【背景與目的】醫(yī)生作為公立醫(yī)院核心的組成部分,作為醫(yī)療服務(wù)提供的主導者,研究其激勵機制一直是公立醫(yī)院改革關(guān)心的核心內(nèi)容。但是文獻分析發(fā)現(xiàn)目前的研究仍存在諸多局限性,如激勵制度分析不足、不同影響因素的綜合作用機制不明確、績效激勵工具仍較為傳統(tǒng)等。本研究的目的是了解我國公立醫(yī)院醫(yī)生的薪酬水平、確定適宜的公立醫(yī)院醫(yī)生薪酬激勵機制、基于影響因素識別的薪酬激勵模型與評價工具,并提出符合醫(yī)改整體要求、滿足公立醫(yī)院發(fā)展需求、可充分體現(xiàn)醫(yī)生勞動價值的薪酬制度的政策建議�！痉椒ā�1.文獻分析法利用國內(nèi)外相關(guān)文獻數(shù)據(jù)庫,系統(tǒng)檢索公立醫(yī)院醫(yī)生薪酬制度研究的相關(guān)內(nèi)容和實踐經(jīng)驗,并綜述分析醫(yī)院及醫(yī)生薪酬制度發(fā)展狀況、研究熱點與不足等。2.現(xiàn)場調(diào)查法以公立醫(yī)院改革試點城市為研究地區(qū),典型地區(qū)抽樣為珠海、武漢、宜昌和襄陽市;每個城市選取2家三級綜合公立醫(yī)院,共選擇8家開展調(diào)研。(1)數(shù)據(jù)收集:搜集地方衛(wèi)生統(tǒng)計報表及公立醫(yī)院薪酬制度改革相關(guān)文件,提取2015-2017年公立醫(yī)院63,483份病案首頁數(shù)據(jù),問卷調(diào)查697名醫(yī)生關(guān)于薪酬制度感知等薪酬激勵機制內(nèi)容、相關(guān)科室醫(yī)生住院醫(yī)療服務(wù)工作等情況;(2)半結(jié)構(gòu)式訪談:基于薪酬激勵相關(guān)實際及政策趨勢判斷,訪談了8家醫(yī)院的高層管理人員、行政職能科室和臨床科室的骨干、醫(yī)生共48人,內(nèi)容涵蓋醫(yī)院薪酬制度設(shè)計、進展、主要問題與建議等;(3)專家咨詢法:咨詢對象為對醫(yī)生薪酬制度探索有豐富經(jīng)驗的醫(yī)院領(lǐng)導及管理者共30人,內(nèi)容為對薪酬制度相關(guān)影響因素進行篩選和識別形成薪酬激勵指標,并對科室、醫(yī)生及其服務(wù)的薪酬績效開展專家經(jīng)驗評價。3.分析方法基于激勵理論、效率工資理論等,利用結(jié)構(gòu)方程模型構(gòu)建公立醫(yī)院醫(yī)生薪酬激勵影響因素模型和路徑圖;再利用DEMATEL決策試驗法及層次分析法確定薪酬績效制度中影響因素的影響度、被影響度、中心度和原因度分析,形成薪酬激勵模型�；诩膊≡\斷相關(guān)組(Diagnosis 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Groups,DRGs)的醫(yī)生住院服務(wù)績效評價體系及權(quán)重等形成醫(yī)生住院服務(wù)薪酬激勵評價指數(shù)體系,構(gòu)建相關(guān)工具,并進行實證、驗證薪酬激勵評價工具�！窘Y(jié)果】1.醫(yī)生薪酬水平分析發(fā)現(xiàn),調(diào)研地區(qū)公立醫(yī)院醫(yī)生平均月收入10,392元,僅有12%的人對目前工資收入認為滿意。47%的受訪醫(yī)生月收入在8,000元以上,有六成左右醫(yī)生月均工資中獎金和績效占比達到60%以上,基本工資和績效工資倒掛現(xiàn)象依然普遍存在。同時,受改革政策影響,53.7%的醫(yī)生反映工資收入有所減少影響。對醫(yī)生工資收入以及工資收入滿意程度的影響因素進行分析發(fā)現(xiàn),不同機構(gòu)、學歷、職稱、科室和工作年限對醫(yī)生工資收入和工資滿意度的影響具有顯著性(P0.01)。同時,工資收入對醫(yī)生工作滿意度、工作壓力負荷認知、薪酬感知和離職意愿確實存在不同程度的影響(P0.05)。中等水平(5,001-8,000元)收入的醫(yī)生工作滿意度最高(?2=21.57,P0.05)。2.醫(yī)生薪酬激勵影響因素的作用機制:利用AMOS進行SEM結(jié)果運算,顯示薪酬對工作滿意度與離職意愿影響的作用機制模型適配指數(shù)良好:RMESA=0.043;CFI=0.991;TLI=0.986;WRMR=0.940。發(fā)現(xiàn):薪酬水平越高,醫(yī)生對工作負擔與壓力感知水平越低(β=-0.171,p0.001)、對工作客觀環(huán)境感知越積極(β=-0.505,p0.001)、對薪酬感知越積極(β=-0.545,p0.001);工作壓力與負擔越高,工作不滿意的程度越高(0.341,p0.001);薪酬感知越積極,離職意愿越弱(-0.016,p=0.037);工作負擔和壓力與工作客觀環(huán)境感知相互影響(β=0.570,p0.001);薪酬感知與工作負擔和壓力顯著相互影響(β=0.580,p0.001);薪酬感知與工作客觀環(huán)境感知相互影響(β=1.041,p0.001);工作滿意度與離職意愿負向相互影響(β=-0.299,p0.001)。即薪酬水平越高,醫(yī)務(wù)人員對工作負擔與壓力感知水平越低、社會評價、醫(yī)院履約行為及薪酬感知越積極;薪酬感知與工作負擔和壓力、與社會評價及醫(yī)院履約行為感知相互影響。3.公立醫(yī)院的醫(yī)生薪酬激勵模型:借助相關(guān)理論及DRGs的管理理念等,進行醫(yī)生薪酬激勵模型相關(guān)維度設(shè)計,DEMATEL決策試驗法分析發(fā)現(xiàn)醫(yī)院層面工作量、服務(wù)安全性、工作成本是醫(yī)生薪酬激勵模型的前3為動因因素;員工滿意、工作難度、工作效率、醫(yī)院發(fā)展是醫(yī)生薪酬激勵的4位結(jié)果因素。此外,從中心度來看,醫(yī)院發(fā)展和工作難度是醫(yī)生薪酬激勵模型中最為重要的2個關(guān)鍵要素。針對醫(yī)生住院個人層面的薪酬激勵模型維度分析,發(fā)現(xiàn)低風險組死亡率、服務(wù)人數(shù)、DRGs組數(shù)是醫(yī)生住院服務(wù)薪酬績效激勵的前3位動因因素,工作效率、Case-Mixed Index(CMI)指數(shù)和成本效率是其3個結(jié)果因素。工作難度和工作量是決定醫(yī)生住院服務(wù)激勵的2個核心要素。4.住院服務(wù)薪酬績效評價工具:本研究在公立醫(yī)院的醫(yī)生薪酬激勵模型分析基礎(chǔ)上,構(gòu)建了以服務(wù)能力(0.4)、效率(0.3)、安全(0.3)為維度,工作量(0.25)和工作難度(0.20)為服務(wù)能力子維度,工作成本(0.20)和工作效率(0.15)為效率子維度,死亡率為安全維度指標(0.20);DRGs組數(shù)(0.28)、實際負責人數(shù)(0.2)、CMI(0.18)、費用消耗指數(shù)(0.10)、時間消耗指數(shù)(0.12)、低風險組死亡率(0.12)為指標的住院服務(wù)薪酬績效評價指標體系為工具。并在科室、醫(yī)生組、崗位三個層面運用該體系模型開展了住院服務(wù)薪酬績效的實證評價,結(jié)果與醫(yī)生薪酬制度探索有豐富經(jīng)驗的30名專家評價的結(jié)果一致,反映工具有適用性及有效性�！窘Y(jié)論】1.醫(yī)生作為公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)提供的主要決策者,有著重要的地位。實證發(fā)現(xiàn),調(diào)研地區(qū)公立醫(yī)院醫(yī)生平均月收入處于中等以上水平(10,392元),相比一些國家醫(yī)生收入水平則較低;且存在結(jié)構(gòu)不合理的情況;僅有小部分醫(yī)生對目前工資收入滿意;影響因素復雜。2.建立了公立醫(yī)院醫(yī)生薪酬激勵影響因素作用機制:證明薪酬水平越高,醫(yī)務(wù)人員對工作負擔與壓力感知水平越低、對工作客觀環(huán)境與薪酬感知越積極;且薪酬感知與工作負擔和壓力、工作客觀環(huán)境感知相互影響。3.構(gòu)建了符合公立醫(yī)院發(fā)展要求的醫(yī)生薪酬激勵模型,明確模型中薪酬激勵的動因因素與結(jié)果因素,醫(yī)院發(fā)展和工作難度是醫(yī)院層面最關(guān)鍵的核心要素,工作難度和工作量是個人層面的核心要素。啟示通過調(diào)整公立醫(yī)院醫(yī)生激勵模型核心要素,可發(fā)揮有效激勵和約束作用,影響醫(yī)生行為。4.基于DRGs的醫(yī)生住院服務(wù)績效評價體系及權(quán)重等,構(gòu)建了醫(yī)生住院服務(wù)薪酬績效評價工具,包括服務(wù)能力、效率、安全三個維度及DRGs組數(shù)、實際負責人數(shù)、CMI、費用消耗指數(shù)、時間消耗指數(shù)、低風險組死亡率5個測評指標。實證結(jié)果表明DRGs可用于測評公立醫(yī)院醫(yī)生住院服務(wù)薪酬績效,該評價工具有較強的可操作性,建議可在實踐中推廣使用�！緞�(chuàng)新與不足】研究創(chuàng)新:在公立醫(yī)院綜合改革不斷縱深推進的過程中,探討公立醫(yī)院醫(yī)生薪酬激勵機制建設(shè)具有重要的理論價值和實踐應(yīng)用價值。本研究的主要創(chuàng)新在于:1.明確了公立醫(yī)院醫(yī)生薪酬激勵的相關(guān)影響因素和激勵具體實現(xiàn)路徑:在概念模型基礎(chǔ)上,利用結(jié)構(gòu)方程模型構(gòu)建了醫(yī)生薪酬激勵影響因素作用機制,發(fā)現(xiàn)醫(yī)生薪酬激勵通過醫(yī)生的工作負擔與壓力感知、工作客觀環(huán)境感知、薪酬感知的作用,與醫(yī)生的工作滿意度呈正相關(guān)關(guān)系,與離職意愿呈負相關(guān)關(guān)系,確定了公立醫(yī)院醫(yī)生薪酬激勵的作用機制。2.構(gòu)建了醫(yī)院層面與個體層面的、以動因因素與結(jié)果因素為核心內(nèi)容的公立醫(yī)院醫(yī)生薪酬激勵模型。3.初步嘗試構(gòu)建了公立醫(yī)院醫(yī)生住院服務(wù)薪酬績效工具:該工具從滿足醫(yī)院發(fā)展目標、體現(xiàn)醫(yī)生工作難度的視角出發(fā),借鑒DRGs的醫(yī)生住院服務(wù)績效評價體系及權(quán)重思路,以提高醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)薪酬績效評價的科學性和有效性,構(gòu)建了以服務(wù)能力、效率、安全為維度,DRGs數(shù)、實際負責人數(shù)、疾病復雜程度、費用消耗、時間消耗、死亡率為具體績效考核指標的公立醫(yī)院醫(yī)生薪酬績效評價工具。此外,從科室、醫(yī)生組、崗位三方面開展實證分析,驗證工具的適用性。在以上機制、模型、工具的基礎(chǔ)上探討公立醫(yī)院薪酬分配制度改革的優(yōu)化路徑,為進一步推動公立醫(yī)院醫(yī)生薪酬制度設(shè)計和方案制定提供科學、合理、有效的理論支撐和實證經(jīng)驗。研究不足:1.模型構(gòu)建的關(guān)鍵是識別和篩選醫(yī)生薪酬激勵影響的關(guān)鍵因素。本研主要利用結(jié)構(gòu)方程和DEMATEL篩選和識別了相關(guān)影響因素,但仍有一些因素應(yīng)納入考慮,需要進一步的研究。2.受客觀條件影響,本研究選擇了四個公立醫(yī)院改革試點地區(qū),共八家三級公立醫(yī)院進行研究,所收取的病案首頁數(shù)據(jù)及調(diào)查問卷的樣本存在一定的地區(qū)性特點及相應(yīng)的限制,無法充分代表整體水平,仍需要在后續(xù)的研究中盡量擴大研究地區(qū),對現(xiàn)有研究進行補充、驗證本研究形成的公立醫(yī)院薪酬機制、模型及工具等。3.本研究的公立醫(yī)院醫(yī)生薪酬績效評價工具中,一些指標是通過借鑒DRGs中的CMI對醫(yī)生住院服務(wù)的病情難度系數(shù)進行衡量,但由于對護士、技術(shù)人員及其他公立醫(yī)院內(nèi)部員工的相關(guān)衡量指數(shù)研究較少,無法采用類似衡量標準科學地測量相關(guān)人員的工作難度,所以本研究工具的運用存在一定的局限性。
【學位單位】：華中科技大學
【學位級別】：博士
【學位年份】：2019
【中圖分類】：R197.3
【部分圖文】：

研究邏輯思路與內(nèi)容安排

圖 2-1 馬斯洛需求層次理論模型論由于其直觀感受性強、易于被人們所理解等特點，在管人力資源管理領(lǐng)域，例如完善企業(yè)職工、醫(yī)生、高校教師。但是馬斯洛的需求層次理論也存在一定的局限性和不足便是其跨文化局限性導致普適性問題。需求層次理論根植要的重要性及其先后順序存在著本土化色彩。在當前國的要求各不相同，并不總是遵守以上的這些理論假設(shè)[50]。，應(yīng)注意因地制宜。前激勵理論中最為經(jīng)典和常用的基礎(chǔ)理論，特別是在醫(yī)療工激勵制度設(shè)計中，馬斯洛需求層次理論的應(yīng)用頗為廣泛與醫(yī)療領(lǐng)域國際交流基礎(chǔ)，研究者認為該理論可用于指導的關(guān)鍵影響因素設(shè)計，尤其是在滿足中國醫(yī)生安全需要、要方面，是重要的基礎(chǔ)性理論。

圖 2-3 波特-勞勒綜合激勵模型綜合模型在期望理論 努力→績效 的中間加入了 從事指定工作的能力 和對所要求的工作的認識 兩個影響因素，更為符合實際。這點實際上是對管理者提出了更高的要求，在安排崗位、布置工作時，管理者要對員工的能力及長處有一個清楚的認識，將每一位員工放置在最能發(fā)揮其長處的工作崗位上，提高個人及整體的工作績效[71]。獎勵被分為內(nèi)在報酬和外在報酬。外在報酬即工資、工作地位、工作條件等，按照馬斯洛需求層次理論, 外在報酬通常滿足的是一些低層次需要；內(nèi)在報酬即完成工作后自我給予的成就感、勝任感等，相對外在報酬而言滿足的是較高層次需要[72]。在綜合模型中，也有類似公平理論的因素，即獎勵是否對應(yīng)滿足還受到 所想取得的公平報酬 的調(diào)節(jié)，若個人在衡量后覺得報酬與期望值相符，則會感到滿足并激勵自己更加努力，反之則會感到不滿繼而切斷這個良性循環(huán)。因此管理者在實踐綜合模型時不僅要注意將物質(zhì)激勵與精神激勵相結(jié)合，也要關(guān)注員工對于公平的感知與實際需要

【參考文獻】

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本文編號：2824326