【摘要】：1研究背景近年來,隨著經濟社會發(fā)展,城市化明顯加快,老齡化也日趨嚴重,面臨的健康問題日趨復雜,慢性非傳染性疾病成為主要病因,亞健康人群不斷擴長,對衛(wèi)生資源的布局和衛(wèi)生服務模式轉變提出新的挑戰(zhàn)。醫(yī)改總體任務也明確提出要打造體系完整、分工明確、功能互補、密切協(xié)作的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務體系,建立分級診療制度,促進基本醫(yī)療衛(wèi)生均等化,緩解群眾“看病難、看病貴”問題。出院病人疾病譜雖不能直接反映人群的患病水平及死亡水平,但統(tǒng)計對象是患病人群中病情較嚴重、需要住院治療的,其診斷信息來源真實可靠;疾病分類編碼相對準確。因此,出院病人疾病譜的研究一方面可以了解人群總體疾病負擔和衛(wèi)生服務需求情況,為確定疾病預防和控制的重點以及患病人群的住院治療需求提供參考依據(jù)。另外一方面不同醫(yī)院出院疾病譜的構成情況也反映了人群就醫(yī)流向和不同醫(yī)院的服務能力,為不同地區(qū)不同醫(yī)院發(fā)展方向等提供重要的參考。國內外利用醫(yī)院出院或入院疾病構成分析疾病譜變化的研究很多,但是大多局限于某家醫(yī)院或某幾家醫(yī)院,對全部醫(yī)院記錄進行分析的還未見報導;而且利用醫(yī)院出入院記錄進行分級診療探討的研究也不多見。本研究結合國內外研究方法,對重慶市2016年各類醫(yī)院出院病人的疾病構成進行全面的調查了解分析,以確定重慶出院病人的疾病構成和特點,并對不同地區(qū)、不同等級、不同性質醫(yī)院疾病構成進行了比較分析,以期為重慶分級診療體系建立提供參考依據(jù)。2研究目的1.摸清目前重慶不同地區(qū)、不同時間段、不同性別、不同年齡段主要面臨的疾病負擔,為醫(yī)療衛(wèi)生資源布局提供參考。2.分析不同等級醫(yī)院和不同行政級別三級醫(yī)院出院病人構成差異,為下一步制定科學的分級診療制度提供參考。3.分析公立醫(yī)院和民營醫(yī)院出院病人的構成差異,為如何引導民營醫(yī)院發(fā)展提供參考。3研究方法通過病案首頁對全市699家醫(yī)院出院病人疾病譜進行分析,按照國際疾病分類法(International Classification of Diseases,ICD-10)進行編碼分類及統(tǒng)計,以出院病人的第一診斷為主要診斷作為判定標準。統(tǒng)計分析699家醫(yī)院出院病人的各種疾病構成比及順位;出院病人疾病構成的季度情況、年齡情況、性別情況。根據(jù)所得資料再對其進行不同等級、不同地區(qū)、不同性質醫(yī)院的對比分析。各類別疾病構成比較主要用卡方檢驗。4研究結果699家醫(yī)院2016年出院病人共計3183727人,其中女性病人高于男性(男性占47.04%,女性占52.25%),從年齡分布看,60歲以上人群占比最高,達到41.22%,5-14歲青少年人群占比最少,僅3.37%。從出院病人醫(yī)院區(qū)域分布看,城市發(fā)展新區(qū)占比最高30.26%,渝東南生態(tài)保護發(fā)展區(qū)最低,占8.05%。從病人來源看,市外病人占4.22%,其中市外病人占比最高的是渝東南生態(tài)保護發(fā)展區(qū),占比達到9.7%,最低的是渝東北生態(tài)涵養(yǎng)發(fā)展區(qū),僅0.09%。2016年出院病人排名前10位的疾病分別為:其他慢性阻塞性肺病、慢性缺血性心臟病、肺炎、化療、腦梗死、頭位順產、急性支氣管炎、特發(fā)性(原發(fā)性)高血壓、胃炎和十二指腸炎、其他椎間盤疾患。不同地區(qū)出院病人疾病構成不一致(X 2=41.66,P0.001),都市區(qū)化療排第一位,而城市發(fā)展新區(qū)和渝東北其他慢性阻塞性肺病排在首位,渝東南肺炎排第一位。頭位順產在城市發(fā)展新區(qū)、渝東北和渝東南均排在前5位,在都市區(qū)排在第12位;化療除在渝東南沒有進入前20位外,其他區(qū)域均在前20位以內,其中渝東北排在第7位;痔進入渝東南出院病人疾病前20位,但在其他三個區(qū)域均沒有進入前20位,顱內損傷在渝東北和渝東南進入前20位,但是在都市區(qū)和城市發(fā)展新區(qū)沒有進入;其他腦血管病在都市區(qū)和城市發(fā)展新區(qū)均進入前20位,但是在渝東北和渝東南沒有進入。不同性別出院病人疾病譜不同,男性其他慢性阻塞性肺病排在首位,女性是頭位順產排首位,但是除男女各自特殊疾病外,不同性別出院病人疾病構成無明顯差異(X 2=0.495,P0.05)。從各年齡段出院病人前20位的疾病構成看,5歲以下組前20位疾病出院人數(shù)占總出院人數(shù)的74.94%,排前3位的分別為:肺炎(20.66%)、支氣管炎(7.76%)、新生兒黃疸(6.73%)。5~14歲前20位疾病出院人數(shù)占總出院人數(shù)的55.42%,排前3位的分別為:急性扁桃體炎(9.77%)、急性支氣管炎(7.69%)、肺炎(7.36)。15~44歲組前20位疾病出院人數(shù)占總出院人數(shù)的37.95%,排前三位的分別為:頭位順產(7.92%)、選擇性剖宮分娩(4.68%)、24h內入產程的胎膜早破(2.47)。45~59組前20位疾病出院人數(shù)占總出院人數(shù)的36.10%,排前3位的分別為:化療(4.38%)、其他椎間盤疾患(2.97%)、胃炎和十二指腸炎(2.33%)。60歲以上年齡組前20位疾病出院人數(shù)占總出院人數(shù)的52.43%,排前3位的分比為:其他慢性阻塞性肺病(8.48%)、慢性缺血性心臟病(7.41)、腦梗死(4.87%)。從四個季度出院病人情況看,從1季度到4季度,出院病人數(shù)逐步緩慢增加,基本保持平穩(wěn)。從各個季度的疾病構成看,各個季度前20位病種基本一致,第1,2,4季度前三位病種均為:其他慢性阻塞性肺病、慢性缺血性心臟病和肺炎,第3季度前三位病種分別為:其他慢性阻塞性肺病、慢性缺血性心臟病和化療;4個季度出院病人前20位病種占總出院人數(shù)的比例也比較相近,均在34%—39%之間。不同等級醫(yī)院出院病人疾病構成有差異(X 2=19.25,P0.001),其中,化療排在三級醫(yī)院出院病人的首位,但是未進入二級及以下醫(yī)院前20位;其他慢性阻塞性肺病在二級及以下醫(yī)院中排在出院病人首位。三個等級醫(yī)院前20位疾病病種有13種疾病是相同的,其中三級醫(yī)院與二級醫(yī)院比較,三級醫(yī)院中腹股溝疝、腎終末期疾病、化療、支氣管和肺惡性腫瘤四種疾病在二級醫(yī)院未進前20位;二級醫(yī)院前20位的其他非感染性胃腸炎和結腸炎、其他腦血管病、急性扁桃體炎、選擇性剖宮分娩四類沒有進入三級醫(yī)院前20位。三級醫(yī)院與一級和未定級醫(yī)院比較,前20位疾病中有7種不同。區(qū)縣三級醫(yī)院和市級三級醫(yī)院出院病人疾病構成沒有顯著性差異(X 2=0.018,P0.05)。2016年民營醫(yī)院出院病人762814人,占20%;公立醫(yī)院出院病人2420913人,占80%。公立醫(yī)院和民營醫(yī)院出院病人疾病構成不同(X2=21.647,P0.001),公立醫(yī)院中出院病人膽結石、多發(fā)性和未特指部位的急性上呼吸道感染、急性扁桃體炎、非胰島素依賴型糖尿病、化療等病種沒有進入民營醫(yī)院前20位,而民營醫(yī)院出院病人急性子宮旁組織炎和盆腔蜂窩織炎、脊椎關節(jié)強硬、其他脊椎病、痔等未進入公立醫(yī)院前20位。五、研究結論1.從出院病人分析,重慶目前主要疾病構成是呼吸系統(tǒng)、心腦血管系統(tǒng)、腫瘤、胃腸炎、椎間盤、糖尿病、膽腎結石、老年白內障,慢性非傳染性疾病已經成為主要疾病負擔。隨著全面兩孩放開,婦女生育以及相關的住院服務也成為主要疾病構成之一,頭位順產是主要生產方式,遠高于剖腹產。除與性別有關的特殊疾病外,男女患病并無差異。2.從不同地區(qū)提供服務看,渝東南相對較弱,其提供化療等高端服務能力要明顯低于其他區(qū)域,都市區(qū)由于市級醫(yī)院聚集,提供服務能力最強,化療排在其出院疾病構成第一位。3.從不同年齡段看,15歲以下青少年和兒童主要疾病是呼吸道感染,15~44的中青年主要疾病是婦科與產科疾患(占前5位),45~59的中年容易受到腫瘤威脅,60歲以上老年人主要是心腦血管和呼吸系統(tǒng)慢性病。提示我們要加強婦幼保健,強化對中年人腫瘤篩查,推進慢性病綜合防控。4.從住院服務看,分級診療體系基本建立,三級醫(yī)院與二級及以下醫(yī)院出院病人疾病構成不一樣,但是仍有很多簡單的住院服務在三級醫(yī)院住院。市級三級醫(yī)院和區(qū)縣三級醫(yī)院疾病構成沒有差異,說明三甲創(chuàng)建工程實施后,區(qū)縣三級醫(yī)院服務能力明顯提升。今后需要我們一方面加強區(qū)縣醫(yī)院化療等診療水平,另外一方面要進一步推進分級診療,將三級醫(yī)院部分相對簡單的住院服務轉移至二級及以下醫(yī)院。
【圖文】：
圖 3.1 2016 年全市出院病人前 20 位病種的帕累托曲線Fig 3.1 Pareto curve of the top 20 diseases in ChongQing in 20162 不同地區(qū)出院病人疾病構成對比分析為便于統(tǒng)計，我們將都市功能核心區(qū)和都市功能拓展區(qū)合并為都市區(qū)，分析 4個功能區(qū)域的出院病人疾病構成。由于都市區(qū)三級醫(yī)院最多，我們這里僅比較其他三個區(qū)域疾病構成情況，以城市發(fā)展新區(qū)疾病前 20 位為基礎，， 其中 2016 年都市區(qū)醫(yī)院出院病人前 20 位占總出院病人的 21.75%，城市發(fā)展新區(qū)前 20 位占總出院的40.25%，渝東北出院病人這 20 種疾病占總出院人數(shù)的 35.90%，渝東南出院病人這 20種疾病占總出院人數(shù)的 34.31%。經過統(tǒng)計分析得出結果， X2=41.66，P＜0.001，說
圖 3.2 不同級別醫(yī)院出院病人年齡趨勢Fig 3.2 Age trends of discharged patients in different level hospitals從各年齡段出院病人前 20 位的疾病構成看，5 歲以下組前 20 位疾病出院人院人數(shù)的 74.94%，排前 3 位的分別為：肺炎（20.66%）、支氣管炎（7.76%兒黃疸（6.73%）。5~14 歲前 20 位疾病出院人數(shù)占總出院人數(shù)的 55.42%，的分別為：急性扁桃體炎（9.77%）、急性支氣管炎（7.69%）、肺炎（7.3644 歲組前 20 位疾病出院人數(shù)占總出院人數(shù)的 37.95%，排前三位的分別為：（7.92%）、選擇性剖宮分娩（4.68%）、24h 內入產程的胎膜早破（2.47）。4 20 位疾病出院人數(shù)占總出院人數(shù)的 36.10%，排前 3 位的分別為：化療（4.38椎間盤疾患（2.97%）、胃炎和十二指腸炎（2.33%）。60 歲以上年齡組前 2出院人數(shù)占總出院人數(shù)的 52.43%，排前 3 位的分比為：其他慢性阻塞性.48%）、慢性缺血性心臟�。�7.41）、腦梗死（4.87%）。詳見表 3.8.
【學位授予單位】：重慶醫(yī)科大學
【學位級別】：碩士
【學位授予年份】：2017
【分類號】：R197.323
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本文編號：
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