【摘要】：基本醫(yī)療保險(xiǎn)是我國社會保險(xiǎn)制度的總要組成部分,也是保障社會和諧穩(wěn)定、減輕參保人員醫(yī)療負(fù)擔(dān)的重要保障制度。隨著我國社會經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展,現(xiàn)有的醫(yī)保制度下異地就醫(yī)問題日益突出。加快完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算制度是解決異地就醫(yī)問題的重要舉措。作為我國東南沿海經(jīng)濟(jì)較為發(fā)達(dá)地區(qū)的浙江省蒼南縣是一個具有120萬基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人群的大縣,對該縣的異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算情況進(jìn)行深入研究對于了解我國異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算現(xiàn)狀、完善異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算制度具有十分典型的意義。本文以浙江省蒼南縣基本醫(yī)療異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算為例,對蒼南縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在縣外異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的情況進(jìn)行了深入系統(tǒng)的分析。本研究系統(tǒng)回顧了蒼南縣異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的發(fā)展歷程,整理并介紹了蒼南縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的相關(guān)政策,對蒼南縣異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算模式進(jìn)行全面的分析。研究對從蒼南縣醫(yī)保信息系統(tǒng)獲取的該縣異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,研究結(jié)果顯示該縣異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算存在著需求較大、目的地較為集中等特點(diǎn)。研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)前該縣異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算存在著聯(lián)網(wǎng)結(jié)算比例不高、異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診申請難、信息系統(tǒng)故障率高、聯(lián)網(wǎng)結(jié)算和手工結(jié)算待遇存在差異、異地就醫(yī)行為難以有效監(jiān)管、醫(yī)保改革難以實(shí)施等諸多問題。這些問題給當(dāng)前蒼南縣基本醫(yī)療參保人員異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算帶來了許多不便,也給醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作和醫(yī)保基金監(jiān)管提出了新的要求。本研究還對蒼南縣醫(yī)保異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算存在這些問題的主要原因進(jìn)行了分析,發(fā)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層級低、醫(yī)保信息化建設(shè)水平低和基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)政策不統(tǒng)一是影響蒼南縣異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算發(fā)展的重要體制機(jī)制障礙。基于對蒼南縣異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算現(xiàn)狀的研究,本文從提高醫(yī)保統(tǒng)籌層級、統(tǒng)一醫(yī)保政策、加強(qiáng)信息化建設(shè)、提高醫(yī)保監(jiān)管能力四個方面對優(yōu)化蒼南縣異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算提出了具有較強(qiáng)可行性的建議。這些建議對于我國其他地區(qū)完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算制度都有很強(qiáng)的參考意義。
【圖文】：

縣內(nèi)任意定點(diǎn)醫(yī)院門診、住院可以市民卡直接刷卡結(jié)算，但不能到定點(diǎn)藥店購藥結(jié)算，因該縣城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)暫未不報(bào)銷參保人員購藥費(fèi)用。目前，該縣實(shí)現(xiàn)異地聯(lián)網(wǎng)的縣外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為 16896 家，其中縣外市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店為 906 家，其中定點(diǎn)藥店為 559 家，三級醫(yī)院 19 家，，二級醫(yī)院 57 家；聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的市外省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院為 418 家，其中三級醫(yī)院 132 家，二級醫(yī)院 175 家；實(shí)現(xiàn)跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的省外定點(diǎn)醫(yī)院為 15572 家，其中三級醫(yī)院為 2519 家。目前該縣暫未開通參保人員市外購藥聯(lián)網(wǎng)結(jié)算服務(wù)，故在溫州市外沒有可以聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)藥店，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在市外定點(diǎn)藥店購藥只能憑發(fā)票到醫(yī)保經(jīng)辦部門手工報(bào)銷，而城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在定點(diǎn)藥店購藥是不予報(bào)銷的。3.2.2 異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算流程蒼南縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)以蒼南縣為統(tǒng)籌單位，管理和業(yè)務(wù)經(jīng)辦相對獨(dú)立，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金由縣社會保險(xiǎn)委員會管理，參保人員的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和待遇均由縣人民政府自行規(guī)定，醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)也由縣經(jīng)辦部門開發(fā)管理。因此與全國其他地區(qū)一樣，實(shí)施異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的難度較大，需要克服的技術(shù)障礙也較多。
【學(xué)位授予單位】：西北農(nóng)林科技大學(xué)
【學(xué)位級別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2019
【分類號】：R197.1;F842.684

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本文編號：2614502