【摘要】：高血壓健康管理是國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)中重要項(xiàng)目之一,針對高血壓的高流行情況及產(chǎn)生的疾病負(fù)擔(dān),同時(shí)結(jié)合目前高血壓的防控形勢,從公共衛(wèi)生角度,重視血壓升高的危害,提出了加強(qiáng)對高血壓前期人群的重視。高血壓前期是臨床高血壓之前的一段血壓范圍,本質(zhì)上是可能罹患高血壓病的一個(gè)表現(xiàn),而不是高血壓病的病因,可以將血壓升高作為高血壓病的一個(gè)生物標(biāo)志。很多的研究認(rèn)為高血壓前期與高血壓擁有相同的危險(xiǎn)因素,同時(shí)心血管疾病的隊(duì)列研究認(rèn)為血壓從115/75開始,收縮壓每提高20mmHg或者舒張壓每提升1OmmHg,缺血性心臟病和中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)提升兩倍。研究也證實(shí)高血壓前期人群發(fā)生心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)高于正常血壓人群。該概念提出后,得到了越來越多學(xué)者的關(guān)注。目的:本課題立足于基本公共衛(wèi)生服務(wù),從疾病防控形勢的需要,分析高血壓前期的發(fā)生率、危險(xiǎn)因素及其多因素聚集性,遵從隨機(jī)抽樣原則選擇監(jiān)測點(diǎn),在人群危險(xiǎn)因素診斷的基礎(chǔ)上,開展社區(qū)高血壓前期人群的基線調(diào)查;對篩查出的高血壓前期人群,依據(jù)社區(qū)實(shí)驗(yàn)的原則,設(shè)立干預(yù)組和對照組,在需求評估的基礎(chǔ)上,確立健康干預(yù)方式,開展為期4年的干預(yù),分析短期干預(yù)效果,客觀評價(jià)高血壓前期人群干預(yù)取得的投入產(chǎn)出,同時(shí)利用已發(fā)表的調(diào)查、衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年報(bào)及Meta分析結(jié)果,建立Markov模型,擬合高血壓前期人群干預(yù)項(xiàng)目的中遠(yuǎn)期成本效果和效益分析,提供在基本公共衛(wèi)生服務(wù)中推廣醫(yī)防融合,關(guān)口前移、注重高血壓前期二級預(yù)防工作的有效數(shù)據(jù)。對象和方法:根據(jù)江蘇省經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不均衡及城鄉(xiāng)分布等特征,以及研究工作的基礎(chǔ),選擇無錫市梁溪區(qū),泰州市姜堰區(qū),鹽城市射陽縣作為本次的研究地區(qū)。根據(jù)高血壓前期的納入排除標(biāo)準(zhǔn),以街道/鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位,在城市(無錫市梁溪區(qū))和農(nóng)村(鹽城市射陽縣)各設(shè)立3個(gè)干預(yù)組,干預(yù)組共575人。在泰州市姜堰區(qū)設(shè)立對應(yīng)的3個(gè)對照組,共700人。采用在群組干預(yù)模式的基礎(chǔ)上,結(jié)合個(gè)體化健康教育的方式進(jìn)行干預(yù),對4年干預(yù)的效果進(jìn)行評價(jià),同時(shí)利用Markov模型擬健康干預(yù)投入產(chǎn)出模型,并進(jìn)行分析。結(jié)果:基線調(diào)查結(jié)果江蘇省高血壓前期患病率較高,呈現(xiàn)出城市地區(qū)高于農(nóng)村地區(qū)、男性高于女性、40歲以上高血壓前期高發(fā)的特點(diǎn),高血壓前期患病率隨著年齡的上升呈現(xiàn)先上升后穩(wěn)定在一定范圍的趨勢。高血壓前期的主要危險(xiǎn)因素有男性、高年齡、超重與肥胖(和/或中心型肥胖)、高血壓家族史等,多個(gè)危險(xiǎn)因素呈現(xiàn)聚集性。靜坐方式可提升DBP,主食攝入量越多,腰圍越大,蔬菜攝入量越多,SBP水平越低,提示飲食可影響腰圍和血壓。建議應(yīng)在篩查的基礎(chǔ)上,依托基本公共衛(wèi)生服務(wù),以街道鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位,針對可變危險(xiǎn)因素,開展人群社區(qū)干預(yù)試驗(yàn)研究,論證健康干預(yù)效果。經(jīng)過四年的健康管理和隨訪干預(yù)實(shí)踐,干預(yù)組人群高血壓轉(zhuǎn)歸率低于對照組,干預(yù)組人群正常血壓轉(zhuǎn)歸率優(yōu)于對照組。同時(shí)干預(yù)后運(yùn)動(dòng)量、腰圍和BMI等指標(biāo)干預(yù)效果干預(yù)組優(yōu)于對照組,隨著干預(yù)時(shí)間的延長,干預(yù)效果更顯著,取得短期凈效益,達(dá)到項(xiàng)目設(shè)計(jì)目的。說明本次群組干預(yù)項(xiàng)目對社區(qū)高血壓前期人群的健康管理和隨訪干預(yù)取得了較為理想的效果。分析高血壓前期人群干預(yù)的短期成本,以及利用Markov模型擬合的遠(yuǎn)期成本投入,與高血壓患者的干預(yù)成本和日常管理成本相比,具有很大的優(yōu)勢。比較高血壓前期人群的健康干預(yù)與不干預(yù)的兩種策略下的投入產(chǎn)出,結(jié)果發(fā)現(xiàn)Markov模型擬合的干預(yù)方案比不干預(yù)方案多投入成本36659038.81元,但因?qū)嵤┝烁哐獕呵捌谌巳旱慕】蹈深A(yù),從而使得高血壓等心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生率降低,正常血壓人群增多,節(jié)省了醫(yī)療費(fèi)用的支出。干預(yù)方案中高血壓前期人均干預(yù)成本為518.36元,低于高血壓的年度疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),遠(yuǎn)低于藥物控制高血壓的成本。每減少一位高血壓患者,增量成本效果比(ICER)為4767.73,同理干預(yù)后增加一位轉(zhuǎn)歸為正常血壓值的增量成本效果比為1980.29,因干預(yù)減少的CVD的增量成本效果比為5636.38,CHD和ESRD等其他高血壓并發(fā)癥干預(yù),也取得了良好增量成本效果比,根據(jù)ICER越大,越節(jié)省醫(yī)療成本的原則,研究結(jié)果優(yōu)于心血管疾病危險(xiǎn)因素干預(yù)的ICER。成本效用分析,干預(yù)人群與不干預(yù)人群分別獲得了 29.26和25.97個(gè)單位的質(zhì)量調(diào)整壽命年(QALYs),經(jīng)過干預(yù)可多獲得3.29個(gè)QALY,干預(yù)的平均成本效用比1654.32￥/QALY低于不干預(yù)方案的2087.59￥/QALY,同時(shí)干預(yù)方案中,干預(yù)總投入,卻遠(yuǎn)小于不干預(yù)的策略,增量成本效果比為1765.92￥/QALY,優(yōu)于藥物控制高血壓前期人群血壓的效果,也優(yōu)于臨床高血壓藥物控制的成本效用比,因此高血壓前期人群干預(yù)方案是優(yōu)勢方案,健康干預(yù)有效可行。分析收益成本比發(fā)現(xiàn),開展高血壓前期人群干預(yù),凈收益遠(yuǎn)大于成本的投入,優(yōu)于不同藥物控制高血壓帶來的收益。干預(yù)取得高血壓的收益成本比為227.93,CVD的收益成本比為160.57,CHD和ESRD的收益成本比依次為47.93和34.27,相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的收益成本比大于5,為高效益的服務(wù)。同時(shí)與農(nóng)村地區(qū)每投入1元的防治費(fèi)用,可節(jié)約11.63元的心腦血管疾病治療費(fèi)用結(jié)果相比,高血壓前期干預(yù)的凈效益及效益成本比,遠(yuǎn)大于高血壓患者控制和干預(yù)。綜合Markov模型分析得到的結(jié)果,認(rèn)為高血壓前期人群的干預(yù)具有長遠(yuǎn)的社會價(jià)值。建議:鑒于血壓升高的危害及可干預(yù)性,提示從公共衛(wèi)生的角度,為控制血壓的變化,預(yù)防疾病的發(fā)生,有開展高血壓前期人群篩查和健康干預(yù)策略的必要性。建議在目前的基本公共衛(wèi)生服務(wù)的高血壓健康管理內(nèi)容中,重視高血壓患者管理的同時(shí),應(yīng)“關(guān)口前移”,從普通人群中篩檢發(fā)現(xiàn)高血壓前期人群,以社區(qū)為基礎(chǔ),門診首診測血壓,發(fā)現(xiàn)高血壓前期人群,及時(shí)跟蹤管理和干預(yù),實(shí)現(xiàn)“源頭”控制式二級預(yù)防,做到早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù),預(yù)防病程的發(fā)展,減少和延緩高血壓的發(fā)生,才能從根本上減少疾病的負(fù)擔(dān),符合健康中國的大健康策略。同時(shí),應(yīng)加強(qiáng)對健康干預(yù)方式的研究,創(chuàng)新專注于改變行為、可持續(xù)性的健康行為模式,及時(shí)對供需雙方進(jìn)行效果評估,建立起供需雙方的有效的激勵(lì)和契約機(jī)制。強(qiáng)化健康教育項(xiàng)目綜合評價(jià)方法學(xué)研究,注重項(xiàng)目的目標(biāo)性,才能更有效合理的為衛(wèi)生健康管理政策制定,提供科學(xué)依據(jù)。
【學(xué)位授予單位】：南京醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2018
【分類號】：R544.1;R193
【圖文】：

圖１高血壓前期人群篩查及健康干預(yù)評估課題設(shè)計(jì)圖逡逑課題立足于基本公共衛(wèi)生服務(wù)，從高血壓健康管理和宏觀防控形勢的需要，逡逑研究高血壓前期的流行率、危險(xiǎn)因素及因素聚集性，通過文獻(xiàn)綜述和研宄報(bào)道逡逑高血壓前期的各類不同轉(zhuǎn)歸結(jié)局及概率特征，如維持高血壓前期狀態(tài)，或者血逡逑壓轉(zhuǎn)為正常，延緩轉(zhuǎn)歸為高血壓的不同情況，綜合國內(nèi)外短期和長期健康生活逡逑方式干預(yù)研究的優(yōu)缺點(diǎn)，結(jié)合江蘇省實(shí)際情況，設(shè)計(jì)遵從隨機(jī)抽樣原則，在江逡逑蘇省城鄉(xiāng)不同經(jīng)濟(jì)條件下選擇不同監(jiān)測點(diǎn)，在人群危險(xiǎn)因素診斷的基礎(chǔ)上，開逡逑展社區(qū)高血壓前期人群的基線調(diào)查；對篩查出的高血壓前期人群，依據(jù)社區(qū)實(shí)逡逑驗(yàn)的原則，設(shè)立干預(yù)組和對照組，在需求評估的基礎(chǔ)上，依據(jù)健康干預(yù)的理論逡逑特點(diǎn)，多種健康干預(yù)方式并舉，確立了群組干預(yù)為基礎(chǔ)的個(gè)體化健康管理和隨逡逑訪干預(yù)的方式；開展以街道／鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單元，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心／鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院牽頭逡逑組織，健康管理團(tuán)隊(duì)執(zhí)行社區(qū)高血壓前期人群健康干預(yù)；從２０１２年底至２０１７逡逑＋

壓及高血壓的幾種常見并發(fā)癥的發(fā)生概率不斷升高，干預(yù)后ＣＨＤ、ＣＶＤ，邋ＥＳＲＤ逡逑等高血壓并發(fā)疾病相應(yīng)的減少，轉(zhuǎn)歸為正常血壓值的人數(shù)相應(yīng)比不千預(yù)的多，逡逑干預(yù)隊(duì)列和不干預(yù)隊(duì)列各種結(jié)局的如概率圖４－５，６。逡逑９１逡逑

４．４氋血壓前期人群干預(yù)與不干預(yù)方案Ｍｏｎｔｅ邋Ｃａｒｌｏ擬合結(jié)果逡逑對高血壓前期人群健康管理的Ｍａｒｋｏｖ模型，進(jìn)行Ｍｏｎｔｅ邋Ｃａｒｌｏ模擬，以獲逡逑得的ＱＬＡＹｓ為效果指標(biāo)，模擬不同案例的樣本。統(tǒng)計(jì)不同樣本量的模擬得到不逡逑同組的成本、效果、ＮＭＢ，見表４－１４，擬合不同樣本量的結(jié)果相對穩(wěn)定，總體逡逑９２逡逑

【參考文獻(xiàn)】

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本文編號：2765505