【摘要】：研究背景私人診所因其可及性強(qiáng)、管理成本低等特點(diǎn),為人民群眾所接受,成為公立醫(yī)院的重要補(bǔ)充,是我國基層醫(yī)療服務(wù)體系的重要組成部分。但是由于難以獲取相關(guān)數(shù)據(jù),私人診所管理的相關(guān)問題一直處于衛(wèi)生管理研究領(lǐng)域的邊緣。醫(yī)生處方行為是衛(wèi)生服務(wù)提供過程中的重要環(huán)節(jié),直接關(guān)系到患者的健康。然而,由于目前在私人診所的衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)中,醫(yī)生的處方行為會(huì)牽涉到診所的利益,不合理的處方行為依然存在。普通感冒發(fā)病率高,影響了人們的生活質(zhì)量,造成了勞動(dòng)力和經(jīng)濟(jì)損失。目前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)普通感冒的治療存在很多問題,抗生素濫用是主要問題之一。雖然我國陸續(xù)出臺(tái)了各種政策法規(guī)和監(jiān)管措施規(guī)范診所和醫(yī)生的行為,但由于缺乏專門針對(duì)私人診所的措施以及相關(guān)措施實(shí)施執(zhí)行力度不夠、效果不佳,私人診所中仍然存在診療行為不規(guī)范、抗生素濫用等現(xiàn)象。因此,探索究竟是何種因素影響了診所醫(yī)生的處方行為,何種監(jiān)管措施可以有效地提高私人診所醫(yī)生衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量,將有助于衛(wèi)生政策的制定和診所衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的提高,這些問題也是本研究探討的重點(diǎn)。衛(wèi)生服務(wù)的不確定性和信息不對(duì)稱是衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)的重要特征,這兩大特征使得衛(wèi)生服務(wù)的需求方即患者和提供方即醫(yī)生需要建立一種委托代理關(guān)系,但是當(dāng)信息不對(duì)稱而且缺乏相應(yīng)的監(jiān)管措施時(shí),這也極易引起“道德?lián)p害”和誘導(dǎo)需求現(xiàn)象的產(chǎn)生。傳統(tǒng)的經(jīng)濟(jì)學(xué)中的“理性人”假說不能很好地解釋衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)中醫(yī)生都的行為,因此醫(yī)生利他主義模型被提出,但是目前缺乏實(shí)證證據(jù)支持。衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)中,醫(yī)務(wù)人員的性別比例在發(fā)生著變化,我國女性醫(yī)務(wù)工作者比例逐漸升高,探究醫(yī)生性別與處方行為的關(guān)系對(duì)新的衛(wèi)生政策制定是十分必要的。目前對(duì)于診所的監(jiān)管存在缺乏相應(yīng)措施和難于執(zhí)行等問題。根據(jù)霍桑效用理論,當(dāng)人們自己知道處于研究中或者正在被觀察時(shí),會(huì)做出相應(yīng)的行為反應(yīng)。我們據(jù)此提出,將我們開展的匿名審計(jì)實(shí)驗(yàn)告訴診所醫(yī)生的監(jiān)督干預(yù)措施,并假設(shè)這一干預(yù)措施會(huì)引起醫(yī)生行為的變化,利用隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)的方法驗(yàn)證這一假設(shè)。通過對(duì)前人研究相關(guān)文獻(xiàn)的綜述分析我們發(fā)現(xiàn),目前對(duì)利他主義、性別、監(jiān)督干預(yù)與醫(yī)生處方行為關(guān)系的研究仍存在不足:(1)對(duì)于醫(yī)生利他性的研究主要停留在理論研究層面,缺乏實(shí)證研究的數(shù)據(jù)支持。缺少適宜的方式測(cè)量醫(yī)生的利他主義程度,更沒有研究分析醫(yī)生利他主義程度與處方行為的關(guān)系。(2)醫(yī)生與患者的性別配伍會(huì)影響研究結(jié)果,產(chǎn)生內(nèi)生性問題�，F(xiàn)有對(duì)醫(yī)生性別與處方行為的研究沒有解決醫(yī)生患者配伍這一內(nèi)生性問題。(3)對(duì)于干預(yù)措施的研究缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯糠椒?存在干預(yù)措施交互不清、干預(yù)效果評(píng)價(jià)方法不嚴(yán)謹(jǐn)、結(jié)果采集方式不科學(xué)等問題。研究目的本研究的總目標(biāo):本研究通過實(shí)驗(yàn)經(jīng)濟(jì)學(xué)田野實(shí)驗(yàn)的方法,匿名審計(jì)診所醫(yī)生的診療服務(wù)行為,評(píng)估其衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量并發(fā)現(xiàn)其中存在的問題和不足,分析醫(yī)生利他主義、性別和醫(yī)生處方行為的關(guān)系,并進(jìn)一步探索改善醫(yī)生處方行為的干預(yù)措施,為衛(wèi)生政策的制定者和決策者制定相關(guān)衛(wèi)生政策和措施,提高私人診所等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量提供科學(xué)依據(jù)。本研究的具體目標(biāo)為:(1)匿名審計(jì)診所醫(yī)生的診療過程,量化和評(píng)估醫(yī)生的診療行為,發(fā)現(xiàn)醫(yī)生提供診療服務(wù)過程中存在的問題,而為衛(wèi)生政策制定者和決策者改革和完善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理機(jī)制和措施提供參考。(2)分析不同性別醫(yī)生之間診療行為的差異,為驗(yàn)證性別影響醫(yī)生行為提供實(shí)證研究證據(jù)支持。(3)通過利他主義實(shí)驗(yàn)對(duì)醫(yī)生利他性進(jìn)行評(píng)估,利用審計(jì)實(shí)驗(yàn)收集醫(yī)生診療服務(wù)的數(shù)據(jù),然后分析醫(yī)生利他性與醫(yī)生處方行為的關(guān)系,以驗(yàn)證醫(yī)生-利他性的假設(shè),為醫(yī)生-利他性的假設(shè)提供實(shí)證支持。(4)通過控制實(shí)驗(yàn)條件,降低各種混雜因素對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果的影響,利用審計(jì)實(shí)驗(yàn)的方式收集實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù),通過隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)的方法評(píng)估干預(yù)措施的效果,驗(yàn)證霍桑效應(yīng)對(duì)醫(yī)生行為產(chǎn)生影響的實(shí)驗(yàn)假設(shè),探索監(jiān)督干預(yù)措施與醫(yī)生診療行為的關(guān)系,為政策制定者和決策者制定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理政策和措施提供科學(xué)依據(jù)。研究設(shè)計(jì)和研究方法本研究的對(duì)象為濟(jì)南市私人診所以及診所中的執(zhí)業(yè)醫(yī)生。從濟(jì)南市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)官方網(wǎng)站正式注冊(cè)的西醫(yī)診所中,隨機(jī)化抽樣選擇96家診所作為本研究對(duì)象。通過計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)隨機(jī)配對(duì)的方法,解決了實(shí)驗(yàn)過程中私人信息保護(hù)的倫理問題。實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)(1):匿名審計(jì)醫(yī)生診療服務(wù)行為,招募統(tǒng)一性別的且具有一定醫(yī)學(xué)知識(shí)背景的醫(yī)學(xué)生作為審計(jì)員,對(duì)審計(jì)員進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn),使審計(jì)員陳述自身的癥狀和與醫(yī)生溝通的過程達(dá)到一致,避免出現(xiàn)內(nèi)生性問題,影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果。讓審計(jì)員扮演成具有普通感冒癥狀的病人,到診所中就診,記錄醫(yī)生提供診療服務(wù)的過程,離開診所后填寫自制的“病人評(píng)估問卷”。實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)(2):通過利他主義實(shí)驗(yàn)來量化醫(yī)生的利他性。派遣調(diào)查員扮演成普通感冒病人到診所中就診,就診過程中把預(yù)先留有聯(lián)系信息的錢包丟在診所中,根據(jù)醫(yī)生是否會(huì)郵寄回錢包判斷醫(yī)生的利他主義程度,將醫(yī)生分為利他組和非利他組。同時(shí)利用實(shí)驗(yàn)(1)審計(jì)醫(yī)生的診療行為。最后分析比較利他組和非利他組之間醫(yī)生行為的差異。在本項(xiàng)實(shí)驗(yàn)中同時(shí)也分析了醫(yī)生性別與醫(yī)生處方行為的關(guān)系。實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)(3):利用隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)的方法,驗(yàn)證監(jiān)督干預(yù)措施是否能改善醫(yī)生處方行為。將樣本診所隨機(jī)化分組為干預(yù)組和對(duì)照組,首先參照實(shí)驗(yàn)(1)對(duì)兩組診所進(jìn)行一次匿名審計(jì);然后派遣調(diào)查員到干預(yù)組診所宣讀干預(yù)內(nèi)容,告訴醫(yī)生后期我們會(huì)派遣審計(jì)員到診所扮演成病人,對(duì)診所的衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行匿名審計(jì),并將干預(yù)信和介紹信留給診所醫(yī)生;對(duì)照組不做任何處理;再參照實(shí)驗(yàn)(1)對(duì)兩組診所進(jìn)行一次匿名審計(jì);最后比較兩組醫(yī)生診療行為的變化。本研究應(yīng)用STATA12.0軟件、Microsoft Office Excel 2007軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計(jì)分析,對(duì)于連續(xù)性的因變量,單因素采用方差分析方法,多因素分析時(shí)建立一般線性回歸模型進(jìn)行分析,當(dāng)因變量為分類變量時(shí),應(yīng)用卡方檢驗(yàn)的方法進(jìn)行單因素分析,建立二元logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析。研究結(jié)果(1)診所診療服務(wù)中存在的問題診所中的醫(yī)生在治療普通感冒時(shí),存在診療過程和用藥不規(guī)范的現(xiàn)象。問診過程中,詢問患者是否咳嗽的醫(yī)生只有一半左右(第一次42.71%,第二次50.53%),而詢問患者醫(yī)生是否咳痰的比例還不到十分之一(第一次5.21%,第二次7.37%);在檢查過程中,有三分之一以上的醫(yī)生沒有為患者測(cè)量體溫(第一次33.33%,第二次37.89%),有將近五分之一的醫(yī)生沒有為患者檢查喉嚨(第一次17.71%,第二次23.16%),而使用聽診器為患者檢查的醫(yī)生還不足十分之一(第一次8.33%,第二次8.42%);在給患者開了藥品的醫(yī)生中僅有大約三分之一的醫(yī)生在開藥之前詢問了患者是否有過敏史(第一次39.29%,第二次27.78%),有三分之二的醫(yī)生開藥后向患者介紹了用藥方法(第一次69.05%,第二次77.78%),只有極少的醫(yī)生告訴了患者所開藥品的副作用(第一次2.38%,第二次2.22%)。另外,針對(duì)感冒初期癥狀聯(lián)合使用兩種以上藥品的醫(yī)生大約占三分之一(第一次33.66%,第二次 29.47%)。診所中抗生素濫用現(xiàn)象嚴(yán)重,在第一次審計(jì)過程中,有65.63%(63/96)的醫(yī)生開了抗生素類藥品,平均每個(gè)醫(yī)生開抗生素0.69±0.53種;第二次次審計(jì)過程中,有65.26%(62/95)的醫(yī)生開了抗生素類藥品,平均每個(gè)醫(yī)生開抗生素0.69±0.55種。本研究中“病人”實(shí)際上并沒有患病,審計(jì)員對(duì)診所進(jìn)行審計(jì)時(shí)陳述的癥狀為普通感冒初期的癥狀,在診斷結(jié)果不明的情況下并不需要使用抗生素進(jìn)行治療,只需要一定程度的支持治療或者對(duì)癥治療即可,但是兩次審計(jì)過程中都有超過60%的醫(yī)生開了抗生素,抗生素濫用的現(xiàn)象十分嚴(yán)重。本研究中針對(duì)病人的最優(yōu)治療方案中是不需要開藥的,但是在對(duì)診所的兩次審計(jì)過程中醫(yī)生開藥的比例都在90%以上(第一次90.32%,第二次94.74%),平均每名醫(yī)生開藥大約兩種(第一次1.97種,第二次2.09種),開藥總價(jià)格都在20元以上(第一次21.54元,第二次20.69元),診所中誘導(dǎo)需求現(xiàn)象嚴(yán)重。(2)利他主義與醫(yī)生處方行為本研究認(rèn)為還回錢包的醫(yī)生利他性高于其他的醫(yī)生。樣本診所中僅有19.79%(19/96)的診所的醫(yī)生打回電話并且郵寄回錢包。雖然缺乏相關(guān)的對(duì)比數(shù)據(jù),但是還回錢包的比例不足五分之一,即使將其他意外情況的概率(如當(dāng)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)并返還錢包,審計(jì)員沒有合適的時(shí)機(jī)丟錢包,以及郵寄過程中丟失等情況)考慮進(jìn)去,沒有打電話并郵寄回錢包的醫(yī)生也有三分之二的比例。因此,從錢包歸還情況來說,我們認(rèn)為濟(jì)南市診所醫(yī)生的總體利他主義水平較低。醫(yī)生利他性和處方行為存在相關(guān)性,利他性較強(qiáng)組的醫(yī)生處方行為的總體情況顯著優(yōu)于利他性相對(duì)較弱組的醫(yī)生,主要表現(xiàn)是利他組醫(yī)生開藥的種類和價(jià)格明顯少于非利他組醫(yī)生。利他組醫(yī)生開藥的總價(jià)格低于非利他組醫(yī)生開藥的總價(jià)格(15.31元比23.14元);在開抗生素方面,利他組醫(yī)生在開抗生素類藥品的醫(yī)生所占比例(47.37%比70.13%)、開抗生素類藥品的種類均值(0.47比0.74)和開抗生素類藥品價(jià)格的均值(4.16元比8.39元)低于非利他組醫(yī)生。(3)性別與醫(yī)生處方行為女性醫(yī)生處方行為的總體情況顯著優(yōu)于男性醫(yī)生,主要表現(xiàn)在女性醫(yī)生開藥的種類和價(jià)格明顯多少于男性醫(yī)生。女性醫(yī)生中開藥(82.98%比97.83%)和開抗生素類藥品(56.20%比76.60%)的醫(yī)生占的比例低于男性醫(yī)生群體;而且女性醫(yī)生開藥的總價(jià)格低于男性醫(yī)生群體(18.56比24.58)。(4)醫(yī)生處方生行為的干預(yù)本研究根據(jù)霍桑效用理論,提出采用將開展實(shí)驗(yàn)的情況告訴醫(yī)生,扔醫(yī)生知道自己正在被觀察的監(jiān)督干預(yù)方式,派遣調(diào)查員以山東大學(xué)研究人員的身份到診所宣讀干預(yù)信件,并將信件留在診所。研究發(fā)現(xiàn),干預(yù)組的醫(yī)生行為變好的比例大于非干預(yù)組醫(yī)生,具體表現(xiàn)在干預(yù)組在開非抗生素類藥品醫(yī)生的比例(2.17%比19.57%)、開非抗生素類藥品的價(jià)格(32.61%比56.52%)以及開藥的總價(jià)格(32.61%比67.39%)方面變好的比例比對(duì)照組醫(yī)生行為變好的比例大,因此,可以說明本研究提出的監(jiān)督干預(yù)措施在一定程度上對(duì)醫(yī)生的行為起到了規(guī)范作用,改善了醫(yī)生的處方行為。結(jié)論與政策建議本研究通過田野實(shí)驗(yàn)的方法審計(jì)和評(píng)估了診所醫(yī)生的診療行為,并分析了醫(yī)生利他主義、性別、監(jiān)督干預(yù)對(duì)醫(yī)生處方行為的影響,最終得出以下結(jié)論:(1)診所醫(yī)生在對(duì)普通感冒的治療過程中仍然存在很多問題,例如診療流程不規(guī)范、抗生素濫用、誘導(dǎo)需求等。(2)利他性高的執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方行為優(yōu)于利他性低的執(zhí)業(yè)醫(yī)師,利他性高的醫(yī)生組開藥醫(yī)生占的比例、開藥的種類和價(jià)格都低于非利他組的醫(yī)生。(3)女性執(zhí)業(yè)醫(yī)師的處方行為優(yōu)于男性執(zhí)業(yè)醫(yī)師,女性醫(yī)生中開藥醫(yī)生占的比例、開藥的種類和價(jià)格都低于男性醫(yī)生。(4)霍桑效應(yīng)實(shí)驗(yàn)引起私人診所醫(yī)生處方行為變好,以非政府官方機(jī)構(gòu)的名義開展匿名審計(jì)實(shí)驗(yàn)的形式,對(duì)私人診所實(shí)施監(jiān)督干預(yù),在一定程度上可以改善醫(yī)生的處方行為�；诒狙芯拷Y(jié)論,我們提出以下政策建議:(1)加大對(duì)私人診所醫(yī)生行為的監(jiān)督力度,推廣應(yīng)用匿名審計(jì)的干預(yù)措施。(2)提高女性醫(yī)務(wù)工作者在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的從業(yè)比例。(3)促進(jìn)診所醫(yī)生利他主義水平,提高患者的健康效益。(4)加強(qiáng)對(duì)普通感冒正確治療方式的宣傳教育和培訓(xùn),減少抗生素濫用現(xiàn)象的發(fā)生。
【學(xué)位授予單位】：山東大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2018
【分類號(hào)】：R197.6
【圖文】：

一樣本診所地理分布圖

性４７人（４８．９６％），女性４９人（５１．０４％）。其中３０歲以下的醫(yī)生４人（４．１７％），逡逑３１－４０歲的醫(yī)生５０人（５２．０８％），４１－５０歲的醫(yī)生３０人（３１．２５％），邋５０歲以上的逡逑醫(yī)生１２人（１２．５％）（見表５－３、圖５－３和圖５－４）。逡逑８１逡逑

圖５－４兩次訪問醫(yī)生年齡構(gòu)成逡逑

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6 盛嘉云;基于醫(yī)生處方行為的A制藥公司在線營銷策略研究[D];上海外國語大學(xué);2014年

7 周香君;基本藥物制度實(shí)施前后對(duì)病人門診藥品費(fèi)用和醫(yī)生處方影響的研究[D];蘇州大學(xué);2013年

8 李長貴;S制藥公司S藥品中國市場(chǎng)品牌營銷策略研究[D];華東理工大學(xué);2016年

本文編號(hào)：2754742