【摘要】：目的:通過對臨床醫(yī)師以及醫(yī)療管理人員的問卷調查,了解醫(yī)院電子病歷書寫和管理的現(xiàn)狀、對電子病歷的認知,分析存在問題,為探究制定更合理的病歷書寫和管理制度提供參考依據(jù),以促使病歷書寫規(guī)范化,進而提高醫(yī)療質量。方法:采用自行設計的調查問卷進行現(xiàn)場調查,根據(jù)樣本量計算及納入排除標準,對河南省開封市4所三級公立綜合性醫(yī)院的臨床醫(yī)師450人和醫(yī)療管理人員288人進行調查。收集調查對象的一般人口學資料、電子病歷書寫/管理現(xiàn)狀、對電子病歷相關知識認知、電子病歷應用存在問題及電子病歷對醫(yī)療質量影響認知等情況,并將所有數(shù)據(jù)錄入數(shù)據(jù)庫,根據(jù)數(shù)據(jù)的不同特征及研究目的運用統(tǒng)計軟件進行相應的統(tǒng)計學分析。結果:1.臨床醫(yī)師書寫現(xiàn)狀及電子病歷認知調查顯示,(1)臨床醫(yī)師書寫現(xiàn)狀:對于書寫電子病歷中相似的部分,48.7%的醫(yī)師直接復制粘貼再修改;76.7%的醫(yī)師復制粘貼使用比率≥40.0%;電子病歷書寫出錯原因被認為主要是責任心不強(38.2%)和病歷系統(tǒng)掌握不到位(29.8%);54.9%醫(yī)師能對自己的病歷進行經(jīng)常檢查;科室負責人對電子病歷經(jīng)常檢查的占33.1%;(2)臨床醫(yī)師對電子病歷認知調查顯示,臨床醫(yī)師認為電子病歷的有利作用第一位是提高工作效率,其次是提高業(yè)務水平。而電子病歷監(jiān)管可以提高病歷書寫的準確性、病歷的規(guī)范性和系統(tǒng)性;促使臨床醫(yī)師按要求寫好病歷的主要動力為法律證據(jù)(32.9%)和培養(yǎng)臨床思維(49.3%);臨床醫(yī)師認為電子病歷存在的法律問題第一位是醫(yī)院管理的合法性,其次是修改痕跡保存問題;80.4%以上的臨床醫(yī)師對電子病歷的相關法律法規(guī)了解一般或不了解;53.6%的臨床醫(yī)師對實施的電子病歷處罰制度比較認同。臨床醫(yī)師認為電子病歷培訓需求方面最高(4.46±0.72),電子病歷對醫(yī)療質量影響的負面認知均分最低。2.醫(yī)療管理人員管理現(xiàn)狀及電子病歷認知調查顯示,(1)醫(yī)療管理人員管理現(xiàn)狀:38.2%的人員經(jīng)常接觸書寫有問題的電子病歷;遇到電子病歷問題第一位的是復制粘貼比率較高(43.8%),其次是相關簽名或日期不及時的問題(24.0%),病歷描述不準確(17.7%)和病案首頁填寫錯誤(14.6%);52.8%的人員認為電子病歷書寫出錯的原因主要是工作人員的責任心不強;(2)醫(yī)療管理人員對電子病歷認知調查顯示,70.8%的人員認為電子病歷質量主要依靠自己科室的控制;60.0%以上的人員對電子病歷的相關法律法規(guī)了解一般或不了解;70.0%左右的人員對電子病歷系統(tǒng)操作掌握一般,且不同科室對電子病歷的掌握情況不一(P=0.031);91.3%的人員認為電子病歷的使用可以提高病案管理的效率,82.3%的人員認為電子病歷有助于提高醫(yī)療質量;電子病歷的監(jiān)管可以提高電子病歷書寫的準確性、規(guī)范性和病歷的系統(tǒng)性,同時也會降低書寫速度和病歷完成的及時性。醫(yī)療管理人員在電子病歷對病案管理影響(4.34±0.70)以及對培訓需求方面(4.36±0.75)認知較高。結論:1.目前醫(yī)院在電子病歷運行中存在一定問題:電子病歷復制粘貼使用率較高,出錯頻率較高,自查或科室負責人檢查力度不大;2.電子病歷能夠提高臨床醫(yī)師和醫(yī)療管理人員的工作效率、業(yè)務水平、綜合素質、科研能力等;3.臨床醫(yī)師和醫(yī)療管理人員對電子病歷的相關認知存在一定欠缺:電子病歷相關法律法規(guī)認知程度較低。建議:1.改進和完善現(xiàn)有的電子病歷質控標準,增加針對電子病歷出現(xiàn)較多問題的質控標準;2.強化臨床醫(yī)師和醫(yī)療管理人員對電子病歷的認知,尤其是電子病歷相關法律法規(guī)的認知;3.完善電子病歷管理制度,確保醫(yī)院制度的科學性與合法性,同時加強落實,實施全員培訓并確保培訓效果。
【學位授予單位】：遵義醫(yī)學院
【學位級別】：碩士
【學位授予年份】：2017
【分類號】：R197.3

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本文編號：2760342