本文關(guān)鍵詞：經(jīng)口咽下頜骨劈開擴大入路的應(yīng)用解剖和臨床應(yīng)用

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【摘要】：自從1917年Kanavel首次報道采取經(jīng)口咽前入路取出頸脊髓腹側(cè)的彈片,經(jīng)口咽入路就被世人公認是處理顱頸交界區(qū)椎管內(nèi)硬膜外病變的最簡便、最常用的手術(shù)方式。經(jīng)口咽入路手術(shù)具有直達病變區(qū)域,手術(shù)徑路上重要血管、神經(jīng)少,無需向兩側(cè)牽拉重要結(jié)構(gòu)等優(yōu)點。在經(jīng)口咽入路處理上頸椎病變以前,Kocher曾于1911年詳細敘述了下頜骨和舌體劈開入路切除咽后壁及舌根部的腫瘤,1929年,Trotter在Kocher的基礎(chǔ)上,采取經(jīng)中縫劈開舌體,創(chuàng)造了“經(jīng)舌正中的咽切開術(shù)”,在Kanavel報道經(jīng)口咽入路處理上頸椎病變普遍使用以來,越來越多的學(xué)者相繼報道不同的擴大入路。1961年,Martin等進一步在Trotter的基礎(chǔ)上介紹了經(jīng)中線下唇-下頜骨-舌體劈開擴大入路；1981年Delgado等報道了成功經(jīng)口下頜骨劈開擴大入路切除斜坡及上頸椎區(qū)脊索瘤的病例：1980年,Wood等報道了經(jīng)口下頜骨劈開、舌體劈開擴大入路,同時行軟腭切開,硬腭劈開的手術(shù)技術(shù)。2008年,Youssef等總結(jié)了傳統(tǒng)經(jīng)口入路及各種擴大入路的顯露范圍及操作距離。在經(jīng)口咽入路行上頸椎手術(shù)的過程中,椎動脈是手術(shù)操作最容易損傷的重要血管,且一旦損傷椎動脈,極可能導(dǎo)致患者中樞神經(jīng)功能受損,嚴重者甚至死亡,故將雙側(cè)椎動脈內(nèi)緣之間界定為手術(shù)操作的安全范圍是合理且必要的,而Youssef在文章中,并未提及雙側(cè)椎動脈的走行及邊界,本研究通過模擬手術(shù)方式對6例新鮮成人頭頸部標本進行應(yīng)用解剖學(xué)研究,旨在為經(jīng)口下頜骨劈開擴大入路術(shù)式提供解剖學(xué)依據(jù)。 目的 1.在新鮮人體標本上進行經(jīng)口咽下頜骨劈開(保留舌體)擴大入路的模擬手術(shù),逐層觀察手術(shù)路徑上的各解剖結(jié)構(gòu),測量各項解剖學(xué)數(shù)據(jù),為安全、有效、迅速完成該種術(shù)式,并盡量減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生提供解剖學(xué)依據(jù)。 2.在經(jīng)口咽下頜骨劈開(保留舌體)擴大入路的基礎(chǔ)上切開舌體,模擬下頜骨、舌體劈開擴大入路手術(shù),觀察手術(shù)路徑上的各解剖結(jié)構(gòu),測量各項解剖學(xué)數(shù)據(jù),為安全、有效、迅速完成手術(shù),并減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生提供解剖學(xué)依據(jù)。 材料與方法 1.實驗材料6例新鮮成人頭頸部標本(由南方醫(yī)科大學(xué)解剖學(xué)教研室提供,保存于-20℃冷柜,實驗前置于室溫自然解凍),其中男4例,女2例。所有標本上方均保留完整頭部,下方至少保留至T1,未經(jīng)動脈灌注,解剖中見椎動脈膨脹良好,6例標本經(jīng)檢查均排除頸椎外傷、腫瘤、退行性病變。 2.實驗器材基本外科手術(shù)器械,Codman口腔撐開器,測量工具為雙腳規(guī),游標卡尺(精度0.02mm),量角器,克氏針2根。 3.實驗方法(1)將自然解凍后的頭頸部標本固定于手術(shù)操作臺上,確保頭部位于中立位并呈輕度后伸,清洗口腔后置入Codman口腔撐開器撐開口腔；(2)在咽后壁正中仔細捫及寰椎前結(jié)節(jié),沿中線行縱行切口,逐層切開黏膜層、粘膜下層、咽縮肌和椎前筋膜；(3)沿寰椎前結(jié)節(jié)、樞椎椎體向兩側(cè)分離至寰樞外側(cè)關(guān)節(jié)外緣；(4)沿唇-下頜正中劈開唇及下頜骨并向兩側(cè)牽開,保留舌體,壓舌板下壓舌體,繼續(xù)向下分離顯露,兩側(cè)分離至頸椎體橫突并于上、下位橫突間游離雙側(cè)椎動脈,測量顯露范圍并記錄顯露上界、下界,測量顯露范圍內(nèi)各橫突間雙側(cè)椎動脈距中線距離及距門齒平面垂直深度,測量并描述探查性操作范圍(exploratory operational range, EOR)及重建性操作范圍(reconstractive operational range, ROR),其中,EOR指該入路下可探查的最大范圍,ROR指該入路下能完成最長節(jié)段頸椎前路釘-板-鈦網(wǎng)系統(tǒng)重建穩(wěn)定性操作的最大范圍；(5)沿舌體正中劈開舌體,深面顯露至?xí)䥇捾浌?矢狀面向尾端顯露至舌骨,將舌體向兩側(cè)牽開,壓舌板下壓口底肌,繼續(xù)向下分離顯露,兩側(cè)分離至頸椎體橫突并繼續(xù)于上、下位橫突間游離雙側(cè)椎動脈,測量顯露范圍并記錄顯露上界、下界,測量顯露范圍內(nèi)各橫突間雙側(cè)椎動脈距中線距離及距門齒平面垂直深度,測量并描述EOR及ROR。 4.數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計學(xué)分析每組數(shù)據(jù)均測3次取平均值。所得數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析,采用多組計量資料的檢驗進行統(tǒng)計學(xué)比較,統(tǒng)計學(xué)檢驗的顯著性設(shè)定為α=0.05,若雙側(cè)數(shù)據(jù)無統(tǒng)計學(xué)差異,則合并統(tǒng)計量。 結(jié)果 1.咽后壁軟組織測量自咽后壁粘膜始,至各骨面標志點測量全層軟組織厚度,至寰椎前結(jié)節(jié)厚度為(6.03±1.57)mm,至樞椎體表面厚度為(5.16±0.95)mm,至第3頸椎前表面厚度為(4.72±0.94)mm,至第4頸椎前表面厚度為(5.00±0.97)mm,至第5頸椎前表面厚度為(5.63±0.48)mm。其中,寰樞椎層面結(jié)果與艾福志等和王智運等的描述是相符的,咽后壁至椎體骨面的軟組織分為黏膜層、咽縮肌、頰咽筋膜、椎前筋膜和前縱韌帶,頰咽筋膜與椎前筋膜之間為由疏松結(jié)締組織構(gòu)成的咽后間隙,內(nèi)有穿咽上縮肌來自腭升動脈、咽升動脈的細小分支及咽靜脈,細小的動脈分支走行方向多為由外下向內(nèi)上。椎前筋膜與椎前肌之間為椎前間隙。在第3頸椎平面的椎體前表面,咽縮肌主要為咽中縮肌及咽下縮肌,第4頸椎平面以下,咽縮肌主要為咽下縮肌。切開椎前筋膜顯露椎前間隙,可見深面的椎前肌,包括頭長肌和頸長肌,頭長肌覆蓋于頸長肌淺層,在頸前肌的深面,可見數(shù)目不等,走行不規(guī)則的椎前血管,椎前血管的呈“兩側(cè)密中間疏”的分布特征。 2.EOR及ROR本研究的顯露范圍包括顯露上、下界的描述以及矢狀位顯露角度的測量。下頜骨劈開(保留舌體)擴大入路的矢狀位顯露角度為63.67°±3.50°；下頜骨、舌體劈開擴大入路的矢狀位顯露角度為74.14°±1.47°,比下頜骨劈開(保留舌體)擴大入路向下擴大10.47°。結(jié)果見表1。經(jīng)過配對t檢驗,下頜骨劈開(保留舌體)與下頜骨、舌體劈開擴大入路兩者的顯露角度有統(tǒng)計學(xué)差異(p0.05)。兩種擴大入路下每具標本的EOR、ROR都有細微差別,在下頜骨劈開(保留舌體)擴大入路下,除標本2顯露上界為斜坡尖外,其余5具標本的顯露上界均為斜坡下1/3；除標本4顯露下界為C4椎體上終板,其余5具標本的顯露下界位于C4椎體下終板至C5椎體上終板范圍內(nèi)。6具標本當中,標本4為口裂狹小的青年男性,可完成C2椎體下1/2,C3椎體的次全切除,可于C2椎體上1/2及C4上緣旋入松質(zhì)骨螺釘結(jié)合頸椎前路鋼板重建穩(wěn)定性；標本1,標本3和標本6可完成C2椎體下1/2,C3椎體和C4椎體上1/2的次全切除；標本2和標本5則可完成C2椎體下1/2,C3椎體和C4椎體的次全切除,可于C2椎體上1/2及C5上緣旋入松質(zhì)骨螺釘結(jié)合頸椎前路鋼板重建穩(wěn)定性。在下頜骨、舌體劈開擴大入路下,除標本4顯露下界為C5椎體中1/3,其余5具標本均向下延伸1個椎體高度,位于C4椎體下終板至C5椎體上終板范圍內(nèi)。綜上,下頜骨劈開(保留)和下頜骨、舌體擴大入路的顯露范圍分別為斜坡下1/3→C4/5椎間隙,斜坡下1/3→C5/6椎間隙。前者的最小EOR為斜坡下1/3→C4上終板,最小ROR為C2下1/2→C4上終板,最大EOR為斜坡下1/3→C5上終板,最大ROR為C2下1/2→C5上終板；后者的最小EOR為斜坡下1/3→C5上終板,最小ROR為C2下1/2→C5上終板,最大EOR為斜坡下1/3→C6上終板,最大ROR為C2下1／2→C6上終板。 3.椎動脈解剖參數(shù)椎動脈共分5段(V1-V5段),其中前4段為顱外段,第5段為顱內(nèi)段,人群中絕大多數(shù)走行于除C,以外的各頸椎體橫突孔之間,本組6例于C5橫突孔以上均可見椎動脈走行,寰樞椎水平(V3)及椎動脈顱內(nèi)段(V4、V5)的走行特點與相關(guān)解剖學(xué)數(shù)據(jù)王智運等和水濤等已做過詳細研究,本研究主要針對下頜骨劈開后下位頸椎水平(V2段)椎動脈走行特點及解剖學(xué)數(shù)據(jù)的測量,結(jié)果見表4。經(jīng)配對t檢驗,左右兩側(cè)均無統(tǒng)計學(xué)意義(p0.05),合并統(tǒng)計量,雙側(cè)椎動脈距中線C2/3為(16.88±0.75)mm；C3/4為(16.48±1.47)mm,C4/5為(16.30±1.09)mm；距門齒垂直深度C2/3為(96.44±3.59)mm；C3/4為(97.94±4.51)mm,C4/5為(99.83±4.77)mm。 結(jié)論 1.對于先天性口裂狹小,顳下頜關(guān)節(jié)紊亂,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等原因?qū)е碌膹埧谑芟藁颊?以及同時累及顱頸交界區(qū)及中、下位頸椎平面的頸脊髓腹側(cè)長節(jié)段病變,下頜骨劈開擴大入路是一種安全、有效的手術(shù)方式。 2.下頜骨劈開(保留舌體)擴大入路中,常規(guī)壓舌板下壓后可達到C4/5椎間盤水平,可以完成斜坡下1/3→C4/5椎間盤水平的探查和延髓→C5頸脊髓腹側(cè)的操作,通過抬高Codman撐開器壓舌板的手柄下壓舌體,椎體層面可達到C5椎體中下1/3,脊髓層面可達C6頸脊髓中份水平,這與下頜骨、舌體劈開擴大入路的可完成斜坡下1/3→C5/6椎間盤水平的探查和延髓→C6頸脊髓腹側(cè)的操作相近似,且舌體劈開后,雖術(shù)中進行縫合,但在術(shù)后仍可能影響患者構(gòu)音、咀嚼、吞咽,故對于C6中份水平以上的長節(jié)段頸脊髓腹側(cè)病變,可單純通過劈開下頜骨而保留舌體完成,對于涉及延髓以下至C6中份水平以下的長節(jié)段頸脊髓腹側(cè)病變,且通過抬高Codman撐開器壓舌板的手柄下壓舌體后仍不能解決的情況下,才需進一步沿中線切開舌體。
【關(guān)鍵詞】：手術(shù)入路 經(jīng)口咽入路 上頸椎 下頜骨 應(yīng)用解剖
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2013
【分類號】：R766.9;R322
【目錄】：

• 摘要3-8
• ABSTRACT8-16
• 第1章 上頸椎解剖特點及上頸椎手術(shù)概述16-31
• 第一節(jié) 上頸椎及椎動脈解剖特點16-19
• 第二節(jié) 上頸椎主要手術(shù)方式19-25
• 第三節(jié) 經(jīng)口咽入路各擴大入路的顯露范圍25-28
• 參考文獻28-31
• 第2章 經(jīng)口咽下頜骨劈開擴大入路的應(yīng)用解剖及臨床應(yīng)用31-45
• 引言31-32
• 第一節(jié) 材料與方法32-34
• 第二節(jié) 結(jié)果34-38
• 第三節(jié) 討論38-43
• 參考文獻43-45
• 綜述45-49
• 參考文獻47-49
• 碩士期間撰寫論文49-50
• 致謝50-52

【參考文獻】

中國期刊全文數(shù)據(jù)庫 前6條

1 艾福志,尹慶水,王智運,夏虹,吳增暉;經(jīng)口咽前入路寰樞椎手術(shù)的解剖學(xué)研究[J];解放軍醫(yī)學(xué)雜志;2004年03期

2 尹慶水,艾福志,章凱,昌耘冰,夏虹,吳增暉,權(quán)日,麥小紅,劉景發(fā);經(jīng)口咽前路寰樞椎復(fù)位鋼板系統(tǒng)的設(shè)計及其即時復(fù)位作用(附5例臨床報告)[J];解放軍醫(yī)學(xué)雜志;2004年03期

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5 王智運;尹慶水;章凱;吳文;;經(jīng)口咽前路行顱頸交界區(qū)手術(shù)顯露與安全性的解剖研究[J];中國脊柱脊髓雜志;2009年02期

6 李濤;周春光;劉立岷;龔全;曾建成;劉浩;孔清泉;宋躍明;;汶川大地震傷員脊柱損傷傷情分析[J];中國修復(fù)重建外科雜志;2009年04期

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本文編號：601474