【摘要】：研究背景剖宮產(chǎn)率居高不下一直是困擾我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生行政部門的一個棘手問題。從2008年國家衛(wèi)生行政部門開始控制剖宮產(chǎn)率以來,到2015年時,全國的平均剖宮產(chǎn)率仍維持在35%左右,相較于WHO的建議剖宮產(chǎn)率15%,我國剖宮產(chǎn)率仍居高位,有些地區(qū)或醫(yī)院甚至遠(yuǎn)高于平均水平。隨著“二孩”政策的全面實(shí)施,有過剖宮產(chǎn)史的經(jīng)產(chǎn)婦再次分娩導(dǎo)致的高危產(chǎn)婦、合并癥等增加,一定時期內(nèi)會給我國帶來剖宮產(chǎn)率的再次回升。在這種情況下,深入研究醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療理念和醫(yī)療行為,對如何長期管理和降低剖宮產(chǎn)率,提高母嬰健康,保證出生人口素質(zhì)有著至關(guān)重要的影響。研究目的本研究旨在分析研究上海市各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員在剖宮產(chǎn)率管理問題上的醫(yī)療理念和醫(yī)療行為,從而挖掘現(xiàn)階段高剖宮產(chǎn)率的深層原因和機(jī)制問題。通過對該管理問題的相關(guān)因素——管理主體(醫(yī)療機(jī)構(gòu))、管理對象(醫(yī)務(wù)人員)、管理內(nèi)容(管理措施或制度)、衡量管理效果的評價指標(biāo)(剖宮產(chǎn)率)等方面展開研究,本研究的最終目的在于提出降低剖宮產(chǎn)率的解決思路,構(gòu)建有效“降剖”的管理模式,為衛(wèi)生行政部門制定衛(wèi)生政策提出循證建議。研究方法使用文獻(xiàn)檢索的方法,對國內(nèi)外剖宮產(chǎn)率情況及針對剖宮產(chǎn)率管理問題進(jìn)行比較研究;使用問卷調(diào)查法,調(diào)查上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)的剖宮產(chǎn)率、醫(yī)院管理現(xiàn)狀,以及醫(yī)務(wù)人員對剖宮產(chǎn)及管理制度的認(rèn)知和態(tài)度。通過專家咨詢、焦點(diǎn)組訪談的方法,探討醫(yī)務(wù)人員心理和行為的變化。最后,根據(jù)醫(yī)務(wù)人員在剖宮產(chǎn)率管理問題上的醫(yī)療理念和醫(yī)療行為的深度剖析,使用過程模型模擬法,構(gòu)建剖宮產(chǎn)率管理模式,并對衛(wèi)生行政管理部門提出政策建議。研究結(jié)果高剖宮產(chǎn)率問題和當(dāng)前我國政治、經(jīng)濟(jì)、社會、技術(shù)幾個領(lǐng)域的大環(huán)境密切相關(guān),有多重影響因素。本次調(diào)查的20家上海地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)開展了一系列剖宮產(chǎn)率管理制度。本研究基線調(diào)查期(2016年度)數(shù)據(jù)顯示,受調(diào)查醫(yī)院的平均剖宮產(chǎn)率為41.7%,初產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率為38.8%,經(jīng)產(chǎn)婦為47.8%。受調(diào)查的醫(yī)務(wù)人員對當(dāng)前剖宮產(chǎn)率的總體認(rèn)同度不高,認(rèn)同率僅為47.1%,認(rèn)為理想的剖宮產(chǎn)率應(yīng)在20%-40%之間。對于分娩方式,醫(yī)務(wù)人員最為肯定鎮(zhèn)痛分娩和導(dǎo)樂陪產(chǎn)降低剖宮產(chǎn)中的作用;“孕婦認(rèn)知和意愿”、“孕期保健程度”、“醫(yī)患關(guān)系緊張”和“避免醫(yī)療糾紛”,是醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行剖宮產(chǎn)決策的4個最大影響因素。對于管理制度,他們認(rèn)為助產(chǎn)士制度和剖宮產(chǎn)率公示制度較易于在醫(yī)院內(nèi)部實(shí)施推行。本研究于2017年在10家醫(yī)院使用“剖宮產(chǎn)率公示制度”和“剖宮產(chǎn)管理研討例會制度”兩項(xiàng)管理措施進(jìn)行為期一年的小測試。得到測試組和未參加測試的醫(yī)院的平均剖宮產(chǎn)率分別為44.78%和44.30%,兩組剖宮產(chǎn)率數(shù)值差別不大,用統(tǒng)計學(xué)對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)P0.05,說明測試組醫(yī)院的剖宮產(chǎn)率和其他醫(yī)院相比,沒有顯示統(tǒng)計學(xué)差異;兩組醫(yī)院的頭胎產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率分別為測試組40.37%,未測試的其他醫(yī)院42.78%,雖然測試組的初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率數(shù)值較低,但統(tǒng)計學(xué)分析后發(fā)現(xiàn),此項(xiàng)差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義。從醫(yī)務(wù)人員訪談中得知:醫(yī)務(wù)人員對剖宮產(chǎn)管理的醫(yī)療行為很大程度上會受到社會整體狀況和大環(huán)境的影響;受到醫(yī)療安全是醫(yī)療行為的首要原則的影響,醫(yī)生對剖宮產(chǎn)術(shù)的決策常常讓步于醫(yī)療安全的考慮;醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為對自身行為影響最大的管理制度是經(jīng)濟(jì)上的激勵機(jī)制,但恰恰是這一制度很難在現(xiàn)有體制下得到實(shí)現(xiàn);剖宮產(chǎn)率公示制度和剖宮產(chǎn)率管理研討制度雖然有一定“降剖”的作用,但并不能顯著影響剖宮產(chǎn)率,“鎮(zhèn)痛分娩”和“導(dǎo)樂陪產(chǎn)”對“降剖”的作用較為明顯;另外,醫(yī)務(wù)人員也認(rèn)為,產(chǎn)科收費(fèi)過低,收費(fèi)項(xiàng)目不健全,醫(yī)務(wù)人員勞動力價值無法得到如實(shí)的體現(xiàn),因此在當(dāng)前體制機(jī)制下,醫(yī)務(wù)人員對剖宮產(chǎn)率管理的行為只能著重從加強(qiáng)產(chǎn)科質(zhì)控,提高服務(wù)質(zhì)量方面下手。研究結(jié)論調(diào)查的20家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員對剖宮產(chǎn)率偏高的事實(shí)和對兩種分娩方式的利弊,皆有客觀的認(rèn)識;從醫(yī)療理念上都希望剖宮產(chǎn)率可以進(jìn)一步下降,也在醫(yī)療行為中付諸了相應(yīng)的實(shí)際行動。然而面對剖宮產(chǎn)率現(xiàn)階段依然較高的狀況,醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為他們進(jìn)一步實(shí)施降低剖宮產(chǎn)率的醫(yī)療行為,受到人力、經(jīng)濟(jì)、技術(shù)、制度等諸多客觀因素的制約。醫(yī)務(wù)人員最為認(rèn)可的鎮(zhèn)痛分娩和導(dǎo)樂陪伴兩項(xiàng)管理措施的普及應(yīng)用,受到麻醉師和導(dǎo)樂人力不足、導(dǎo)樂收費(fèi)制度缺失的現(xiàn)實(shí)困擾;而對醫(yī)務(wù)人員最能產(chǎn)生主觀動力的經(jīng)濟(jì)激勵管理制度,則受制于預(yù)算制績效工資的財政制度,無法真正實(shí)現(xiàn)。有助于陰道分娩的助產(chǎn)輔助技術(shù)和管理制度的推廣,需要衛(wèi)生行政力量的支撐,方能有效地執(zhí)行與開展;有利于降剖的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)制度,需要國家政府層面通過頂層設(shè)計,方能真正實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)杠桿的調(diào)控作用。政策建議加大衛(wèi)生財政對婦幼保健機(jī)構(gòu)的投入力度,調(diào)整衛(wèi)生投入的方式、結(jié)構(gòu)和監(jiān)管機(jī)制;推動醫(yī)院孕產(chǎn)期保健收費(fèi)制度和產(chǎn)科人員薪酬制度改革,創(chuàng)新激勵機(jī)制;重視宣傳溝通,加強(qiáng)醫(yī)生權(quán)益保障;完善助產(chǎn)士培養(yǎng)制度、管理制度和激勵機(jī)制。
【學(xué)位授予單位】：上海交通大學(xué)
【學(xué)位級別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2017
【分類號】：R197.1

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本文編號：2785507