高為0.12(2007年),最低為-0.07(2001年);1996-2002年之間,協(xié)同度為零或負值,2002年之后,協(xié)同度逐漸升高并穩(wěn)定在0.1左右的低水平區(qū)間;醫(yī)療-醫(yī)保協(xié)同度與居民個人醫(yī)療支出在衛(wèi)生總費用中的占比存在顯著負相關(guān)性(r=-0.798,P0.05),1996-2001在,醫(yī)療服務(wù)提供系統(tǒng)發(fā)展速度快于醫(yī)保系統(tǒng),居民個人衛(wèi)生支出占比顯著上升,2002年之后,醫(yī)保系統(tǒng)發(fā)展速度快于醫(yī)療服務(wù)提供系統(tǒng),居民個人衛(wèi)生支出占比顯著下降。(3)醫(yī)療-醫(yī)保協(xié)同管理機制:對醫(yī)保住院人次數(shù)和醫(yī)�；鹬С鰞蓚�序參量協(xié)同管理的主要機制包括:服務(wù)關(guān)口前移機制、項目簽約醫(yī)生激勵機制、醫(yī)療服務(wù)供需雙方約束機制、醫(yī)保部門監(jiān)管機制、面向三階段服務(wù)的整合型支付機制、談判機制、動態(tài)調(diào)整機制、均衡機制。(4)醫(yī)療-醫(yī)保協(xié)同管理政策凈效果(PSM+DID處理):門診:干預(yù)組患者門診就診增加3.3次/人·年(P=0.008),其中村級就診增加0.249次(P=0.039),鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院增加最顯著(P=0.001),為1.932次,縣級醫(yī)院增加1.085次(P=0.028),三級醫(yī)療機構(gòu)變化無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.401);干預(yù)組自身前后對照顯示,項目實施使患者村級就診占比下降1.4%(χ2=6.188,P=0.013),鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診占比變化幅度最為顯著,增加14.8%(χ2=389.506,P=0.000),縣級醫(yī)院就診占比下降最為顯著,減少13.2%(χ2=426.264,P=0.000),三級機構(gòu)就診占比變化無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.276,P=0.599);住院:干預(yù)組患者住院減少0.075次/人·年(P=0.000);其中縣級醫(yī)院住院減少0.042次/人·年,變化幅度為-64.6%(P=0.033);減少三級醫(yī)院住院0.015次/人·年,變化幅度為-83.3(P=0.011),鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院變化無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.271);干預(yù)組自身前后對照顯示,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院占比增加13.3%(χ2=3.916,P=0.048);項目實施前后,縣級醫(yī)院均為患者住院首要機構(gòu),占比變化無統(tǒng)計學(xué)差別(χ2=0.336,P=0.562);三級醫(yī)院住院占比下降7.7%(χ2=4.225,P=0.040);總就診(住院+門診):干預(yù)組總就診增加 3.225 次/人·年(P=0.001);OIR(Outpatient/Inpatient):項目實施顯著增加OIR值,不實施項目的預(yù)測值為15.29,實施項目的實際值為99.36,患者住院服務(wù)依賴性降低;費用:干預(yù)組人均醫(yī)療總費用減少394.2元/人·年,變化幅度為-27.7%(P=0.013);其中,門診費用增加81.2元/人·年(P=0.048),住院費用減少475.4元/人·年(P=0.027);健康結(jié)果:干預(yù)組患者項目實施前后并發(fā)癥率無顯著變化(χ2=0.737,P=0.391);患者住院天數(shù)減少0.45天/人·年,變化幅度為-39.1%(P=0.011);干預(yù)組患者舒張壓平均降低2.9 mmHg(P=0.011),收縮壓變化無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.508)。[結(jié)論]醫(yī)療-醫(yī)保兩個衛(wèi)生體系核心子系統(tǒng)長期處于發(fā)展割裂狀態(tài),政策層面缺乏對兩個系統(tǒng)協(xié)同管理的頂層設(shè)計。在未來醫(yī)改中,加快醫(yī)保系統(tǒng)發(fā)展、抑制或控制醫(yī)療服務(wù)提供系統(tǒng)規(guī)模擴張的雙重政策路徑,是進一步降低中國居民個人衛(wèi)生支出占比的關(guān)鍵。在醫(yī)療費用共付制的前提下,通過建立醫(yī)療-醫(yī)保協(xié)同管理機制,可以實現(xiàn)醫(yī)�；鹂傊С鰷p少、更大比例的醫(yī)保資金流入基層醫(yī)療機構(gòu)、基層醫(yī)療機構(gòu)(簽約醫(yī)生)收益增加顯著、門診-住院服務(wù)提供結(jié)構(gòu)趨于合理、患者個人醫(yī)療支出減少同時健康狀況改善等協(xié)同效應(yīng)。[創(chuàng)新](1)本文將協(xié)同學(xué)理論的思想和計量模型應(yīng)用至醫(yī)療-醫(yī)保系統(tǒng)協(xié)同管理,拓展了協(xié)同學(xué)理論的應(yīng)用范圍,豐富了衛(wèi)生政策與管理學(xué)科的理論基礎(chǔ);(2)醫(yī)療-醫(yī)保復(fù)合系統(tǒng)協(xié)同度模型為分析醫(yī)療-醫(yī)保系統(tǒng)間的協(xié)同性提供了定量測量工具,同時醫(yī)療-醫(yī)保協(xié)同管理模型對指導(dǎo)不同地區(qū)政策制定者開展醫(yī)療-醫(yī)保協(xié)同管理有著普遍的指導(dǎo)意義;(3)實證研究采用類實驗評估,具有無打擾性的優(yōu)勢,PSM+DID的定量分析則有效控制了混雜因素對政策凈效果的影響。[不足](1)評價醫(yī)療-醫(yī)保兩個系統(tǒng)的指標體系仍可繼續(xù)優(yōu)化;(2)協(xié)同效應(yīng)產(chǎn)生的機制闡述不夠全面和明確,可繼續(xù)采用本文實證研究思路,開展更多的實證研究加以闡明。
【學(xué)位單位】：華中科技大學(xué)
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位年份】：2017
【中圖分類】：R197.1;F842.684
【部分圖文】：

圖８農(nóng)村公共服務(wù)多元主體動態(tài)協(xié)同治理模型??將上述模型分析和構(gòu)建模型的推論歸納于表２－１：??

４．協(xié)同性分析研究發(fā)現(xiàn)??基于復(fù)合系統(tǒng)協(xié)同度模型評價結(jié)果，本研究有如下發(fā)現(xiàn)：??（１）?１９９６－２０１５年２０年間，中國醫(yī)療服務(wù)提供系統(tǒng)有序度呈指數(shù)上升趨勢，醫(yī)??療服務(wù)提供系統(tǒng)在１９９６－２００２年之間增長緩慢，２００２年之后，快速增長。??（２）?１９９６－２０１５年２０年間，中國醫(yī)保系統(tǒng)有序度呈指數(shù)上升趨勢在，醫(yī)保系統(tǒng)??在１９９６－２００２年之間增長緩慢，２００４年之后，快速增長。??（３）醫(yī)療－醫(yī)保系統(tǒng)的發(fā)展長期處于低水平協(xié)同狀態(tài)，復(fù)合系統(tǒng)協(xié)同度最高為??０．１２?（２００７年），最低為－０．０７?（２００１年）。１９９６－２００２年之間，協(xié)同度為零或負值，??２００２年之后，協(xié)同度逐漸升高并穩(wěn)定在化１左右的低水平區(qū)間。??５．關(guān)于醫(yī)療－醫(yī)保協(xié)同度的討論??（１）?１９９６－２００２年期間，醫(yī)療服務(wù)提供系統(tǒng)低水平的有序度與執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師??

圖１１醫(yī)療－醫(yī)保復(fù)合系統(tǒng)協(xié)同度與居民個人衛(wèi)生支出占比相關(guān)性分析??（１９９６－２０１５）??２０年的發(fā)展結(jié)果表明，單純通過增加政府醫(yī)療保障的投入并不一定能減少居民醫(yī)??療衛(wèi)生支出占比（１９９６－２００１年間，政府也在不斷增加投入），主要原因在于醫(yī)療服務(wù)??
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本文編號：2890617