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公立醫(yī)院管理滯后之成因與多維根本變革戰(zhàn)略之構(gòu)想

來源：廣州醫(yī)院管理咨詢培訓(xùn)網(wǎng)  作者：劉庭芳  日期：2010/2/18 21:47:05  閱讀：4196次  權(quán)限：普通文章

公立醫(yī)院管理滯后之成因與多維根本變革戰(zhàn)略之構(gòu)想

                                                                 劉庭芳

     【關(guān)鍵詞】 公立醫(yī)院 管理變革 戰(zhàn)略構(gòu)想
     【摘 要】透過目前國內(nèi)公立醫(yī)院管理落后的表征，剖析其滯后的宏觀和微觀層面的根本原因。通過借鑒海外醫(yī)院管理的先進管理模式和發(fā)展戰(zhàn)略，包括管理體制和機制、醫(yī)院管理專業(yè)教育和職業(yè)化醫(yī)院管理人才培養(yǎng)、實務(wù)型管理研究和管理咨詢、民間非政府組織的發(fā)展等各個方面，以全新的視角、多緯度的戰(zhàn)略思維，架構(gòu)提高我國公立醫(yī)院管理水平、優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)、實現(xiàn)醫(yī)院根本變革的發(fā)展之道。
     革開放以來，國內(nèi)公立醫(yī)院的硬改件建設(shè)得以迅速發(fā)展，規(guī)模不斷擴大，臨床診療技術(shù)和科研水平獲得不斷提升，廣大醫(yī)務(wù)工作者為人民群眾提供了大量、有效的醫(yī)療保健服務(wù)，醫(yī)院自身亦取得了明顯的綜合效益。然而，忽略醫(yī)院軟體建設(shè)的現(xiàn)象仍比較普遍，尤其是醫(yī)院的科學(xué)管理和各項服務(wù)則明顯滯后，這同新時期對醫(yī)院發(fā)展的要求和廣大患者與社會日益增長的醫(yī)療保健的需求相比，尚存在著較大的差距；同海外現(xiàn)代化醫(yī)院管理模式與人性化服務(wù)等先進理念相比，也形成著強烈的反差。因此，政府和業(yè)界務(wù)必揚棄原有的思維定勢，認真借鑒與學(xué)習(xí)海外現(xiàn)代化醫(yī)院管理與服務(wù)的先進理念與成功經(jīng)驗，并結(jié)合國內(nèi)公立醫(yī)院的實際，另辟蹊徑，以全新的、多維度的根本變革戰(zhàn)略思維，探索出不斷提升國內(nèi)公立醫(yī)院現(xiàn)代
     化管理與服務(wù)水平的，真正有效的新途徑
     1 國內(nèi)公立醫(yī)院綜合實力不斷增強我國的衛(wèi)生改革一直是以醫(yī)院改革為中心，自20世紀80年代的擴大規(guī)模以解決“看病難、住院難和手術(shù)難”三難現(xiàn)象到90年代初開始并持續(xù)至今的內(nèi)部運行機制改革，再到本世紀初開始的醫(yī)療機構(gòu)分類管理，以及近年來在各地逐步開展了多元化辦醫(yī)。公立醫(yī)院作為醫(yī)療衛(wèi)生中最為重要的資源，發(fā)展速度很快，在醫(yī)院規(guī)模、
     人員和硬件設(shè)施、醫(yī)院管理和醫(yī)院服務(wù)的效率和水平等方面都有較大幅度的提高。
     2 國內(nèi)公立醫(yī)院管理與服務(wù)滯后的表征與成因分析
     2.1 管理與服務(wù)滯后的表征
     近些年，國內(nèi)許多公立醫(yī)院的“硬件”上去了，與發(fā)達國家的差距越來越小，但明顯存在重臨床輕管理、重“硬件”輕“軟件”、重經(jīng)濟效益輕質(zhì)量、重“人治”輕“法治” 的偏頗。 醫(yī)院的管理模式停留在經(jīng)驗管理的水平，缺乏科學(xué)管理。管理中專業(yè)技術(shù)含量低，往往用經(jīng)驗管理替代以數(shù)據(jù)、信息為基礎(chǔ)的科學(xué)管理，許多先進的管理方法，如CQI、CPM、PDCA、績效管理、風(fēng)險管理、戰(zhàn)略管理、成本管理、人力資源管理、質(zhì)管工具等，尚未真正應(yīng)用到醫(yī)院管理實踐中去。管理創(chuàng)新能力更為不足。服務(wù)滯后主要表現(xiàn)在兩方面：一是服務(wù)理念陳舊、態(tài)度不佳。醫(yī)務(wù)人員的思想觀念仍處于轉(zhuǎn)型時期，自身服務(wù)的定位還沒有進行合理調(diào)整，服務(wù)意識比較淡薄，以病人為中心”的醫(yī)療服務(wù)模式未能落到實處。受傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式的影響，醫(yī)務(wù)人員生在對病人進行診治時，并不注意病人的內(nèi)心感受和精神需求，不能搞好心理咨詢、疏導(dǎo)及幫助，病人往往出現(xiàn)心理缺陷或病態(tài)情緒反應(yīng)，如悲觀、焦慮、沮喪、失[1]望、敵對等，嚴重影響醫(yī)療質(zhì)量和效果 。陳舊的服務(wù)理念和不佳的服務(wù)態(tài)度也是造成目前醫(yī)患關(guān)系緊張的主要原因之一。二是服務(wù)流程缺乏人性化。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量很難區(qū)別醫(yī)院的好壞，至少在某一特定地區(qū)的某層次的競爭機構(gòu)中是如此。只有能夠提供縮短等待時間和加速科室間流轉(zhuǎn)的這類便利的醫(yī)[2]院，才能具有區(qū)別于其他醫(yī)院的優(yōu)勢 。而我國的大部分醫(yī)院服務(wù)流程不夠流暢，仍沿用傳統(tǒng)的就診模式：掛號－分診－候診－就診－檢查－劃價－交費－取藥等，存在“四長一短”現(xiàn)象，在三級醫(yī)院尤為明[3]顯 。這些是阻礙我國醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升的瓶頸之一。
     2.2 管理與服務(wù)滯后成因分析
     2.2.1 宏觀環(huán)境。由于政府既辦醫(yī)院，又要管理醫(yī)院，這種雙重職能使得政府對醫(yī)院過多的包攬，本該由醫(yī)院管的問題也由政府管理，不僅醫(yī)院院長等行政人員由其任命，專業(yè)人員的流動也由政府直接進行干預(yù)；而真正需要政府依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)對其質(zhì)量、價格和醫(yī)療安全監(jiān)管的時[4]候，政府卻缺位了 。這種政府控制的做法無異于給醫(yī)院套上了一張網(wǎng)，醫(yī)院的自主權(quán)無從體現(xiàn)，很難根據(jù)自身的特點和需要設(shè)計長遠的戰(zhàn)略舉措，這必然制約醫(yī)院的[5]發(fā)展 。　
     2.2.2 微觀環(huán)境。管理體制上存在明顯缺陷。公立醫(yī)院的法人治理結(jié)構(gòu)不明確，即雖然公立醫(yī)院具有獨立法人資格，但不具備獨立法人的地位和機制。公立醫(yī)院的直接法人是醫(yī)院院長，但公立醫(yī)院院長目前承擔(dān)的責(zé)、權(quán)、利難以統(tǒng)一，這最終造成公立醫(yī)院院長的權(quán)力畸形，即在某些方面沒有任何權(quán)力，而在另外一些方面卻又權(quán)力過大。醫(yī)院目前實施的院長負責(zé)制形同虛設(shè)。院長的任期目標(biāo)與院長利益關(guān)系較小，缺乏內(nèi)在驅(qū)動力，院長行為完全來自于其責(zé)任心和醫(yī)德。正是由于這方面的原因，導(dǎo)致了目前各地實施的“院長負責(zé)制”流于形式，從而使公立醫(yī)院院長既難當(dāng)也好當(dāng)。
     2.2.3 缺乏職業(yè)化的管理人才。中國很多大醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備甚至優(yōu)于美國的許多醫(yī)院;醫(yī)生臨床診斷能力也較強，但科學(xué)管理卻是公立醫(yī)院的最大弱項。其中一個重要因素是“專家管理”所帶來的先天不足。醫(yī)院的管理者——院長幾乎沒有受過系統(tǒng)的管理學(xué)教育，而由于自己的專業(yè)背景，平時要參加各種學(xué)術(shù)活動，要搞科研，要帶學(xué)生，自然要分身乏術(shù)，形成了“專業(yè)[6]做專家，業(yè)余當(dāng)院長”的局面 。一項對全國21個省市96家醫(yī)院管理人員進行的調(diào)查結(jié)果顯示，雖然100％的醫(yī)院管理人員都認為需要相關(guān)培訓(xùn)，卻僅有28％的醫(yī)院管理者接受過短期的專業(yè)崗位培訓(xùn)。
     3 海外醫(yī)院科學(xué)管理、服務(wù)理念的進展
     3.1 體制、機制、構(gòu)架、結(jié)構(gòu)
     西方國家多采取分權(quán)型經(jīng)營管理體制。重大事情由法定代表——醫(yī)院管理委員會或董事會集體討論決定。由董事長、院長、副院長、院長助理組成決策和指揮體系執(zhí)行和管理。從有利經(jīng)營、提高效率便于管理和增加收入出發(fā)，集中力量研究和制定經(jīng)營方針。董事長、院長不陷入日常的行政管理事務(wù)，而是發(fā)揮各科室主任的作用。各科室的日常行政管理事務(wù)由科主任秘書承擔(dān)。
     3.2 重視醫(yī)院管理學(xué)歷、學(xué)位教育
     醫(yī)院優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、科學(xué)的經(jīng)營運作都有賴于管理的決策與實施，因此醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)者素質(zhì)的高低對醫(yī)院興衰成敗影響至關(guān)重要，其管理水平又與專業(yè)背景密切相關(guān)。在醫(yī)院管理專業(yè)人才的培養(yǎng)方面我國與海外存在很大差距。臺灣“中國醫(yī)藥大學(xué)”于1985年設(shè)立醫(yī)務(wù)管理學(xué)系，開展專業(yè)的學(xué)士學(xué)位的教育。除了開設(shè)一些管理的基礎(chǔ)課程以外還包括：醫(yī)療營銷與規(guī)劃、醫(yī)院財務(wù)管理學(xué)、資材管理、長期醫(yī)療照護管理、績效管理、醫(yī)療策略管理、醫(yī)院功能設(shè)計等實用性很強的科目，對于醫(yī)院管理實踐有很強的指導(dǎo)性。除此之外，學(xué)校還安排1.～2年的醫(yī)院實習(xí)時間，這對于學(xué)生熟悉整個醫(yī)院的運作是相當(dāng)重要的。臺灣大學(xué)也成立了醫(yī)療機構(gòu)管理研究所，主要培養(yǎng)醫(yī)院管理方向的碩士、博士。美國像重視其他管理人才一樣，十分重視醫(yī)療衛(wèi)生管理人才的培養(yǎng)，建立了一整套完善的職業(yè)衛(wèi)生管理人才的制度與途徑。其中，芝加哥大學(xué)1934年起開設(shè)醫(yī)院管理課程，并且首先設(shè)立MHA課程，這是醫(yī)院管理領(lǐng)域乃至整個醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)管理領(lǐng)域里，職業(yè)管理者身份確認的一個里程碑。醫(yī)院管理碩士（MHA)是目前很多國家采用的一種高級衛(wèi)生管理學(xué)位課程與培養(yǎng)制度。國外的MHA培養(yǎng)計劃是圍繞醫(yī)院高級管理人員的工作任務(wù)和基本職責(zé)確定課程設(shè)置和培養(yǎng)模式的。法國大約有3800位醫(yī)院院長，分布在1063所公立醫(yī)院工作。每所公立醫(yī)院設(shè)立若干位副院長，分管醫(yī)療、人事、經(jīng)濟和工程等工作。法國醫(yī)院院長是真正意義上的職業(yè)化管理人員，要經(jīng)過專門的培養(yǎng)國家公共衛(wèi)生高級學(xué)院作為國家培養(yǎng)醫(yī)院院長的唯一學(xué)院。目前，在亞洲、菲律賓、印度、伊朗等國家都有MHA培養(yǎng)計劃，印度和伊朗還有醫(yī)院管理專業(yè)的博士培養(yǎng)計劃。M發(fā)展至今己有70年的歷史，在醫(yī)院管理和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中發(fā)揮了重要作用�？傮w上講，國外MHA是圍繞醫(yī)院高級管理人員的工作任務(wù)和基本職責(zé)確定課程設(shè)置和培養(yǎng)模式，而這些任務(wù)和職責(zé)一般都由政府管理部門和勞務(wù)市場管理機構(gòu)做出具體描述，醫(yī)院和衛(wèi)生服務(wù)管理者的工作難度大，要求近乎苛刻，必須跟上醫(yī)學(xué)、計算機診斷、儀器設(shè)備、信息技術(shù)、政府政策、醫(yī)療保險和資金運作等方面的發(fā)展變化形勢。
     3.3 重視醫(yī)院管理繼續(xù)在職培訓(xùn)為不斷的更新知識，提高專業(yè)技能，醫(yī)院管理人員還要接受崗位培訓(xùn)。美國有19所大學(xué)提供醫(yī)院管理崗位教育（或繼續(xù)教育）項目。除公共衛(wèi)生學(xué)院是培訓(xùn)衛(wèi)生管理人員的主要機構(gòu)外，還有大學(xué)、衛(wèi)生管理培訓(xùn)中心、醫(yī)院、基層衛(wèi)生中心等多種渠道培訓(xùn)衛(wèi)生管理人員。崗位培訓(xùn)屬于短期培訓(xùn)，不授予學(xué)位。日本進行醫(yī)院管理教育和研究方面的實質(zhì)業(yè)務(wù)部門為“國立醫(yī)療•病院管理研究所”，該研究所是全日本唯一的從事此方面工作的國立機構(gòu)，直屬于厚生省管轄。它創(chuàng)建于1949年，最初是作為國家的咨詢和調(diào)查研究機關(guān)，開始僅開設(shè)為期2個月的以國、公、私立醫(yī)院院長和院辦主任的學(xué)習(xí)班和1周時間的研討會。繼院長和院辦主任學(xué)習(xí)班之后，還增設(shè)了總護士長、藥局主任等學(xué)習(xí)班，同時，還舉辦了財務(wù)管理、勞資問題、醫(yī)院設(shè)計、醫(yī)院規(guī)劃等研討會。后又增設(shè)了醫(yī)療情報管理學(xué)習(xí)班。從1979年到1989年10年間，參加學(xué)習(xí)班總?cè)藬?shù)達到6226名。
     3.4 重視醫(yī)院管理科學(xué)與實務(wù)研究
     美國有許多大學(xué)對醫(yī)院的科學(xué)管理進行實務(wù)性的研究。如美國西北大學(xué)的衛(wèi)生服務(wù)研究與政策分析研究所，該研究所所研究的內(nèi)容對于醫(yī)院的實際管理很有指導(dǎo)意義。日本的“國立醫(yī)療•病院管理研究所”同樣進行實證性研究，其主要研究的內(nèi)容有:關(guān)于經(jīng)營管理的研究，包括經(jīng)營管理的一般研究及人事、勞務(wù)、醫(yī)護需求的研究;關(guān)于醫(yī)療(質(zhì)量)管理的研究;關(guān)于建筑、設(shè)備方面的研究.包括社區(qū)醫(yī)療設(shè)施計劃、設(shè)施機能及相關(guān)作用、醫(yī)院設(shè)施計劃(全體、門診、病房等各部計劃)、設(shè)備、儀器及防災(zāi)等.平均每年著書、發(fā)表論文100部(篇)左右。該研究所每年發(fā)表的《病院經(jīng)營管理指標(biāo)的實態(tài)分析》，是國家對全國醫(yī)院運營、分析的重要參考指標(biāo)和數(shù)據(jù)。也是國家建立和修改有關(guān)法規(guī)、制度的依據(jù)之一。
     3.5 重視外部醫(yī)院管理咨詢
     當(dāng)國內(nèi)一個醫(yī)院面臨困境時，院長很少會想到求助于管理咨詢，而這在國外卻很普遍。美國北岸醫(yī)療集團為了提高質(zhì)量和運作效率，求助于通用電氣和哈佛大學(xué)，與GE醫(yī)療系統(tǒng)和哈佛公共衛(wèi)生學(xué)院的共同努力下，北岸探索出了與自身相適應(yīng)的6Sigma的質(zhì)量保證方法，以及一整套管理培訓(xùn)的新方法。該方法將通過縮短病人的等待時間、減少醫(yī)療失誤以及創(chuàng)造一個更健康快樂和受過良好培訓(xùn)的工作團[7]隊，實現(xiàn)費用節(jié)省 ，因此成為醫(yī)院管理咨詢的成功案例之一。
     3.6 充分發(fā)揮社會與非政府組織作用
     1951年，美國成立美國醫(yī)院聯(lián)合評審委員會(JCAH),負責(zé)制定醫(yī)院評審標(biāo)準,指導(dǎo)美國醫(yī)院的評審工作，該委員會為獨立的、非政府、非營利性組織。1988年，更名為美國醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合評審委員會，即JCAHO(Joint Commis of Health 0rganiza。評審對象由醫(yī)院擴大到各類醫(yī)療服務(wù)組織，包括長期保健服務(wù)、門診服務(wù)、家庭護理、行為醫(yī)學(xué)服務(wù)和病理學(xué)與臨床檢驗服務(wù)機構(gòu)。由于JCAHO具有很高的權(quán)威性，眾多醫(yī)院都自愿要求接受績效評估。其下分支機構(gòu)聯(lián)合委員會資源部，與醫(yī)院和衛(wèi)生保健組織合作并提供專業(yè)資源，包括相關(guān)咨詢服務(wù)、教育培訓(xùn)、出版書面及多媒體教材等，旨在提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量、安全性和效率，同時幫助合作的醫(yī)療機構(gòu)達成JCAHO的評審標(biāo)準。迄今為止，JCA已對60多個國家、地區(qū)的1.9萬余所醫(yī)療機構(gòu)進行了評審、認證和相關(guān)服務(wù)，通過對醫(yī)療機構(gòu)管理環(huán)節(jié)的改進和評估保證了[8]提供醫(yī)療服務(wù)的基本質(zhì)量 。新加坡為整合與改進醫(yī)療服務(wù)在提供層面上的效率，利用市場競爭機制提高醫(yī)療服務(wù)水平與效率，在2000年3月，按地區(qū)分布組成國立保健集團和新加坡保健集團兩個重組醫(yī)院集團，形成公平有序的競爭。兩個集團的醫(yī)務(wù)人員占新加坡全部醫(yī)務(wù)人員的80％左右。兩大公立醫(yī)院集團的所有權(quán)屬于政府，但在運行方面按照企業(yè)的操作方式，實現(xiàn)了所有權(quán)和經(jīng)營權(quán)的徹底分離。德國醫(yī)院管理協(xié)會的職能、任務(wù)是法定的，協(xié)助政府制定框架性規(guī)劃；代表醫(yī)院與政府溝通、協(xié)調(diào)；制定自我管理體制質(zhì)量認證體系；代表德國的所有醫(yī)院，對衛(wèi)生領(lǐng)域中突發(fā)性事件的應(yīng)急性處理進行相關(guān)協(xié)調(diào)工作；維護協(xié)會成員的利益。醫(yī)院的行業(yè)管理服從于各州的醫(yī)院管理協(xié)會，各州的醫(yī)院管理協(xié)會在聯(lián)邦總會的領(lǐng)導(dǎo)之下開展工作。聯(lián)邦總會場為政府提供服務(wù)。并代表聯(lián)合會和政府談判，制定適用的醫(yī)療質(zhì)量管理體系，在實施中由聯(lián)邦總會認證。德國的醫(yī)院管理協(xié)會只有團體會員。沒有個人會員。團體會員法律上是自愿參加，但事實上是有一定強制性的，法律規(guī)定，開業(yè)醫(yī)師必須服從醫(yī)院管理協(xié)[9]會管理 。香港特別行政區(qū)于1990年12月根據(jù)醫(yī)院管理局條例》，成立了醫(yī)院管理局(以下簡稱醫(yī)管局)，它屬法定非政府部門的公營機構(gòu)，通過衛(wèi)生福利及食品局向政府負責(zé)，代替政府管理香港所有公立醫(yī)院。醫(yī)院管理局通過轄下多家醫(yī)院、�？苚n Accreditation診療所，為病人提供醫(yī)療和康復(fù)服務(wù)，是on)香港中層及高層醫(yī)療服務(wù)的主要提供者(約90％)。目前香港醫(yī)院管理局負責(zé)管理44所公立醫(yī)院及51個�？崎T診中心，共有醫(yī)務(wù)人員50110人。它應(yīng)用聚類概念，把44個公立醫(yī)院按地區(qū)分成8個網(wǎng)絡(luò)集團，其目的是改進醫(yī)院間合作，提高資源的有效利用。各醫(yī)院院長直接向醫(yī)管局總裁負[10]責(zé) 。醫(yī)管局的成立是統(tǒng)一和強化整個公立醫(yī)院體系的管理、提高醫(yī)療資源使用效[11]率的一項重要策略 。臺灣在1999年正式成立“財團法人醫(yī)O院評鑒暨醫(yī)療質(zhì)量策進會”(TaiwaCommission on HospTJCHA)，協(xié)助當(dāng)局醫(yī)療質(zhì)量政策推廣及執(zhí)行，醫(yī)療質(zhì)量認證，醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)營管理輔導(dǎo)，促進醫(yī)患關(guān)系和諧。醫(yī)院評鑒方面主要負責(zé)接受衛(wèi)生主管機關(guān)委托或授權(quán)辦理醫(yī)療機構(gòu)評鑒相關(guān)業(yè)務(wù)之研究、規(guī)劃及執(zhí)行，協(xié)助辦理醫(yī)療質(zhì)量評估及認證工作；質(zhì)量促進方面主要負責(zé)成立醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)庫，建立綜合性的醫(yī)療質(zhì)量指針，制作、出版與醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)書籍、刊物或倡導(dǎo)資料，其它促進醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)事項；此外還負責(zé)舉辦教育訓(xùn)練活動，協(xié)助專業(yè)培訓(xùn)，及協(xié)助醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)營管理。至200年醫(yī)院評鑒合格醫(yī)院共561家，其中醫(yī)學(xué)中心17家，區(qū)域醫(yī)院80家(含教學(xué)醫(yī)院55家)，地區(qū)醫(yī)院428家(含教學(xué)醫(yī)院48家)，[12]精神�？漆t(yī)院36家(含教學(xué)醫(yī)院9家) 。
     該組織對于有效監(jiān)督醫(yī)院加強業(yè)務(wù)管理，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，探討臺灣醫(yī)療質(zhì)量政策方針，推動本土化醫(yī)療質(zhì)量指針的研發(fā)、促進制定醫(yī)院臨床路徑制度以及提升醫(yī)療質(zhì)量的計劃起到關(guān)鍵性作用。
     4 國內(nèi)公立醫(yī)院管理與服務(wù)多維根本變革戰(zhàn)略探討
     4.1 堅持與加速醫(yī)療機構(gòu)體制改革
     體制問題仍然是首要問題。必須堅持和加快公立醫(yī)院的體制改革，建立責(zé)、權(quán)和利清晰的醫(yī)院管理機制，方可實現(xiàn)醫(yī)院的可持續(xù)性發(fā)展。在進行醫(yī)院體制改革，落實政府監(jiān)管職能的同時，可以嘗試醫(yī)院托管制，江蘇的無錫市、蘇州市及上海市已經(jīng)啟動醫(yī)院托管制，即將委托給醫(yī)院管理中心、醫(yī)院管理委員會或醫(yī)院管理公司經(jīng)營，實行經(jīng)營權(quán)與所有權(quán)的適度離。一方面，醫(yī)院管理中心、醫(yī)院管理委員會或醫(yī)院管理公司擁有專門的醫(yī)院管理人才和管理經(jīng)驗；另一方面，可以改革醫(yī)院的經(jīng)營機制和投入機制，，深化醫(yī)院管理體制和運行機制改革，進一步明確政府和公立醫(yī)院之間的關(guān)系，規(guī)范雙方的權(quán)利與義務(wù)，擴大醫(yī)院的經(jīng)營自主權(quán)，引入市場競爭機制，使醫(yī)院逐步成為自主經(jīng)營、自我發(fā)展、自我約束、充滿生機和活力的法[13]人實體，更好地提供健康服務(wù) 。
     4.2 加速與認真落實政府職能轉(zhuǎn)變，
     Joint充分發(fā)揮中介機構(gòu)的作用al Accreditation,胡錦濤總書記指出，隨著政治體制改革的深入，政府行政機關(guān)精兵簡政，實行小政府，大社會”，逐步淡化政府管理社會事務(wù)的職能，把原來由政府管理而不應(yīng)該管理的一些事務(wù)交給社會，使政府從繁重的社會管理事務(wù)中擺脫出來，從而集中精力從宏觀上研究和調(diào)控社會可持續(xù)發(fā)展。這樣，就要求社會要有一個組織來接管政府移交出來的社會管理事務(wù)，這個組織就是民間組織，也就是國際通稱的社會第三部門。民間組織協(xié)助政府從事一部分社會管理事務(wù)，構(gòu)成政府、企業(yè)、民間組織三位一體的社會結(jié)構(gòu)，使社會結(jié)構(gòu)趨向合理和平衡�！弊罱匍_的黨的十六屆五中全會審議通過了“十一五”規(guī)劃建議、延續(xù)了50多年的國民經(jīng)濟和社會發(fā)展“計劃”首次變成“規(guī)劃”，凸顯了政府更加注重發(fā)揮市場對資源配置的基礎(chǔ)性作用，更加注重對經(jīng)濟社會發(fā)展的宏觀把握和調(diào)控，克服“越位”和“缺位”，政府職能轉(zhuǎn)變邁出新步伐。但是各級衛(wèi)生主管部門對公立醫(yī)院的事務(wù)仍然包攬過多，對衛(wèi)生中介機構(gòu)的作用發(fā)揮不力。各級衛(wèi)生主管部門既沒有專門的醫(yī)院監(jiān)管機構(gòu)，更缺乏數(shù)量足夠的真正懂醫(yī)院監(jiān)管的專業(yè)人才和隊伍。從衛(wèi)生部“醫(yī)院管理年”督查組對全國數(shù)十家大型醫(yī)院進行檢查所暴露出來的大量管理“病態(tài)”來看，醫(yī)院本身對存在的問題固然負有不可推卸的責(zé)任，但是，衛(wèi)生主管部門對醫(yī)院的微觀管理既無能為力，又未能主動轉(zhuǎn)變政府職能和充分發(fā)揮衛(wèi)生中介機構(gòu)作用的老大難問題，又缺乏果斷解決的魄力和智慧，這無疑是醫(yī)院問題成堆且難以形成管理長效機制的最根本的原因之
     一。況且目前公立醫(yī)院分別隸屬于各級政府、部門、行業(yè)和企業(yè)，衛(wèi)生部門管理的醫(yī)院僅占全國醫(yī)院總數(shù)的51％，這些都增加了衛(wèi)生行業(yè)監(jiān)管的難度。為了彌補政府在衛(wèi)生行業(yè)的職能“缺位”，有必要借鑒海外先進和成功的管理經(jīng)驗和管理模式，鼓勵發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)專業(yè)化管理的非政府組織和中介機構(gòu)，已經(jīng)國務(wù)院批準即將正式成立的中國醫(yī)院協(xié)會及各省市的有關(guān)衛(wèi)生中介機構(gòu)，政府應(yīng)支持與鼓勵其探索構(gòu)建類似臺灣醫(yī)院評鑒暨品質(zhì)策進會的機制與功能，由衛(wèi)生主管部門委托（或像臺灣那樣，派一名司局級衛(wèi)生官員兼任執(zhí)行長，在協(xié)會內(nèi)專司醫(yī)院評審和品質(zhì)策進的指導(dǎo)與協(xié)調(diào)工作），對全國和各省市的公立醫(yī)院的評審和日常的質(zhì)量監(jiān)管進行系統(tǒng)研究和負責(zé)實務(wù)操作，以徹底改變目前衛(wèi)生主管部門對醫(yī)院管得多、管不了和管不到位的老大難問題。
     4.3 建立醫(yī)院管理學(xué)歷、學(xué)位教育體系與設(shè)計相關(guān)課程
     我國的社會醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理碩士從生源、課程設(shè)置、培養(yǎng)模式和人才培養(yǎng)方向等方面，仍然屬于研究型學(xué)位，無法[9]在醫(yī)院管理領(lǐng)域內(nèi)發(fā)揮更大作用 。我國MHA教育處于剛剛起步的階段，從醫(yī)院長久發(fā)展的角度出發(fā)，有必要建立系統(tǒng)的醫(yī)院管理專業(yè)學(xué)歷、學(xué)位教育體系。在課程設(shè)計方面要避免簡單地復(fù)制國外MHA教育模式，需要結(jié)合我國醫(yī)院發(fā)展和經(jīng)營管理實踐。核心課程分兩類,一類是衛(wèi)生管理基礎(chǔ)課,包括衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué),流行病學(xué)基礎(chǔ),衛(wèi)生管理學(xué)、衛(wèi)生管理實踐,衛(wèi)生服務(wù)研究；另一類是醫(yī)院管理專業(yè)課及實習(xí),包括管理和組織理論、醫(yī)院運營管理、定量分析方法、計算機操作、組織行為學(xué)、醫(yī)院服務(wù)市場、醫(yī)院規(guī)劃、醫(yī)院成本會計、人力資源管理、醫(yī)院信息系統(tǒng)、醫(yī)院管理研究方法、醫(yī)院財務(wù)管理、醫(yī)院管理者的溝通技巧、全面質(zhì)量管理、醫(yī)院管理與法律等,然后進入1年的管理實習(xí)同時要撰寫論文；入學(xué)要求必須具有學(xué)士學(xué)位以上和醫(yī)院管理經(jīng)驗,必須住校學(xué)習(xí)1年以上,培養(yǎng)計劃可以在2～3年內(nèi)完成。MHA的培養(yǎng)目標(biāo)是:為學(xué)生提供衛(wèi)生保健服務(wù)特別是醫(yī)院管理的基本知識、概念和理論,發(fā)展學(xué)生適宜的態(tài)度和技能,以便有效和高效率地管理醫(yī)院。通過系統(tǒng)的醫(yī)院管理學(xué)歷、學(xué)位教育，培養(yǎng)職業(yè)化醫(yī)院管理人才隊伍是保證醫(yī)院長久持續(xù)發(fā)展的根本途徑。
     4.4 建立國內(nèi)醫(yī)院管理干部繼續(xù)在職教育培訓(xùn)體系與相關(guān)課程
     2000年一批重點醫(yī)科院校與教育部重點高校合并后，綜合性大學(xué)的管理學(xué)院積極將MBA和MPA的教育引入到醫(yī)院管理職業(yè)化教育方面，然后紛紛出現(xiàn)EMB院長研修班。目前上海交通大學(xué)、復(fù)旦大學(xué)北京大學(xué)、武漢大學(xué)、西安交通大學(xué)以及中歐國際工商學(xué)院等都在舉辦EMBA的研修班。這些培訓(xùn)的確給醫(yī)院管理提供了新的活力，但深入分析，不難發(fā)現(xiàn)其中存在的問題。
     其一，學(xué)員主要來自大型醫(yī)院，而小醫(yī)院負擔(dān)不起高額的費用。面對上述問
     題，需要調(diào)整課程結(jié)構(gòu)，做到大中小型醫(yī)院三者兼顧，根據(jù)不同的層次既要強化醫(yī)院系統(tǒng)管理理論與醫(yī)院實戰(zhàn)案例的教學(xué)內(nèi)容，也要灌輸國外先進醫(yī)院管理理念和現(xiàn)代化管理方法。
     其二，絕大多數(shù)的培訓(xùn)都是針對醫(yī)院的正副院長這樣的高層管理干部的，而忽視了醫(yī)院管理人員的重要組成部分——中層及基層管理人員。醫(yī)院管理人才分布在不同層次，有醫(yī)院層(全面型、戰(zhàn)略型)人才、部門管理人才、專業(yè)技術(shù)管理人才和一般管理人員。醫(yī)院職能部門負責(zé)人、科主任、護士長都是重要的中層管理人才，同樣應(yīng)具有醫(yī)院管理專業(yè)知識。
     其三，目前對醫(yī)院高層管理者的培訓(xùn)仍存在培訓(xùn)面不夠廣泛、培訓(xùn)機構(gòu)不夠規(guī)范、培訓(xùn)方式單一、培訓(xùn)內(nèi)容與實際脫節(jié)。因此急需建立醫(yī)院管理干部在職繼續(xù)培訓(xùn)體系，制訂完整的培訓(xùn)計劃和教育大綱，同時在課程設(shè)計方面也要針對實際需要，使接受培訓(xùn)的人能夠?qū)W以致用。另外要用配套的評價體系，定期對培訓(xùn)效果進行評價，以便及時調(diào)整課程等不完善的地方。建立醫(yī)院經(jīng)營管理者常年培訓(xùn)制度。必須有計劃、有重點地讓管理者從繁忙的事務(wù)中解脫出來,給他們以開拓視野、增補知識、學(xué)習(xí)提高的機會。
     4.5 建立大型醫(yī)院管理干部國外進修與正規(guī)培訓(xùn)制度與體系
     大型公立醫(yī)院在實現(xiàn)政府醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)職能中的地位和重要性很明顯，而醫(yī)院高層管理干部的經(jīng)營管理水平很大程度上決定了醫(yī)院的整體管理狀況和未來發(fā)展走勢。歐美很多國家綜合醫(yī)院的院長必須經(jīng)過衛(wèi)生管理專業(yè)培訓(xùn)并取得合格證書，對于其他專業(yè)改做管理工作的醫(yī)師，在從事管理工作之前，要求接受半年到3年正規(guī)的管理培訓(xùn)。這很值得我們借鑒，建立國內(nèi)大型醫(yī)院管理干部正規(guī)培訓(xùn)和國外進修的制度和體系，規(guī)劃人才培養(yǎng)的層次、結(jié)構(gòu)、規(guī)格和規(guī)模；對于轉(zhuǎn)換崗位的管理人員,應(yīng)進行轉(zhuǎn)崗培訓(xùn),對其任職條件、準入資格、專業(yè)學(xué)歷、選拔、評價、醫(yī)院管理專業(yè)職稱、激勵約束等做出制度化的規(guī)定，出臺相關(guān)政策，這是醫(yī)院管理職業(yè)化[6]的可靠保證 。
     4.6 建立各級醫(yī)院管理干部考試、考核與持證上崗制度
     在組織人事部門的指導(dǎo)下，建立以衛(wèi)生中介機構(gòu)（醫(yī)院協(xié)會等）為基礎(chǔ)，有關(guān)專家為主體的獨立的中介組織，承擔(dān)醫(yī)院管理干部的資格認定、能力評定、業(yè)績評價職能。對該中介組織的要求主要包括：①業(yè)務(wù)工作的獨立性。即應(yīng)獨立自主地開展業(yè)務(wù)工作，而不應(yīng)受任何領(lǐng)導(dǎo)機關(guān)、領(lǐng)導(dǎo)人員的意見所左右。②人員構(gòu)成的專業(yè)性。中介機構(gòu)的人員應(yīng)主要由有關(guān)專家組成，綜合運用現(xiàn)代人力資源評價管理理論、業(yè)績考核等手段，對醫(yī)院各類管理人才進行評價和認定。③評價結(jié)論的權(quán)威性。在對院長的基本素質(zhì)、水平、能力做出客觀公正、科學(xué)準確的評價的基礎(chǔ)上，對其任職資格、專業(yè)特長、適宜領(lǐng)域和發(fā)展方向等做出結(jié)論作為領(lǐng)導(dǎo)機關(guān)和醫(yī)院用人單位選人用人的重要依據(jù)。在資格認定的基礎(chǔ)上頒發(fā)資格證書，做到持證上崗。
     4.7 建立各級各類醫(yī)院管理師職稱評聘制度
     要強化醫(yī)院管理的職業(yè)化，除了上述的專門的培養(yǎng)教育體系和規(guī)范考核管理還可建立各級各類醫(yī)院管理師的職稱評聘制度。對于醫(yī)院這樣的單位，一般來說職稱是獲得工作成就感的唯一路徑，專業(yè)人員靠職稱決定工資福利待遇和工作人員靠職務(wù)級別得到待遇。到目前為止，雖然職稱涉及的專業(yè)門類已很廣，但是醫(yī)院管理職稱還沒有設(shè)立。管理工作的專業(yè)性、技術(shù)性不能得到認可，有學(xué)歷、有能力的人不愿做醫(yī)院管理工作，導(dǎo)致了醫(yī)院中、低層管理人員素質(zhì)的低下，也是造成院長難以在醫(yī)院管理人員中選拔的原因。為具有醫(yī)學(xué)背景的醫(yī)生轉(zhuǎn)換醫(yī)院管理工作設(shè)計醫(yī)院管理的職業(yè)通道——設(shè)立通過醫(yī)院管理職稱，將有利于問題的解決，轉(zhuǎn)行從事醫(yī)院管理工作的這部分人可以穩(wěn)定和專著于醫(yī)院管理工作。
     4.8 籌建國家醫(yī)院管理研究院，并推進民間醫(yī)院管理研究機構(gòu)發(fā)展
     國外有很多醫(yī)院管理研究院，有國家所屬，也有民間的非政府所有的機構(gòu)。相比之下，我國這類的研究機構(gòu)寥寥無幾，有必要籌建國家醫(yī)院管理研究機構(gòu)，并鼓勵民間團體或協(xié)會創(chuàng)建醫(yī)院管理研究機構(gòu)為我國的醫(yī)院管理事業(yè)的發(fā)展貢獻力量。
     4.9 提倡國內(nèi)大型醫(yī)院成立醫(yī)院管理研究所
     我們還應(yīng)該積極宣傳和鼓勵有條件的大型醫(yī)療機構(gòu)成立自己的醫(yī)院管理研究機構(gòu)，成立專門的研究隊伍，加大資源投入對于醫(yī)院自身存在的管理問題或國內(nèi)外應(yīng)用前景的醫(yī)療新項目有針對性地研究結(jié)合管理研究與管理實踐，有利于把研究成果應(yīng)用于實際管理工作，提高醫(yī)院的經(jīng)營管理效率。
     4.10 建立國家和民間具權(quán)威性、高水平的醫(yī)院管理與發(fā)展戰(zhàn)略咨詢機構(gòu)
     醫(yī)院的發(fā)展與成功不能僅僅依賴醫(yī)關(guān)起門來閉門造車，需要吸收行業(yè)外和行業(yè)內(nèi)的管理精英的豐富經(jīng)驗。在重大決策或者介入醫(yī)療行業(yè)之外的一些項目時，有必要借助有權(quán)威性和高水平的醫(yī)院管理發(fā)展戰(zhàn)略咨詢機構(gòu)輔助決策，減少不必要的失誤。努力打造國有或民間的高水平的醫(yī)院管理咨詢機構(gòu)，對于我國醫(yī)院管理的發(fā)展也是相當(dāng)重要的。隨著我國社會、經(jīng)濟、科技的迅速發(fā)展，人們醫(yī)療服務(wù)需求日益增長，對醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平提出了更高的要求和更的標(biāo)準，這些必將對新時代的醫(yī)院管理提出更多挑戰(zhàn)。本文通過借鑒國外醫(yī)院管理和發(fā)展的成功經(jīng)驗，并結(jié)合我國醫(yī)院管理和服務(wù)的實情，基于建立國內(nèi)職業(yè)化醫(yī)院管理的教育和培養(yǎng)機制，和加大醫(yī)院管理方面的應(yīng)用型實務(wù)研究的投入，多緯度地架構(gòu)公立醫(yī)院根本變革的戰(zhàn)略思路。誠然，管理體制和機制是制約目前醫(yī)院管理水平和未來醫(yī)院發(fā)展的瓶頸這一外在的客觀約束不可否認，但政府職能的轉(zhuǎn)變是醫(yī)院的根本變革和整體升的重要推動力。在公立醫(yī)院體制一不變的前提下，政府若成功完成其職能的轉(zhuǎn)變，借助其他各個緯度，重視醫(yī)院管理專業(yè)教育和人才發(fā)展、開展管理實務(wù)型研究和管理咨詢、鼓勵民間非政府組織的參與等等，也可大大提升和扭公立醫(yī)院管理滯后的現(xiàn)狀；政府若在職能上仍然踞守著管理“錯位”和“缺位”，即使其他緯度大做文章也可能收效甚微海外醫(yī)院包括新加坡、香港、臺灣等也有過類似的醫(yī)院管理效率低下、醫(yī)療務(wù)質(zhì)量不佳、滿意度差的發(fā)展階段，但過政府對醫(yī)院管辦職能的分離，并通中介機構(gòu)，如新加坡的健保集團、香港醫(yī)管局、臺灣的醫(yī)策會，對醫(yī)療機構(gòu)的審和質(zhì)量實行直接管理，最終實現(xiàn)了院服務(wù)品質(zhì)和績效表現(xiàn)的飛躍和突破然而，我國早在黨的“十四大”就提出了政府職能轉(zhuǎn)變，歷經(jīng)10數(shù)載，迄今已經(jīng)完成轉(zhuǎn)變的職能范疇屈指可數(shù)。衛(wèi)生系統(tǒng)中僅2項已明確規(guī)定轉(zhuǎn)變，其一為醫(yī)療事故鑒定，其二為臨床科研技術(shù)成果評審，轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)學(xué)會負責(zé)。其中醫(yī)療事故鑒定還是個“燙手山芋”，且是在國務(wù)院指令下才得以完成這項轉(zhuǎn)變。筆者呼吁政府和相關(guān)部門需從戰(zhàn)略層面加強對這一問題的認識、加大轉(zhuǎn)變力度、加快轉(zhuǎn)變落實的步伐。目前國內(nèi)衛(wèi)生行業(yè)的非政府組織和中介機構(gòu)人才濟濟、發(fā)展迅速，且日趨規(guī)范，各級政府和相關(guān)主管部門應(yīng)當(dāng)積極鼓勵，并予以政策上的大力扶持，明確界定政府公權(quán)力與中介機構(gòu)的職能區(qū)分和定位。在此基礎(chǔ)上，輔以其他各個維度齊頭并進，方可實現(xiàn)我國醫(yī)院管理的戰(zhàn)略性變革，從根本上提升醫(yī)院的管理水平，實現(xiàn)醫(yī)院的現(xiàn)代化發(fā)展。
    
     中國醫(yī)院.2006年1月第9卷第1期

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