目的:運用質(zhì)量管理工具進行眼科手術(shù)眼別錯誤蹤近差錯事件進行分析,找出非人為因素對該事件的影響并對其進行改善。方法:2018年鄭州市某三級甲等醫(yī)院眼科手術(shù)部發(fā)生的醫(yī)療/護理相關(guān)安全事件數(shù)據(jù),運用根本原因分析（root cause analysis,RCA）對1例典型案例進行近端原因分析及通過對眼科手術(shù)全核查現(xiàn)狀調(diào)查進行根本原因的分析,并采取措施提供解決方案,并于實施半年后評估整改成效。結(jié)果:運用RCA特定步驟組建小組完成根本原因分析后采取相關(guān)干預措施,手術(shù)安全核查執(zhí)行率由65%提高至96%,至2019年12月底未發(fā)生相關(guān)類似蹤近差錯事件。結(jié)論:運用科學質(zhì)量管理工具RCA,可有效減少眼別錯誤類似事件的發(fā)生。 

【文章頁數(shù)】：5 頁

【文章目錄】：
1 基本情況及近端原因分析
    1.1 基本情況
    1.2 差錯情況分析
2 手術(shù)安全核查現(xiàn)狀及根本原因分析
3 整改措施
    3.1 規(guī)范安全核查制度及流程
    3.2 加強手術(shù)部位標識管理，統(tǒng)一規(guī)范化流程
    3.3 增加手術(shù)安全核查提示功能
4 整改成效
5 討論


【參考文獻】：
期刊論文
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[2]根因分析法在1例老年多發(fā)骨折患者發(fā)生壓瘡后的應用[J]. 郭文.  當代護士(上旬刊). 2020(01)
[3]根本原因分析法在心臟介入擇期手術(shù)接換臺時間管理中的應用[J]. 任春暉,繆國斌,薛亞軍,朱鴻飛,薛媛,王偉民.  護理管理雜志. 2019(12)
[4]根本原因分析法對長時間側(cè)臥位手術(shù)患者術(shù)中急性壓力性損傷的影響[J]. 林榮秋,葉琳,邱玉絢.  齊魯護理雜志. 2019(22)
[5]根本原因分析法對1例肝性腦病病人出院當日走失的分析[J]. 江華,周梁云,陸群,魏建紅.  全科護理. 2019(32)
[6]根本原因分析法在高血壓患者骨科手術(shù)后并發(fā)急性腦梗死中的應用[J]. 劉芳,潘紅英,丁智勇,俞偉楊.  護理與康復. 2019(10)
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[9]提高手術(shù)切皮前Time-out正確執(zhí)行率[J]. 瞿佳,尹志良,趙勤,徐琳珊.  中國衛(wèi)生質(zhì)量管理. 2018(05)
[10]JCI標準下手術(shù)/有創(chuàng)操作安全核查流程再造與應用[J]. 劉丹,姚成立,吳柱國,林清惠.  天津護理. 2018(04)



本文編號：3693013