【摘要】：[目的]本研究旨在將醫(yī)療資源和醫(yī)療質(zhì)量因素納入醫(yī)院效率評(píng)價(jià)框架中,從資源與質(zhì)量約束角度對(duì)醫(yī)院效率進(jìn)行評(píng)價(jià)并分析其影響因素,為醫(yī)院效率提升提供參考和依據(jù)。[方法]本研究以2013—2017年山西省30家三級(jí)公立綜合醫(yī)院為研究對(duì)象。資料來源于樣本醫(yī)院的住院患者資料、衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)報(bào)表1-1、2014—2018年《山西統(tǒng)計(jì)年鑒》以及政府網(wǎng)站的相關(guān)政策文件與報(bào)告。在模型構(gòu)建部分,首先基于國內(nèi)外醫(yī)院效率研究文獻(xiàn)分析的結(jié)果,選擇以急性心肌梗死、心力衰竭和肺炎患者的住院死亡率衡量醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量情況,并將其作為重要的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出指標(biāo)。然后,選取12名專家并進(jìn)行兩輪專家咨詢,確定了本研究醫(yī)院效率評(píng)價(jià)的其他投入與產(chǎn)出指標(biāo)。最后,分別對(duì)醫(yī)院效率評(píng)價(jià)和影響因素分析進(jìn)行了方法學(xué)改進(jìn),以醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整模型、SBM方向性距離函數(shù)以及Tobit分位數(shù)回歸為核心,構(gòu)建了資源與質(zhì)量約束下醫(yī)院效率評(píng)價(jià)與影響因素分析模型。在實(shí)證研究部分,運(yùn)用兩水平logistic回歸模型分別對(duì)2013—2017年30家樣本醫(yī)院的急性心肌梗死(N=56258)、心力衰竭(N=21336)和肺炎(N=45338)住院死亡率進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整,校正患者層面的風(fēng)險(xiǎn)因素,便于醫(yī)療質(zhì)量公平比較。在此基礎(chǔ)上,采用SBM方向性距離函數(shù)測算了資源與質(zhì)量約束下樣本醫(yī)院的效率值。然后采用σ收斂、絕對(duì)β收斂和條件β收斂對(duì)醫(yī)院效率的收斂性進(jìn)行分析,以厘清醫(yī)院效率的發(fā)展趨勢。最后,通過隨機(jī)效應(yīng)面板Tobit回歸和貝葉斯Tobit分位數(shù)回歸分別從均值回歸和分位數(shù)回歸的視角分析醫(yī)院效率的影響因素。[結(jié)果]1.資源與質(zhì)量約束下醫(yī)院效率評(píng)價(jià)與影響因素分析模型本研究在文獻(xiàn)分析和專家咨詢結(jié)果的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)了資源與質(zhì)量約束下醫(yī)院效率評(píng)價(jià)與影響因素分析模型。在效率評(píng)價(jià)部分,本研究在傳統(tǒng)醫(yī)院效率評(píng)價(jià)框架的基礎(chǔ)上,進(jìn)一步將急性心肌梗死、心力衰竭和肺炎風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整后死亡率納入產(chǎn)出指標(biāo),并利用SBM方向性距離函數(shù)進(jìn)行效率評(píng)價(jià),構(gòu)建了資源與質(zhì)量約束下醫(yī)院效率評(píng)價(jià)模型。在影響因素分析部分,本研究在面板Tobit回歸模型的基礎(chǔ)上,利用分位數(shù)回歸和貝葉斯推斷技術(shù)構(gòu)建了貝葉斯Tobit分位數(shù)回歸模型,將醫(yī)院效率影響因素分析從均值回歸進(jìn)一步延伸至分位數(shù)回歸,在方法學(xué)上也解決了傳統(tǒng)分位數(shù)回歸無法直接處理截?cái)鄶?shù)據(jù)和模型參數(shù)估計(jì)無法收斂的問題。2.樣本醫(yī)院典型病種醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整本研究對(duì)樣本醫(yī)院56258例急性心肌梗死患者,21336例心力衰竭患者和45338例肺炎患者的住院死亡率進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整。三個(gè)典型病種住院死亡率風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整模型的C統(tǒng)計(jì)量均超過了 0.8,說明模型對(duì)患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測效果較好,結(jié)果較為可靠。經(jīng)過風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整后,樣本醫(yī)院典型病種的住院死亡率發(fā)生明顯變化,基于風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整的病種質(zhì)量結(jié)果更能反映醫(yī)院間醫(yī)療質(zhì)量差異,有利于醫(yī)療質(zhì)量的公平比較。3.樣本醫(yī)院效率評(píng)價(jià)與收斂性分析(1)資源約束下樣本醫(yī)院的技術(shù)無效率平均值為0.227,而資源與質(zhì)量約束下的技術(shù)無效率平均值為0.143;考慮質(zhì)量約束后,醫(yī)院效率值排名發(fā)生顯著變化(P0.001);加入質(zhì)量約束后,醫(yī)院最主要的技術(shù)無效率來源從門急診人次數(shù)(51.5%)變?yōu)橐缘湫筒》N為代表的醫(yī)療質(zhì)量產(chǎn)出(38.5%)。(2)根據(jù)技術(shù)效率收斂性的結(jié)果,樣本醫(yī)院在資源與質(zhì)量約束下存在σ收斂、絕對(duì)β收斂(P0.001)和條件β收斂(P0.001),說明醫(yī)院之間具有“追趕效應(yīng)”,醫(yī)院之間的效率差距會(huì)逐漸縮小;而在資源約束下,樣本醫(yī)院的效率則不存在σ收斂,但是存在絕對(duì)β收斂(P0.05)和條件β收斂(P0.001),提示醫(yī)院的效率水平會(huì)朝著各自的穩(wěn)態(tài)發(fā)展,但是醫(yī)院之間效率的實(shí)際差距不會(huì)縮小。4.醫(yī)院效率影響因素分析(1)從均值回歸角度看,床位使用率(P=0.001)、醫(yī)護(hù)比(P=0.057)、人口密度(P=0.074)對(duì)樣本醫(yī)院效率值有顯著正向影響,而平均住院天數(shù)(P=0.004)和每千人口床位數(shù)(P=0.015)則有顯著負(fù)向影響。(2)從分位數(shù)回歸角度看,隨著醫(yī)院效率水平的提高,床位使用率對(duì)醫(yī)院效率的正向影響逐漸上升,而平均住院天數(shù)對(duì)其負(fù)向影響逐漸增加;門診住院比率和醫(yī)護(hù)比分別在0.1分位點(diǎn)以下和0.7分位點(diǎn)以上表現(xiàn)出對(duì)醫(yī)院效率較為明顯的正向影響,而每千人口床位數(shù)則在0.8分位點(diǎn)以上表現(xiàn)出對(duì)醫(yī)院效率較為明顯的負(fù)向影響。[結(jié)論]1.醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出既包括數(shù)量產(chǎn)出,也包括質(zhì)量產(chǎn)出。在資源與質(zhì)量約束下進(jìn)行醫(yī)院效率評(píng)價(jià)可以更加全面地反映醫(yī)院服務(wù)的實(shí)際情況,得出更接近真實(shí)水平的醫(yī)院效率值。2.醫(yī)療質(zhì)量是資源與質(zhì)量約束下山西省三級(jí)公立綜合醫(yī)院技術(shù)無效率最主要的來源,醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)是改善醫(yī)院效率的重要方向。3.山西省三級(jí)公立綜合醫(yī)院效率的收斂性與效率評(píng)價(jià)的內(nèi)涵有關(guān)。資源與質(zhì)量約束下的醫(yī)院效率值綜合考慮了醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和數(shù)量狀況,與未考慮醫(yī)療質(zhì)量的醫(yī)院效率相比,醫(yī)院之間效率差距會(huì)逐漸縮小。4.資源與質(zhì)量約束下,醫(yī)院效率受內(nèi)外部環(huán)境因素共同影響,但其影響強(qiáng)度與醫(yī)院自身效率水平有關(guān)。醫(yī)院在制定效率提升改進(jìn)策略時(shí)需要結(jié)合醫(yī)院自身效率水平,有所側(cè)重。5.為了提升三級(jí)公立綜合醫(yī)院的效率水平,建議采取以下政策措施:(1)轉(zhuǎn)變效率評(píng)價(jià)模式與理念,引導(dǎo)醫(yī)院內(nèi)涵式發(fā)展;;(2)切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理,提高優(yōu)質(zhì)資源利用效率;;(3)推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量科學(xué)評(píng)價(jià),促進(jìn)質(zhì)量與效率雙提升;;(4)推進(jìn)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革,促進(jìn)醫(yī)院效率水平提升。[創(chuàng)新與不足]1.研究創(chuàng)新(1)研究視角、方法創(chuàng)新:本研究首次將SBM方向性距離函數(shù)引入到醫(yī)院效率評(píng)價(jià)中,并構(gòu)建了資源與質(zhì)量約束下醫(yī)院效率評(píng)價(jià)模型,豐富了醫(yī)院效率的內(nèi)涵。此外,本研究將分位數(shù)回歸的思想和貝葉斯推斷技術(shù)引入到醫(yī)院效率影響因素分析中,將效率影響因素的研究視角從均值回歸進(jìn)一步延伸至分位數(shù)回歸,豐富了人們對(duì)當(dāng)前醫(yī)院效率差異的認(rèn)識(shí)。(2)研究結(jié)果創(chuàng)新:本研究的研究結(jié)果揭示了醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院技術(shù)無效率的主要來源,提出醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)是改善醫(yī)院效率的重要方向。此外,與傳統(tǒng)的醫(yī)院效率影響因素分析不同,本文發(fā)現(xiàn)各因素對(duì)醫(yī)院效率的影響程度不是固定的,而是與醫(yī)院自身的效率水平有關(guān),提示醫(yī)院在制定效率提升改進(jìn)策略時(shí)需要結(jié)合醫(yī)院自身效率水平,有所側(cè)重。2.研究不足本研究的樣本來自于山西省30家三級(jí)公立綜合醫(yī)院,無法代表全國水平,因此研究結(jié)果的可推廣性受限。本研究按國際上主流的研究思路,選取了常用的典型病種死亡率來反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量情況,未來需要進(jìn)一步探索如何反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的全貌。本研究分析了影響醫(yī)院效率的部分內(nèi)外部因素,今后的研究中需要進(jìn)一步分析醫(yī)院財(cái)務(wù)因素、醫(yī)院管理制度、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管制等因素對(duì)醫(yī)院效率的影響。另外,本研究僅分析了各因素與醫(yī)院效率之間的相關(guān)性,其內(nèi)在的作用機(jī)制還有待于進(jìn)一步探索。
【圖文】：

１．４研究方法逡逑１．４．１資料與來源逡逑本研究以２０１３－２０１７年３０家山西省三級(jí)公立綜合醫(yī)院為研究對(duì)象（圖１－１），采逡逑用二手資料收集法對(duì)研究所需資料和數(shù)據(jù)進(jìn)行收集，具體包括：逡逑（１）

由于依據(jù)文獻(xiàn)分析和專家咨詢的結(jié)果選取出來的醫(yī)院效率評(píng)價(jià)投入產(chǎn)出指標(biāo)主觀逡逑性較強(qiáng)，因此，本研宄在此基礎(chǔ)上分別采用變異系數(shù)法和Ｐｅａｒｓｏｎ相關(guān)系數(shù)法兩種統(tǒng)計(jì)逡逑學(xué)方法對(duì)上述９個(gè)指標(biāo)的靈敏度和相關(guān)性進(jìn)行分析，結(jié)果如表３－７和圖３－１所示。逡逑靈敏度分析的結(jié)果顯示，除了平均住院天數(shù)外，其他８個(gè)投入產(chǎn)出指標(biāo)的變異系逡逑數(shù)均在０．３以上，說明指標(biāo)具有較好的靈敏性。相關(guān)性分析的結(jié)果顯示，平均住院天數(shù)逡逑與５個(gè)投入指標(biāo)的相關(guān)性較弱，醫(yī)技人員數(shù)與４個(gè)產(chǎn)出指標(biāo)的相關(guān)性較小。結(jié)合靈敏逡逑度分析的結(jié)果，我們將平均住院天數(shù)和醫(yī)技人員數(shù)兩個(gè)指標(biāo)剔除。在剩下的４個(gè)投入逡逑指標(biāo)中，在職職工數(shù)包含執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)和注冊護(hù)士數(shù)，考慮到執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)和注冊護(hù)士數(shù)逡逑４３逡逑
【學(xué)位授予單位】：華中科技大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2019
【分類號(hào)】：R197.3

【參考文獻(xiàn)】

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本文編號(hào)：2603726