【摘要】：[目的]本研究旨在將醫(yī)療資源和醫(yī)療質量因素納入醫(yī)院效率評價框架中,從資源與質量約束角度對醫(yī)院效率進行評價并分析其影響因素,為醫(yī)院效率提升提供參考和依據。[方法]本研究以2013—2017年山西省30家三級公立綜合醫(yī)院為研究對象。資料來源于樣本醫(yī)院的住院患者資料、衛(wèi)生統(tǒng)計報表1-1、2014—2018年《山西統(tǒng)計年鑒》以及政府網站的相關政策文件與報告。在模型構建部分,首先基于國內外醫(yī)院效率研究文獻分析的結果,選擇以急性心肌梗死、心力衰竭和肺炎患者的住院死亡率衡量醫(yī)院的醫(yī)療服務質量情況,并將其作為重要的醫(yī)療服務產出指標。然后,選取12名專家并進行兩輪專家咨詢,確定了本研究醫(yī)院效率評價的其他投入與產出指標。最后,分別對醫(yī)院效率評價和影響因素分析進行了方法學改進,以醫(yī)療質量風險調整模型、SBM方向性距離函數以及Tobit分位數回歸為核心,構建了資源與質量約束下醫(yī)院效率評價與影響因素分析模型。在實證研究部分,運用兩水平logistic回歸模型分別對2013—2017年30家樣本醫(yī)院的急性心肌梗死(N=56258)、心力衰竭(N=21336)和肺炎(N=45338)住院死亡率進行風險調整,校正患者層面的風險因素,便于醫(yī)療質量公平比較。在此基礎上,采用SBM方向性距離函數測算了資源與質量約束下樣本醫(yī)院的效率值。然后采用σ收斂、絕對β收斂和條件β收斂對醫(yī)院效率的收斂性進行分析,以厘清醫(yī)院效率的發(fā)展趨勢。最后,通過隨機效應面板Tobit回歸和貝葉斯Tobit分位數回歸分別從均值回歸和分位數回歸的視角分析醫(yī)院效率的影響因素。[結果]1.資源與質量約束下醫(yī)院效率評價與影響因素分析模型本研究在文獻分析和專家咨詢結果的基礎上設計了資源與質量約束下醫(yī)院效率評價與影響因素分析模型。在效率評價部分,本研究在傳統(tǒng)醫(yī)院效率評價框架的基礎上,進一步將急性心肌梗死、心力衰竭和肺炎風險調整后死亡率納入產出指標,并利用SBM方向性距離函數進行效率評價,構建了資源與質量約束下醫(yī)院效率評價模型。在影響因素分析部分,本研究在面板Tobit回歸模型的基礎上,利用分位數回歸和貝葉斯推斷技術構建了貝葉斯Tobit分位數回歸模型,將醫(yī)院效率影響因素分析從均值回歸進一步延伸至分位數回歸,在方法學上也解決了傳統(tǒng)分位數回歸無法直接處理截斷數據和模型參數估計無法收斂的問題。2.樣本醫(yī)院典型病種醫(yī)療質量風險調整本研究對樣本醫(yī)院56258例急性心肌梗死患者,21336例心力衰竭患者和45338例肺炎患者的住院死亡率進行風險調整。三個典型病種住院死亡率風險調整模型的C統(tǒng)計量均超過了 0.8,說明模型對患者死亡風險的預測效果較好,結果較為可靠。經過風險調整后,樣本醫(yī)院典型病種的住院死亡率發(fā)生明顯變化,基于風險調整的病種質量結果更能反映醫(yī)院間醫(yī)療質量差異,有利于醫(yī)療質量的公平比較。3.樣本醫(yī)院效率評價與收斂性分析(1)資源約束下樣本醫(yī)院的技術無效率平均值為0.227,而資源與質量約束下的技術無效率平均值為0.143;考慮質量約束后,醫(yī)院效率值排名發(fā)生顯著變化(P0.001);加入質量約束后,醫(yī)院最主要的技術無效率來源從門急診人次數(51.5%)變?yōu)橐缘湫筒》N為代表的醫(yī)療質量產出(38.5%)。(2)根據技術效率收斂性的結果,樣本醫(yī)院在資源與質量約束下存在σ收斂、絕對β收斂(P0.001)和條件β收斂(P0.001),說明醫(yī)院之間具有“追趕效應”,醫(yī)院之間的效率差距會逐漸縮小;而在資源約束下,樣本醫(yī)院的效率則不存在σ收斂,但是存在絕對β收斂(P0.05)和條件β收斂(P0.001),提示醫(yī)院的效率水平會朝著各自的穩(wěn)態(tài)發(fā)展,但是醫(yī)院之間效率的實際差距不會縮小。4.醫(yī)院效率影響因素分析(1)從均值回歸角度看,床位使用率(P=0.001)、醫(yī)護比(P=0.057)、人口密度(P=0.074)對樣本醫(yī)院效率值有顯著正向影響,而平均住院天數(P=0.004)和每千人口床位數(P=0.015)則有顯著負向影響。(2)從分位數回歸角度看,隨著醫(yī)院效率水平的提高,床位使用率對醫(yī)院效率的正向影響逐漸上升,而平均住院天數對其負向影響逐漸增加;門診住院比率和醫(yī)護比分別在0.1分位點以下和0.7分位點以上表現出對醫(yī)院效率較為明顯的正向影響,而每千人口床位數則在0.8分位點以上表現出對醫(yī)院效率較為明顯的負向影響。[結論]1.醫(yī)院醫(yī)療服務產出既包括數量產出,也包括質量產出。在資源與質量約束下進行醫(yī)院效率評價可以更加全面地反映醫(yī)院服務的實際情況,得出更接近真實水平的醫(yī)院效率值。2.醫(yī)療質量是資源與質量約束下山西省三級公立綜合醫(yī)院技術無效率最主要的來源,醫(yī)療質量持續(xù)改進是改善醫(yī)院效率的重要方向。3.山西省三級公立綜合醫(yī)院效率的收斂性與效率評價的內涵有關。資源與質量約束下的醫(yī)院效率值綜合考慮了醫(yī)院醫(yī)療服務的質量和數量狀況,與未考慮醫(yī)療質量的醫(yī)院效率相比,醫(yī)院之間效率差距會逐漸縮小。4.資源與質量約束下,醫(yī)院效率受內外部環(huán)境因素共同影響,但其影響強度與醫(yī)院自身效率水平有關。醫(yī)院在制定效率提升改進策略時需要結合醫(yī)院自身效率水平,有所側重。5.為了提升三級公立綜合醫(yī)院的效率水平,建議采取以下政策措施:(1)轉變效率評價模式與理念,引導醫(yī)院內涵式發(fā)展;;(2)切實加強醫(yī)療質量管理,提高優(yōu)質資源利用效率;;(3)推動醫(yī)療質量科學評價,促進質量與效率雙提升;;(4)推進供給側結構性改革,促進醫(yī)院效率水平提升。[創(chuàng)新與不足]1.研究創(chuàng)新(1)研究視角、方法創(chuàng)新:本研究首次將SBM方向性距離函數引入到醫(yī)院效率評價中,并構建了資源與質量約束下醫(yī)院效率評價模型,豐富了醫(yī)院效率的內涵。此外,本研究將分位數回歸的思想和貝葉斯推斷技術引入到醫(yī)院效率影響因素分析中,將效率影響因素的研究視角從均值回歸進一步延伸至分位數回歸,豐富了人們對當前醫(yī)院效率差異的認識。(2)研究結果創(chuàng)新:本研究的研究結果揭示了醫(yī)療質量是醫(yī)院技術無效率的主要來源,提出醫(yī)療質量持續(xù)改進是改善醫(yī)院效率的重要方向。此外,與傳統(tǒng)的醫(yī)院效率影響因素分析不同,本文發(fā)現各因素對醫(yī)院效率的影響程度不是固定的,而是與醫(yī)院自身的效率水平有關,提示醫(yī)院在制定效率提升改進策略時需要結合醫(yī)院自身效率水平,有所側重。2.研究不足本研究的樣本來自于山西省30家三級公立綜合醫(yī)院,無法代表全國水平,因此研究結果的可推廣性受限。本研究按國際上主流的研究思路,選取了常用的典型病種死亡率來反映醫(yī)院醫(yī)療質量情況,未來需要進一步探索如何反映醫(yī)院醫(yī)療質量的全貌。本研究分析了影響醫(yī)院效率的部分內外部因素,今后的研究中需要進一步分析醫(yī)院財務因素、醫(yī)院管理制度、醫(yī)療服務價格管制等因素對醫(yī)院效率的影響。另外,本研究僅分析了各因素與醫(yī)院效率之間的相關性,其內在的作用機制還有待于進一步探索。
【圖文】：

１．４研究方法逡逑１．４．１資料與來源逡逑本研究以２０１３－２０１７年３０家山西省三級公立綜合醫(yī)院為研究對象（圖１－１），采逡逑用二手資料收集法對研究所需資料和數據進行收集，具體包括：逡逑（１）

由于依據文獻分析和專家咨詢的結果選取出來的醫(yī)院效率評價投入產出指標主觀逡逑性較強，因此，本研宄在此基礎上分別采用變異系數法和Ｐｅａｒｓｏｎ相關系數法兩種統(tǒng)計逡逑學方法對上述９個指標的靈敏度和相關性進行分析，結果如表３－７和圖３－１所示。逡逑靈敏度分析的結果顯示，除了平均住院天數外，其他８個投入產出指標的變異系逡逑數均在０．３以上，說明指標具有較好的靈敏性。相關性分析的結果顯示，平均住院天數逡逑與５個投入指標的相關性較弱，醫(yī)技人員數與４個產出指標的相關性較小。結合靈敏逡逑度分析的結果，我們將平均住院天數和醫(yī)技人員數兩個指標剔除。在剩下的４個投入逡逑指標中，在職職工數包含執(zhí)業(yè)醫(yī)師數和注冊護士數，考慮到執(zhí)業(yè)醫(yī)師數和注冊護士數逡逑４３逡逑
【學位授予單位】：華中科技大學
【學位級別】：博士
【學位授予年份】：2019
【分類號】：R197.3

【參考文獻】

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本文編號：2603726