【摘要】：【目的】基于需方視角,分析不同醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式之間醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)特點,明確醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)提供及服務(wù)補償對老年人健康保障的影響,提出醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下老年人健康保障優(yōu)化策略,以促進健康公平,實現(xiàn)健康老齡化。【方法】1、文獻研究方法通過檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方、Web of Science、PubMed等網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫及查閱相關(guān)書籍,梳理國內(nèi)外醫(yī)養(yǎng)結(jié)合與健康保障等研究主題相關(guān)理論基礎(chǔ)及發(fā)展動態(tài),確定健康保障分析維度、研究指標選取、調(diào)查問卷和訪談提綱等研究工具。從人社、衛(wèi)生、民政等部門收集現(xiàn)有政策文件、工作總結(jié)、數(shù)據(jù)報表等灰色文獻,獲取研究所需的經(jīng)濟、社會、政策、人口、醫(yī)療保險等相關(guān)信息。2、實證研究方法(1)典型案例現(xiàn)場調(diào)研。根據(jù)文獻研究及專家推薦,采取典型抽樣方法現(xiàn)場調(diào)研了湖北省咸寧市、宜昌市、襄陽市23個典型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)及社區(qū);訪談了衛(wèi)生行政、醫(yī)保及民政部門的管理人員,醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)/社區(qū)管理者等31名知情人;收集了合作協(xié)議書、服務(wù)管理辦法、醫(yī)保管理辦法等制度文件以及地區(qū)醫(yī)保管理數(shù)據(jù)等資料。(2)詢問式問卷調(diào)查法。采用國際通用量表和自行設(shè)計問卷,面對面訪談式問卷調(diào)查了872份醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下符合納入排除標準老年人的個人問卷,同時從醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)處獲取老年人醫(yī)療費用和醫(yī)保補償數(shù)據(jù)。了解不同醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式狀態(tài)下老年人的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需要、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)利用、保險補償?shù)惹闆r。(3)個人深入訪談。通過文獻研究、選題小組討論、專家咨詢確定老年人半結(jié)構(gòu)式訪談提綱,訪談了22名傾訴意愿和溝通能力強、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)內(nèi)就醫(yī)并獲醫(yī)療保險補償、對所處醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式接受極好或極差的老年人,了解老年人選擇醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的原因及其接受意愿、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)內(nèi)就醫(yī)體驗及其保險受益體驗。3、資料整理與分析方法(1)內(nèi)容分析方法。對知情人訪談等的定性資料進行整理,歸納醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式內(nèi)涵,并比較不同醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式之間服務(wù)項目、服務(wù)價格,以及服務(wù)補償?shù)膮^(qū)別與特點。(2)提煉主題。將22份老年人訪談錄音轉(zhuǎn)錄為文字稿,導入質(zhì)性研究分析軟件Nvivo11.0進行資料管理和分析,在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)利用和服務(wù)補償體驗的“本土概念”下創(chuàng)建節(jié)點進行細致編碼,之后再合并節(jié)點并將其分組,形成相關(guān)的類別,通過反復比較、歸納、提煉相關(guān)主題。(3)統(tǒng)計及回歸分析。采用卡方檢驗分析不同醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式老年人的個體特征,采用無序多分類Logistic回歸模型、二元回歸模型進行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式選擇及其接受意愿影響因素分析,采用秩和檢驗和多重線性回歸模型分析老年人住院補償情況。(4)傾向性評分匹配法。采用傾向性評分匹配,匹配不同醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式之間影響結(jié)果變量的混雜因素,在模式之間均衡可比的基礎(chǔ)上,分別從健康狀況公平、衛(wèi)生服務(wù)利用公平、衛(wèi)生服務(wù)籌資公平維度,分析醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式本身對老年人健康保障的影響。【結(jié)果】1、明確了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下老年人健康保障影響機制。宏觀的政治、經(jīng)濟、文化、制度因素,對老年人健康保障發(fā)揮間接、長效的影響;醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下核心主體——醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)、醫(yī)保機構(gòu)、老年人三者之間通過醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的提供、補償以及利用,對老年人健康保障發(fā)揮直接、短期的影響。2、歸納了四種主要的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式內(nèi)涵及特點。在服務(wù)提供方面:養(yǎng)內(nèi)設(shè)醫(yī)模式能較好兼顧養(yǎng)老服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)供給,特殊醫(yī)療護理提供有限,養(yǎng)老服務(wù)價格適中。醫(yī)內(nèi)設(shè)養(yǎng)模式在提供便捷、有效的醫(yī)療護理服務(wù)方面有明顯優(yōu)勢,但養(yǎng)老服務(wù)價格起步高、精神文化服務(wù)提供不足。醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合模式健康管理服務(wù)覆蓋所有入住老年人,但健康管理服務(wù)頻率不及醫(yī)內(nèi)設(shè)養(yǎng)模式和養(yǎng)內(nèi)設(shè)醫(yī)模式,養(yǎng)老服務(wù)價格相對較低。社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)模式更符合中國傳統(tǒng)養(yǎng)老觀念,且受家庭支持系統(tǒng)的影響大,居住環(huán)境不符合適老化需要,健康管理服務(wù)主要針對重點人群,居家醫(yī)療服務(wù)的門檻高、覆蓋有限。在服務(wù)補償方面:四種模式的醫(yī)保報銷政策總體一致,生活照料服務(wù)等養(yǎng)老服務(wù)不納入醫(yī)保補償范圍。區(qū)別在于,醫(yī)內(nèi)設(shè)養(yǎng)模式是唯一將康復醫(yī)療項目納入醫(yī)保報銷范圍的模式。社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)模式的家庭病床屬于醫(yī)保定點床位、納入醫(yī)保報銷范圍,但居家醫(yī)療服務(wù)能夠被納入醫(yī)保報銷范圍的政策仍在試點推行,導致服務(wù)覆蓋有限。醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合模式居民住院醫(yī)療報銷比例50~70%,報銷比例低于其他三種模式(60%~90%),與該模式內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)等級高于其他模式有關(guān)。3、證實了老年人選擇醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式受多方面因素影響。參加職工醫(yī)保的老年人選擇醫(yī)內(nèi)設(shè)養(yǎng)模式、養(yǎng)內(nèi)設(shè)醫(yī)模式的可能性分別是未參加醫(yī)保老年人的92.1倍(95%CI,4.8~175.3)、39.9倍(95%CI,2.7~58.1);未婚、離異或喪偶老年人選擇養(yǎng)內(nèi)設(shè)醫(yī)模式、醫(yī)內(nèi)設(shè)養(yǎng)模式、醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合模式的可能性分別是在婚老年人的3.5倍(95%CI,1.4~9.2)、4.5倍(95%CI,1.5~13.9)和2.6倍(95%CI,1.2~5.7);經(jīng)濟收入水平低的老年人更傾向于選擇社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)模式。自評健康狀況一般的老年人選擇養(yǎng)內(nèi)設(shè)醫(yī)模式、醫(yī)內(nèi)設(shè)養(yǎng)模式的可能性分別是自評健康狀況良好的3.3倍(95%CI,1.2~8.9)、3.5倍(95%CI,1.1~11.2)。功能有明顯障礙、功能下降者選擇養(yǎng)內(nèi)設(shè)醫(yī)模式、醫(yī)內(nèi)設(shè)養(yǎng)模式、醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合模式的可能性分別是功能正常者的27.7~212倍、12.6~55.2倍。老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式接受意愿與實際選擇不完全符合。功能有明顯障礙的老年人對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)接受度更高,如功能有明顯障礙的老年人接受養(yǎng)內(nèi)設(shè)醫(yī)模式的可能性是功能完全正常者的5倍多(95%CI,1.5~23.4);社會支持得分越低,老年人的接受意愿越低,如社會支持得分最低組接受醫(yī)內(nèi)設(shè)養(yǎng)模式、醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合模式和社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)模式的可能性是得分最高組的1.2%~30.3%。4、證實了不同醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式老年人健康保障存在差異。在健康狀況公平維度,匹配后醫(yī)內(nèi)設(shè)養(yǎng)模式老年人生命質(zhì)量低于醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合模式老年人(t=-3.05,P0.05),與醫(yī)內(nèi)設(shè)養(yǎng)模式中精神文化服務(wù)提供不足、建筑環(huán)境設(shè)施在一定程度上限制老年人功能發(fā)揮有關(guān);醫(yī)內(nèi)設(shè)養(yǎng)模式老年人主觀幸福度高于社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)模式老年人(t=3.18,P0.05),與醫(yī)內(nèi)設(shè)養(yǎng)模式提供便捷、有效醫(yī)療服務(wù)讓老年人感到充分的安全感有關(guān)。在衛(wèi)生服務(wù)利用公平維度:醫(yī)內(nèi)設(shè)養(yǎng)模式老年人血壓測量服務(wù)、血糖測量服務(wù)、體檢服務(wù)利用頻率高于其他三種模式(P0.05),與醫(yī)內(nèi)設(shè)養(yǎng)模式提供的規(guī)范化、流程化的健康管理服務(wù)有關(guān)。養(yǎng)內(nèi)設(shè)醫(yī)模式、醫(yī)內(nèi)設(shè)養(yǎng)模式老年人門診服務(wù)利用頻率分別高于醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合模式、社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)模式老年人(P0.05),與養(yǎng)內(nèi)設(shè)醫(yī)模式、醫(yī)內(nèi)設(shè)養(yǎng)模式服務(wù)地理可及性高有關(guān)。在衛(wèi)生服務(wù)籌資公平維度,同等收入水平的職工醫(yī)保參保老年人,在醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合模式中獲得的住院醫(yī)療補償金額高于醫(yī)內(nèi)設(shè)養(yǎng)模式、社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)模式(H=12.9~19.8,P0.05)。同等收入水平的居民參保老年人,在醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合模式下獲得的住院醫(yī)療補償金額分別高于社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)模式(H=19.7~37.5,P0.05)、養(yǎng)內(nèi)設(shè)醫(yī)模式(H=23.6~35.2,P0.05)、醫(yī)內(nèi)設(shè)養(yǎng)模式(H=23.0,P0.05)。醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合模式的醫(yī)療機構(gòu)在養(yǎng)老機構(gòu)中提供服務(wù)項目不納入醫(yī)保報銷范圍,降低了健康管理服務(wù)提供的積極性;同時,由于服務(wù)成本更高,該模式下老年人更易于發(fā)生高成本住院,造成醫(yī)�；鹬С龊蛡�人經(jīng)濟負擔重,并可能導致醫(yī)療衛(wèi)生資源擠占。5、上門醫(yī)療服務(wù)、居家醫(yī)療服務(wù)以及養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)醫(yī)療服務(wù)等醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)難以有效滿足老年人需要,醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式選擇缺乏合理引導,子女精神贍養(yǎng)、適老化環(huán)境、精神文化服務(wù)等支持和促進性環(huán)境建設(shè)不足,醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)可負擔性仍較低,衛(wèi)生服務(wù)利用不公平,醫(yī)療資源擠占等問題影響著老年人健康保障和健康老齡化的實現(xiàn)。其關(guān)鍵問題在于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)提供體系不健全和醫(yī)療保險制度建設(shè)不完善�！窘Y(jié)論】老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式選擇不僅受到健康因素、環(huán)境因素的影響,更受經(jīng)濟因素的影響,經(jīng)濟收入低的老年人存在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需要難以得到滿足的情況。完善服務(wù)提供及保障體系,適當向低收入老年人傾斜,有助于提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的可及性,改善整體保障水平。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下老年人健康保障水平,不僅受社會經(jīng)濟與政策環(huán)境的影響,而且受醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)提供以及醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)醫(yī)保補償?shù)挠绊憽?yīng)針對性優(yōu)化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的服務(wù)提供以及服務(wù)補償策略,以改善老年人健康保障,促進健康公平。一方面,應(yīng)針對性加強醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)提供、引導老年人合理選擇醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式、關(guān)注老年人精神文化和臨終關(guān)懷服務(wù)需要。另一方面,應(yīng)拓展醫(yī)�；I資渠道、優(yōu)化補償機制設(shè)計、探索發(fā)揮健康風險分擔作用、加快發(fā)展獨立于基本醫(yī)療保險的長期護理保險�！緞�(chuàng)新與不足】研究創(chuàng)新之處:研究視角上,本文從需方視角出發(fā),關(guān)注老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需要,分析老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式選擇及其接受意愿,研究老年人在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下的健康保障水平,提出健康老齡化背景下醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式健康保障優(yōu)化策略。因此,本文在研究視角上具有一定的新意。研究思路上,本文以健康公平理論、福利經(jīng)濟學理論等經(jīng)典理論為依據(jù),在綜合考量健康社會決定因素對老年人健康影響的基礎(chǔ)上,構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下老年人健康保障影響機制概念模型,為開展實證研究提供理論依據(jù),同時為研究內(nèi)容和方法的確定提供了支撐。研究各個章節(jié)之間銜接嚴謹。因此,本文在研究思路上具有一定的創(chuàng)新性。方法應(yīng)用上,本文運用傾向性評分匹配,通過匹配不同醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式之間影響結(jié)果變量的混雜因素,驗證醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式本身對老年人健康保障差異的影響,即驗證醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)提供及服務(wù)補償對老年人健康保障差異的影響。因此,本文在方法應(yīng)用上具有一定的創(chuàng)新。研究局限與展望:在構(gòu)建傾向性評分匹配的過程中,因測量方法有限未采集到所有的影響變量,因此在匹配過程中可能忽略了個別對匹配有效性帶來影響的混雜因素;同時,因醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式之間初始差距較大導致樣本損失時,可能會影響樣本的代表性,未來可以通過增加樣本量以提高樣本代表性。本文基于傾向性評分匹配對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式之間的健康保障水平的差異以及影響的研究,采取的是平行對照的研究思路。未來可以對老年人接受醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)及其補償前后健康保障水平的差異進行研究,更好的驗證醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)提供及服務(wù)補償對老年人健康保障的直接影響。
【學位授予單位】：華中科技大學
【學位級別】：博士
【學位授予年份】：2019
【分類號】：R197.1;D669.6
【圖文】：

1.7研究邏輯框架1.7.1技術(shù)路線圖圖1-1 研究技術(shù)路線圖相關(guān)理論 國內(nèi)外研究成果相關(guān)政策醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下老年人健康保障影響機制概念模型構(gòu)建基于典型案例分析的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式比較研究老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式?

圖2-2 WHO《關(guān)于老齡化和健康的全球報告》健康老齡化力指個體在任何時候都能動用的全部體力和腦力的組合[67]。包健康特征和個體特征，可以具體化為性別、年齡、患病情況、能、認知功能等特征。揮指使個體能夠按照自身觀念和偏好來生活和行動的健康相關(guān)力與相關(guān)環(huán)境特征以及兩者之間的相互作用構(gòu)成[67]。指社會、政治、經(jīng)濟和自然/建筑環(huán)境，包括衛(wèi)生系統(tǒng)和社會功能發(fā)揮反應(yīng)了其與所在環(huán)境的互動以及環(huán)境對健康老齡化的該有機會在支持和促進性的環(huán)境中實現(xiàn)健康老齡化，即使是在內(nèi)在能力衰退時也應(yīng)如此。健康老齡化并非由機能或健康的某一水平或閾值來界定，它反境之間的持續(xù)相互作用，受多種因素影響，包括多種健康決定

【參考文獻】

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本文編號：2740043