【摘要】：背景和目的據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)統(tǒng)計,結(jié)核病是單一傳染病中僅次于艾滋病的第二大殺手。我國的結(jié)核病疫情十分嚴(yán)重,而結(jié)核性腦膜炎是所有類型結(jié)核病中最為嚴(yán)重的一種,無論是診斷還是治療都存在諸多困難,并且具有很高的致死率和致殘率。早期診斷和及時有效的治療對結(jié)核病的控制,以及降低致死率和致殘率都至關(guān)重要。異煙肼、利福平、乙胺丁醇和吡嗪酰胺等是WHO推薦的一線抗結(jié)核藥物,共同組成了初治敏感結(jié)核病的治療方案。異煙肼是目前已知的具有最強(qiáng)早期殺菌活性的抗結(jié)核藥物,是肺結(jié)核治療中最基本和最重要的藥物之一。不僅如此,常用的抗結(jié)核藥物如利福平和乙胺丁醇透過血腦屏障的能力欠佳,異煙肼由于其強(qiáng)大的殺菌活性和良好的腦膜通透性,也是結(jié)核性腦膜炎化療的首選藥物,如何確保異煙肼在結(jié)核性腦膜炎的治療中發(fā)揮最佳的治療效果,對疾病治療至關(guān)重要。在臨床實踐中,服用標(biāo)準(zhǔn)劑量5 mg/kg.day異煙肼治療的患者血藥濃度相差3-7倍,主要原因是不同個體異煙肼代謝速度存在明顯差異。我們在前期預(yù)實驗中發(fā)現(xiàn),不同肺結(jié)核和腦膜炎患者血液和(或)腦脊液中的藥物濃度存在明顯差異。大量的文獻(xiàn)報道和我們的前期研究工作都證實:造成不同患者異煙肼血藥濃度和腦脊液藥物濃度差異的主要原因是參與異煙肼代謝的N-乙�；D(zhuǎn)移酶2(N-acetyltransferase2,NAT2)的編碼基因存在多態(tài)性�；颊弋悷熾卵帩舛冗^低可導(dǎo)致治療失敗和耐藥的產(chǎn)生,而血藥濃度太高有可能導(dǎo)致肝毒性等副作用的發(fā)生。因此,進(jìn)行異煙肼血藥濃度和腦脊液藥物濃度的檢測以及NAT2基因型的測定,可能對治療效果和不良反應(yīng)發(fā)生的監(jiān)測至關(guān)重要。本研究對異煙肼在肺結(jié)核和結(jié)核性腦膜炎患者的群體藥代動力學(xué)特征進(jìn)行分析,評估NAT2基因多態(tài)性等不同因素對異煙肼代謝的影響,為異煙肼個體化給藥劑量的選擇提供依據(jù)。方法首先以對乙酰氨基酚為內(nèi)標(biāo),以甲醇沉淀的方法進(jìn)行樣本前處理,建立異煙肼及其主要代謝產(chǎn)物乙酰異煙肼的高效液相色譜-質(zhì)譜聯(lián)用的定量方法并從方法的特異性、標(biāo)準(zhǔn)曲線和定量范圍、準(zhǔn)確度、穩(wěn)定性、精密度及提取回收率等方面進(jìn)行方法學(xué)驗證。2017年-2018年間,在北京胸科醫(yī)院和遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院納入100例肺結(jié)核患者和46例結(jié)核性腦膜炎患者,采集服用異煙肼后的血液標(biāo)本、腦脊液標(biāo)本和患者相關(guān)臨床數(shù)據(jù),經(jīng)過數(shù)據(jù)篩選后對89例肺結(jié)核患者的血漿樣本和38例結(jié)核性腦膜炎患者的血漿及腦脊液樣本采用非線性混合效應(yīng)模型建立異煙肼在肺結(jié)核和結(jié)核性腦膜炎患者中的群體藥代動力學(xué)模型并對模型進(jìn)行驗證,分析性別、體重和NAT2基因型等因素對肺結(jié)核和結(jié)核性腦膜炎患者群體藥代動力學(xué)特征的影響。根據(jù)模型和文獻(xiàn)報道,以有效血藥濃度為3-6 μg/mL等標(biāo)準(zhǔn)對不同NAT2基因型的肺結(jié)核和結(jié)核性腦膜炎患者服用異煙肼的個體化劑量進(jìn)行模擬。結(jié)果我們建立了血漿和腦脊液中異煙肼和乙酰異煙肼的高效液相色譜-質(zhì)譜聯(lián)用的定量方法,該方法只需100 μL的血漿或腦脊液;異煙肼和乙酰異煙肼標(biāo)準(zhǔn)曲線的范圍為0.1-10 μg/mL,最低定量下限為0.1 μg/mL,可基本涵蓋異煙肼和乙酰異煙胼的血藥濃度和腦脊液濃度范圍;經(jīng)過方法學(xué)驗證,日間和日內(nèi)準(zhǔn)確度的相對誤差均在±15%以內(nèi)(0.3%～10.0%),精密度也均小于±15%(1.3%～7.9%),室溫放置、凍融和稀釋的穩(wěn)定性誤差也均在±15%之內(nèi),提取回收率和基質(zhì)效應(yīng)分別為82.9%～88.3%和88.9%～90.3%,說明本方法準(zhǔn)確度高、特異度好,可以用于本研究中異煙肼和乙酰異煙肼在肺結(jié)核和結(jié)核性腦膜炎患者的血藥濃度和腦脊液藥物濃度的測定。肺結(jié)核患者的研究共納入了 89例肺結(jié)核患者的195個血漿樣本,經(jīng)過測定異煙肼濃度范圍為0.1-7.2 μg/mL,乙酰異煙胼的濃度范圍為0.2-16.6μg/mL。其中快乙�；�、中間乙酰化型和慢乙�；偷幕颊呃龜�(shù)分別為32例(36.0%)、38例(42.7%)和19例(21.3%)。結(jié)核性腦膜炎患者的研究共納入38例結(jié)核性腦膜炎患者的83個血漿樣本和81個腦脊液樣本,異煙肼血藥濃度和腦脊液濃度的范圍分別為0.1-9.7 μg/mL和0.1-7.8μg/mL。其中快乙�；汀⒅虚g乙�；秃吐阴；偷幕颊呃龜�(shù)分別為14例(36.8%)、18例(47.4%)和6例(15.8%)。采用一級吸收和消除的二室模型作為結(jié)構(gòu)模型,建立了異煙肼在肺結(jié)核和結(jié)核性腦膜炎患者的群體藥代動力學(xué)模型。經(jīng)過協(xié)變量分析顯示體重和NAT2基因型對肺結(jié)核患者異煙肼清除率有顯著影響,尤其是NAT2基因型,肺結(jié)核患者中快乙酰化型的清除率為47.5 L/h,中間乙�；偷那宄蕿�32.0 L/h,慢乙�；偷那宄蕿�12.6L/h。異煙肼在結(jié)核性腦膜炎患者的群體藥代動力學(xué)模型顯示,只有NAT2基因型對結(jié)核性腦膜炎患者異煙肼清除率有顯著影響,而結(jié)核性腦膜炎患者中快型的清除率為47.5 L/h,中間型的清除率為28.8 L/h,慢型的清除率為5.8 L/h。通過對模型的驗證,顯示這兩個模型均穩(wěn)定可靠。在服用常規(guī)300 mg/day劑量的47名肺結(jié)核患者中,所有快型患者(16/16)2 h異煙肼濃度均低于3 μg/mL,95%(19/20)的中間型患者2h異煙肼濃度低于3 μg/mL,慢型患者中有27.3%(3/11)低于這一標(biāo)準(zhǔn)。以有效血藥濃度為3-6 μg/mL等標(biāo)準(zhǔn)通過模型對肺結(jié)核患者群體進(jìn)行劑量模擬,我們建議對快乙�；�、中間型和慢型肺結(jié)核患者異煙肼的劑量分別為700、500和300 mg/day時,可以使大部分患者達(dá)到有效血藥濃度標(biāo)準(zhǔn)且不良反應(yīng)發(fā)生率較低。本研究首次模擬評估了 NAT2基因型對異煙肼在中國成年肺結(jié)核患者的群體藥代動力學(xué)特征的影響,結(jié)果顯示NAT2基因型是影響清除率的最重要的因素。我們建議對快乙�；汀⒅虚g型和慢型肺結(jié)核患者異煙肼的個體化劑量分別為700、500和300 mg/day。本研究首次建立了異煙肼在中國結(jié)核性腦膜炎患者的群體藥代動力學(xué)模型,NAT2基因型是影響異煙肼清除率的顯著因素。本研究為結(jié)核性腦膜炎患者根據(jù)NAT2基因型臨床應(yīng)用異煙肼的個體化劑量提供了理論依據(jù)。
【學(xué)位授予單位】：北京市結(jié)核病胸部腫瘤研究所
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2019
【分類號】：R521;R529.3;R969.1
【圖文】：

擰好保護(hù)套，標(biāo)記有機(jī)相儲存液。逡逑１０．２質(zhì)譜系統(tǒng)逡逑注意常規(guī)檢查調(diào)諧液的量和廢液桶；運(yùn)行前檢查液氮量，及時更換液逡逑氮瓶；每日運(yùn)行前和運(yùn)行后用干凈的無塵布沾５０％異丙醇水溶液擦洗電噴逡逑霧霧化室；每月進(jìn)行調(diào)諧；在檢測樣品前需穩(wěn)定系統(tǒng)３０邋ｍｉｎ。逡逑結(jié)果逡逑Ｉ．方法學(xué)特異性逡逑�。秱�不同來源的空白人血漿標(biāo)本，按照以上方法處理血漿樣品，進(jìn)逡逑行色譜測定后提�。停遥唾|(zhì)量色譜圖。從色譜圖的結(jié)果顯示，異煙肼（ＩＮＨ）逡逑和乙酰異煙肼（ＡｃＩＮＨ）與內(nèi)標(biāo)（對乙酰氨基酚，Ｐ）的分離度良好，空逡逑白血漿中不存在異煙肼和內(nèi)標(biāo)對乙酰氨基酚的內(nèi)源性干擾。逡逑＊

圖４不同ＮＡＴ２基因型的肺結(jié)核患者異煙肼血藥濃度隨時間的變化逡逑根據(jù)文獻(xiàn)報道異煙肼血藥濃度達(dá)到３邋－邋６邋ｍｇ／ｋｇ為有效血藥濃度。４７逡逑例異煙肼劑量為３００邋ｍｇ／ｄａｙ并檢測２小時血藥濃度的患者中未達(dá)到有效逡逑血藥濃度的患者有３８例，其中有１６例（４２．１％）為快乙酰化型，１９例逡逑（５０．０％）為中間乙�；停忱ǎ罚梗ィ槁阴；�。而且，４７例檢逡逑測２小時血藥濃度的患者中快型、中間型和慢型的患者分別有１６、２０和逡逑１１例。所有（１６／１６，邋１００％）服用劑量為３００邋ｍｇ／ｄａｙ的快乙�；突颊呔义衔催_(dá)到有效血藥濃度，有９５％邋（１９／２０）的中間乙酰化型的患者未達(dá)到有逡逑效濃度，而在慢乙酰化型的患者中未達(dá)到有效濃度的只有２７．３％邋（３／１１）。逡逑快乙�；汀⒅虚g乙�；秃吐阴；偷幕颊咧蟹茫常埃埃恚纾洌幔愬义蠠熾碌幕颊叻帲玻柩帩舛鹊木导氨容^見表１４，由表可見快乙�；湾义虾椭虚g乙�；偷难帩舛绕骄稻陀诼颓覂山M均低于３邋ｊａｇ／ｍＬ，以逡逑

邐３．８８邋（±１．３６）邐０．０００逡逑經(jīng)測定，乙酰異煙肼的濃度范圍在０．２－１６．６邋ｍｇ／ｍＬ。圖５是納入模逡逑型的８９例不同ＮＡＴ２基因型的肺結(jié)核患者口服異煙肼后乙酰異煙肼血藥逡逑濃度與時間的關(guān)系。從圖可見，中間乙�；秃吐阴；偷幕颊咭阴．愬义蠠熾碌难帩舛绕毡楸瓤煨偷幕颊吒�。２邋ｈ時快乙�；偷囊阴．悷熾聺忮义隙葹椋常罚靛澹幔纾恚蹋虚g乙�；瓰椋常玻瑰澹辏纾恚�，而慢乙�；蜑樨埃村澹穑纾恚蹋义霞纯煨偷囊阴．悷熾聺舛燃s為中間型和慢型的１．１倍和３．６倍。逡逑？邋Ｆａｓｔ邋ａｃｅｔｙｌａｔｏｒ邋ｏ邋Ｉｎｔｅｒｍｅｄｉａｔｅ邋ａｃｅｔｙｌａｔｏｒ邋？邋Ｓｌｏｗ邋ａｃｅｔｙｌａｔｏｒ逡逑８０００逡逑ｏ逡逑６０００邋0°邋．邋．邋＊逡逑ｃ邋。！邋？邋ｔ逡逑ｉ邋４０００邐．邐■邋Ｊ邋＃邐｜邐？逡逑？Ｓ邐．S靡誨澹況�？？辶x希。

本文編號：2766084