【摘要】：研究目的分級診療的建立與實施旨在扭轉(zhuǎn)當(dāng)前不合理的醫(yī)療資源配置格局,解決資源配置不均衡,從而增加患者基層的就診率,緩解大醫(yī)院“人滿為患”的就醫(yī)壓力,促進(jìn)"小病進(jìn)社區(qū),大病進(jìn)醫(yī)院"的良好就醫(yī)格局的形成。而患者作為醫(yī)療服務(wù)的利用者,其就醫(yī)行為中首診機構(gòu)的選擇直接影響到分級診療制度中基層首診的落實情況。因此,本文在分級診療這一特定的背景之下,對重慶市患者首診機構(gòu)選擇行為展開調(diào)查,重點了解患者對分級診療的政策認(rèn)知情況,結(jié)合計劃行為理論等綜合分析影響患者首診機構(gòu)選擇行為的個體因素、基層醫(yī)療服務(wù)可及性因素以及政策認(rèn)知因素,深入探討各因素的具體作用機制,從患者層面分析分級診療制度實施的現(xiàn)狀與發(fā)展前景,找出問題的突破點,有針對性地提出對策建議,以推進(jìn)分級診療制度的全面貫徹落實,進(jìn)而實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置。研究方法1.采用文獻(xiàn)研究法構(gòu)建重慶市患者首診機構(gòu)選擇行為理論框架,形成后續(xù)研究的基礎(chǔ)。2.設(shè)計分級診療制度下重慶市患者首診機構(gòu)選擇行為調(diào)查問卷,其內(nèi)容從個體因素、基層醫(yī)療服務(wù)可及性因素、政策認(rèn)知因素方面提出假設(shè),采用預(yù)調(diào)查修改完善問卷后進(jìn)行正式調(diào)查。采用分層、方便抽樣方法對重慶市六區(qū)(縣)一、二、三級公立醫(yī)療機構(gòu)共24家當(dāng)日門診與住院患者進(jìn)行調(diào)查,收集相關(guān)數(shù)據(jù),運用描述性分析、卡方檢驗、二元logistic回歸的統(tǒng)計學(xué)方法進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。3.對調(diào)查區(qū)縣的的衛(wèi)生行政機關(guān)的工作人員、醫(yī)療機構(gòu)的管理人員和部分醫(yī)務(wù)人員、患者進(jìn)行訪談,詳細(xì)了解訪談對象視角的分級診療工作的開展情況,以及在這背景下患者首診機構(gòu)選擇行為的現(xiàn)狀。研究結(jié)果本次問卷累計發(fā)放了1980份,收回1946份,剔除填寫不完整問卷,有效問卷1878份,有效率94.8%。本次調(diào)查的1878名患者中,男性患者有806人,占42.9%;女性患者有1072人,占57.1%。患常見病多發(fā)病后傾向選擇去二級及以上醫(yī)療機構(gòu)的患者有758名(40.4%),傾向選擇去基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的患者有1120名(59.6%)分級診療政策認(rèn)知方面,醫(yī)保政策的知曉度為33.1%,滿意度為50.3%,54.6%的患者認(rèn)可醫(yī)保政策;藥物零差率政策的知曉度為43.2%,滿意度為37.4%,45.8%的患者認(rèn)可藥品零差率的政策;基層首診政策的知曉度為26.4%,滿意度為48.8%,52.2%的患者認(rèn)可基層首診制政策;家庭醫(yī)生的知曉度為44.8%,滿意度為43.3%,67.8%的患者認(rèn)可家庭醫(yī)生政策;雙向轉(zhuǎn)診的知曉度為24.3%,滿意度為33.4%,66.6%的患者認(rèn)可雙向轉(zhuǎn)診。本研究分別從三個方面對重慶市患者首診機構(gòu)選擇行為影響因素進(jìn)行單因素分析,結(jié)果如下:第一,個體特征方面:患者的性別、現(xiàn)居地年齡、教育程度、就業(yè)狀況、月收入對其首診就醫(yī)機構(gòu)選擇存在差異,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(p0.05)。第二,醫(yī)療服務(wù)可及性方面:離最近基層醫(yī)療機構(gòu)距離和基層醫(yī)療機構(gòu)就診時間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(p0.05)。第三,政策認(rèn)知方面:醫(yī)保政策的認(rèn)可情況、藥品零差率政策的知曉度和滿意度、基層首診的知曉度和滿意度、家庭醫(yī)生的知曉度和滿意度、雙向轉(zhuǎn)診的知曉度和滿意度對患者的首診機構(gòu)選擇存在差異,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(p0.05)。進(jìn)一步的二元logistic回歸分析結(jié)果顯示:第一,個體特征方面:年齡越大的患者越傾向選擇去基層醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行首診;現(xiàn)居在城鎮(zhèn)的患者比居住在農(nóng)村的患者更傾向于選擇二級及以上醫(yī)療機構(gòu)首診;月收入越高的患者越傾向于二級及以上醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行首診。第二,醫(yī)療服務(wù)可及性方面,離基層醫(yī)療機構(gòu)越遠(yuǎn)、基層醫(yī)療機構(gòu)就診時間越長的患者更傾向于去二級及以上醫(yī)療機構(gòu)首診。第三,政策認(rèn)知方面,認(rèn)可醫(yī)保政策的患者越傾向選擇去基層進(jìn)行首診。對藥品零差率知曉度、滿意度越高的患者越傾向于去二級及以上醫(yī)療機構(gòu)就診。對基層首診政策知曉度和滿意度、對家庭醫(yī)生政策知曉度越高越傾向選擇基層進(jìn)行首診。討論和建議1.患者個體特征、基層醫(yī)療服務(wù)可及性和服務(wù)能力是影響患者首診機構(gòu)選擇的重要因素。2.從政策認(rèn)知對行為選擇影響的角度來看,患者對醫(yī)保政策的知曉度、滿意度對首診機構(gòu)選擇影響差異性并不顯著,說明醫(yī)保對引導(dǎo)患者基層首診的實際效益并不理想;患者對藥品政策越知曉和越滿意,就越傾向于選擇二級及以上醫(yī)療機構(gòu)做為首診機構(gòu),說明實施全部公立醫(yī)院藥品零差率這種“一刀切”的做法并不能促進(jìn)患者基層首診;對基層首診政策的認(rèn)可情況與患者的機構(gòu)選擇無關(guān),是因為患者對政策本身的知曉度與滿意度較低和基層服務(wù)能力不足;對家庭醫(yī)生知曉度越高的患者越會選擇基層進(jìn)行首診,說明提高家庭醫(yī)生知曉度十分重要;雙向轉(zhuǎn)診政策的知曉度、滿意度以及認(rèn)可情況與首診機構(gòu)選擇無關(guān),說明轉(zhuǎn)診制度本身還需完善。3.重慶市完善分級診療制度的對策。政府層面:完善醫(yī)療保障制度,助力分級診療格局的形成;完善基本藥物制度,加強機構(gòu)間藥品目錄銜接;加大信息化建設(shè)力度,優(yōu)化患者家庭醫(yī)生簽約和轉(zhuǎn)診平臺。醫(yī)療機構(gòu)層面:加強基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力建設(shè),滿足患者就診需求;推進(jìn)緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè),完善信息共享網(wǎng)絡(luò)。患者層面:加強制度宣傳,促進(jìn)形成分級診療意識;強化健康教育,培養(yǎng)健康觀和理性治療觀。
【圖文】：

Table 12 The situation of patients policy accreditation因素 認(rèn)可 不認(rèn)可醫(yī)療保險 1025（54.6%） 853（45.4%）藥品零差率 1018（52.4%） 860（45.8%）基層首診 980（52.2%） 898（47.8%）家庭醫(yī)生 1274（67.8%） 604（32.2%）雙向轉(zhuǎn)診 1250（66.6%） 628（33.4%）2.4.4 政策知曉的途徑如圖 1，，79.3%的患者是通過網(wǎng)絡(luò)（電腦、手機）了解到分級診療相關(guān)政策的，58.5%的患者是通過機構(gòu)張貼和分發(fā)的宣傳資料了解到的，47.4%、41.6%、30.3%、21.7%、10.9%的患者則是通過社區(qū)宣傳、病友間宣傳、親戚朋友間宣傳、電視宣傳、報紙宣傳的途徑知曉分級診療相關(guān)政策的。
【學(xué)位授予單位】：重慶醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2019
【分類號】：R197.1

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