【摘要】：前言兒童白內(nèi)障是嚴(yán)重的兒童致盲眼病,嚴(yán)重影響著兒童視功能的發(fā)育。自從Choyce于1955年首次報(bào)道將一枚前房型人工晶體(intraocular lens,IOL)植入兒童眼中、Binkhorst于1959年首次在兒童眼中植入虹膜固定型IOL以來,經(jīng)過近幾十年的發(fā)展,兒童白內(nèi)障在手術(shù)技術(shù)、設(shè)備及人工晶體材料及設(shè)計(jì)方面均有了極大的改進(jìn)和提高,兒童白內(nèi)障的手術(shù)治療有了突飛猛進(jìn)的發(fā)展,術(shù)后絕大部分兒童能夠獲得視功能的改善。盡管如此,兒童白內(nèi)障手術(shù)仍存在很多問題,這與兒童眼球與成人眼球存在很大的不同有關(guān)。兒童眼球出生時(shí)體積小、眼軸較短、生后眼軸長度和角膜曲率不斷變化、鞏膜較薄且質(zhì)地軟、晶狀體囊彈性大,撕囊時(shí)易向周邊撕裂。同時(shí),兒童眼血房水屏障功能不健全,眼內(nèi)組織對(duì)手術(shù)刺激反應(yīng)強(qiáng)烈,手術(shù)后炎癥反應(yīng)常較成人劇烈;殘留晶狀體皮質(zhì)增生活躍,術(shù)后易形成后發(fā)性白內(nèi)障(posterior capsule opacification,PCO)等并發(fā)癥,且發(fā)生率遠(yuǎn)高于成人白內(nèi)障。有文獻(xiàn)報(bào)道,在低齡兒童白內(nèi)障中,如保留完整的后囊膜,術(shù)后PCO的發(fā)生率幾乎為100%。目前,減少術(shù)后PCO發(fā)生的措施主要集中在晶狀體前后囊膜的處理、前部玻璃體的處理、手術(shù)方式的改進(jìn)以及人工晶體的設(shè)計(jì)及材料研究方面。譬如,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為晶狀體后囊膜及玻璃體前表面可做為白內(nèi)障術(shù)后晶狀體上皮細(xì)胞(lens epithelial cells,LECs)增生、移行的支架,與PCO關(guān)系密切,主張兒童白內(nèi)障特別是年幼兒童的白內(nèi)障,給予一期后囊膜撕除及前部玻璃體切除;手術(shù)方式的改進(jìn)如人工晶體夾持術(shù)的應(yīng)用,通過閉合前后囊膜,減少殘余及增生的晶狀體皮質(zhì)以減少PCO;人工晶體材料方面,大多學(xué)者認(rèn)可丙烯酸酯(acrylic)人工晶體比聚甲基丙烯酸甲酯(polymethyl methacrylate,PMMA)人工晶體的PCO發(fā)生率明顯降低;在人工晶體設(shè)計(jì)方面,Bag-in-the-lens人工晶體也取得了一定的降低兒童PCO發(fā)生率的作用。但也有學(xué)者擔(dān)心切除正常的前部玻璃體會(huì)對(duì)兒童眼球的發(fā)育造成潛在影響。目前,關(guān)于如何更有效的減少兒童白內(nèi)障術(shù)后PCO尚無一致共識(shí),各種減少PCO的措施仍在不斷研究、探索中�？傊�,兒童白內(nèi)障的復(fù)明工程仍將任重而道遠(yuǎn)。先天性小眼球合并先天性白內(nèi)障是兒童白內(nèi)障中另外一個(gè)重要的特殊群體,約占先天性白內(nèi)障兒童的7.2-16.9%。與同齡兒童正常尺寸的眼球相比,先天性小眼球患兒的眼球前后節(jié)空間往往較正常眼球小、角膜直徑小、前房淺、晶狀體囊膜直徑也小于同齡正常兒童的眼球,其特殊的解剖特點(diǎn)導(dǎo)致手術(shù)難度較大,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高。嚴(yán)重影響了這些兒童的視功能恢復(fù)及生存質(zhì)量。由于先天性小眼球兒童存在眼球形態(tài)結(jié)構(gòu)及功能的異常,其白內(nèi)障的手術(shù)處理及術(shù)后視功能康復(fù)也較眼軸正常的兒童白內(nèi)障更為復(fù)雜。相對(duì)較小的晶狀體囊袋內(nèi)植入正常尺寸的IOL后,術(shù)后可能會(huì)發(fā)生更多的并發(fā)癥,如瞳孔夾持、IOL偏心或傾斜、后發(fā)性白內(nèi)障、青光眼等。同時(shí),患兒術(shù)后無晶體眼的屈光矯正也是較為棘手的問題。首先,由于患兒的眼部解剖結(jié)構(gòu)異常及兒童的合作性較差,角膜接觸鏡的佩戴比較困難;其次,目前用于矯正嬰幼兒無晶狀體眼的角膜接觸鏡在我國尚未獲批準(zhǔn);如果單眼先天性小眼球合并先天性白內(nèi)障術(shù)后配戴框架眼鏡,會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的雙眼物像不等和光學(xué)畸變;此外,對(duì)于伴有眼球震顫的無晶狀體眼患兒,配戴眼鏡也比較困難;最后,先天性小眼球合并先天性白內(nèi)障患兒的晶狀體囊袋直徑偏小,與正常尺寸的人工晶體是否匹配也是應(yīng)該考慮的問題之一。基于以上這些因素,雖然為先天性小眼球合并先天性白內(nèi)障患兒實(shí)施人工晶體植入術(shù)仍面臨著很多的困難和挑戰(zhàn),但仍然應(yīng)予以考慮和實(shí)施。人工晶體夾持術(shù)由Neuhann and Neuhann于1991年在美國白內(nèi)障屈光學(xué)術(shù)研討會(huì)上首次報(bào)告,用于成人白內(nèi)障術(shù)中后囊膜破裂的情形,即將IOL袢植入睫狀溝,光學(xué)部夾持于前囊膜撕囊口后,如此以獲得IOL的穩(wěn)定。1994年,Gimbel and DeBroff改良該術(shù)式,將人工晶體袢植入晶狀體囊袋中,光學(xué)部夾持于后囊撕囊口后,用于預(yù)防兒童白內(nèi)障術(shù)后PCO的發(fā)生。但到目前為止,將人工晶體夾持術(shù)應(yīng)用于先天性小眼球合并先天性白內(nèi)障兒童的報(bào)道較少。本研究回顧總結(jié)2011年3月至2016年7月在山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院眼科中心接受人工晶體夾持術(shù)治療的先天性白內(nèi)障及先天性小眼球合并先天性白內(nèi)障兒童的臨床資料,并選取同時(shí)期于我院行人工晶體囊袋內(nèi)植入術(shù)且手術(shù)年齡、白內(nèi)障手術(shù)方式和隨訪時(shí)間相近的先天性白內(nèi)障兒童進(jìn)行對(duì)照研究,觀察患兒術(shù)后視功能及并發(fā)癥情況。研究目的評(píng)估人工晶體夾持術(shù)在治療兒童先天性白內(nèi)障及兒童先天性小眼球合并先天性白內(nèi)障中的有效性、安全性、術(shù)后視覺質(zhì)量及并發(fā)癥情況。研究方法回顧總結(jié)2011年3月至2016年7月在山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院眼科中心接受人工晶體夾持術(shù)治療的資料完整的先天性白內(nèi)障兒童(41例67眼)的臨床資料。其中正常眼軸先天性白內(nèi)障兒童30例47眼(正常眼軸IOL夾持組);先天性小眼球(診斷標(biāo)準(zhǔn)為眼軸長度小于正常年齡組眼軸長度的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差)合并先天性白內(nèi)障11例20眼(短眼軸IOL夾持組)。選取同時(shí)期于我院行人工晶體囊袋內(nèi)植入術(shù)且手術(shù)年齡、白內(nèi)障手術(shù)方式和隨訪時(shí)間相近的先天性白內(nèi)障兒童34例54眼(正常眼軸IOL囊袋組)進(jìn)行對(duì)照研究。納入標(biāo)準(zhǔn)為:①術(shù)前晶狀體明顯混濁或在自然瞳孔下因視軸區(qū)的晶狀體混濁采用徹照法看不到紅光反射者;②行上方角膜緣隧道切口、前后囊膜環(huán)形撕除、白內(nèi)障吸出、前部中央玻璃體切除、一期或二期人工晶體植入術(shù);③術(shù)后戴矯正眼鏡、遮蓋治療和隨訪的依從性較好�；純弘S訪時(shí)常規(guī)檢查矯正視力、眼壓、眼前節(jié)、眼底、A/B超及散瞳檢影驗(yàn)光。對(duì)不能配合檢查的嬰幼兒給予口服10%水合氯醛催眠后,采用手持裂隙燈檢查眼前節(jié)、直接眼底鏡檢查眼底。記錄患兒術(shù)前、術(shù)后的各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)如手術(shù)年齡、性別、手術(shù)眼別、術(shù)后屈光及矯正視力情況、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。采用SPSS 22.0,用統(tǒng)計(jì)性描述、單因素方差分析、T檢驗(yàn)、卡方檢驗(yàn)、Fisher精確檢驗(yàn)等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。對(duì)各組之間術(shù)后一期或二期IOL植入的最后隨訪BCVA的差異、各組之間最后隨訪時(shí)BCVA的差異、各組之間術(shù)后并發(fā)癥如PCO、虹膜后粘連、IOL表面沉積物及IOL偏位發(fā)生率的差異進(jìn)行比較,以P0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果正常眼軸IOL夾持組30例47眼,平均IOL植入年齡27.36 ± 14.74月(10～72個(gè)月),平均隨訪21.40 ±11.66月(6～52個(gè)月);短眼軸IOL夾持組11例20眼,平均IOL植入年齡為29.75 ± 14.34月(16～69個(gè)月),平均隨訪27.30 ± 11.27個(gè)月(范圍16～47個(gè)月);正常眼軸IOL囊袋組34例54眼,平均IOL植入年齡為33.17±17.15月(15～75個(gè)月),平均隨訪21.63±11.82月(6～55個(gè)月)。最后隨訪時(shí),在75例121眼中,6.61%(8/121)的BCVA≥0.1LogMAR;12.40%(15/121)的 BCVA 介于≥0.3 LogMAR～0.1 LogMAR 之間;17.36%(21/121)的 BCVA 介于≥0.5 LogMAR～0.3 LogMAR 之間;47.11%(57/121)的 BCVA 介于≥1 LogMAR～0.5 LogMAR之間;16.53%(20/121)的BCVA1 LogMAR。3組之間BCVA的構(gòu)成比的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.119)。全部121眼中,單眼IOL植入29眼,雙眼IOL植入92眼。最后隨訪時(shí),單眼IOL植入組的BCVA(0.64±0.29)與雙眼IOL植入組的BCVA(0.72±0.31)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.237);一期IOL植入58眼,二期IOL植入63眼。最后隨訪時(shí),一期IOL植入組的BCVA為0.62 ±0.30,二期IOL植入組的BCVA為0.79±0.30,一期IOL植入組的BCVA優(yōu)于二期IOL植入組(P=0.002)。正常眼軸IOL夾持組術(shù)后PCO發(fā)生率低于正常眼軸IOL囊袋組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05);正常眼軸IOL夾持組術(shù)后IOL偏位發(fā)生率低于正常眼軸IOL囊袋組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05);3組之間術(shù)后虹膜粘連發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05);3組之間IOL表面沉積物發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。結(jié)論1.IOL夾持術(shù)可用于正常眼軸及短眼軸兒童先天性白內(nèi)障的治療。應(yīng)用該術(shù)式可以減輕手術(shù)醫(yī)生因先天性小眼球合并先天性白內(nèi)障兒童的晶狀體囊袋小及IOL尺寸不匹配等因素引起的諸多顧慮,改善先天性小眼球合并先天性白內(nèi)障兒童的術(shù)后視力。2.PCO仍是兒童先天性白內(nèi)障術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一。與IOL囊袋內(nèi)植入術(shù)相比,IOL夾持術(shù)可以降低兒童先天性白內(nèi)障術(shù)后PCO和IOL偏位的發(fā)生率。
【圖文】：

正常眼軸ＩＯＬ夾持組最后隨訪ＢＣＶＡ邋（ｌｏｇＭＡＲ）構(gòu)成比逡逑短眼軸ＩＯＬ夾持組逡逑▲孤逡逑０．３邋＞邋ＢＣＶＡ＞０．５逡逑Ｈ邐＝０．１邋＞ＢＣＶＡ＞０．３逡逑丨邋ｂｃ＼／Ａ５：ｏｉ逡逑２短眼軸ＩＯＬ夾持組最后隨訪ＢＣＶＡ邋（ｌｏｇＭＡＲ）構(gòu)成比逡逑正常眼軸ＩＯＬ囊袋組逡逑■、： 娜＇逡逑

附圖逡逑正常眼軸ＩＯＬ夾持組逡逑８．５１％邐１０．６４％逡逑１４．Ｓ９Ｖ邐－邋ＢＣＶＡ邋＜邋１逡逑■邐■邋０．５邋＞邋ＢＣＶＡ邋＞１逡逑＞ＢＣＶＡ逡逑？邋０．１邋＞邋ＢＣＶＡ邋＞０．３逡逑２１．２８％邐■邋ＢＣＶＡ３ｒ0．ｌ逡逑正常眼軸ＩＯＬ夾持組最后隨訪ＢＣＶＡ邋（ｌｏｇＭＡＲ）構(gòu)成比逡逑短眼軸ＩＯＬ夾持組逡逑
【學(xué)位授予單位】：山東大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2018
【分類號(hào)】：R779.66

【參考文獻(xiàn)】

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1 譚琦;劉隴黔;;ETDRS表原理和使用方法及其與Snellen視力表的比較[J];中華眼視光學(xué)與視覺科學(xué)雜志;2013年10期

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本文編號(hào)：2689462