本文關(guān)鍵詞：CT聯(lián)合造影對冠脈慢性閉塞病變的前向介入治療結(jié)果的預(yù)測

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【摘要】：研究背景及意義冠狀動脈慢性閉塞病變(chronic total occlusion, CTO)是指正常冠狀動脈阻塞大于三個月或冠狀動脈造影檢查證實完全閉塞且沒有前向血流[心肌梗塞溶栓(thrombolysis in myocardial infarction, TIMI)分級0或1級]超過三個月。CTO在所有進(jìn)行冠狀動脈造影檢查的患者中的發(fā)生率約為15%一23%。目前CTO仍然是心血管介入手術(shù)治療中最富有挑戰(zhàn)性的一道難關(guān),它的成功率僅為55%-80%,明顯低于非CTO病變的介入手術(shù)成功率。雖然CTO病灶手術(shù)成功率低,并發(fā)癥率高,手術(shù)操作時間較長；且再通后遠(yuǎn)端血管會出現(xiàn)短期內(nèi)的血管舒縮功能不良,從而可能導(dǎo)致支架大小的低估。盡管如此,CTO病變的成功再通能明顯改善患者的癥狀,提高左心室功能及生存率,所以經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(Percutaneous Coronary Interventions, PCI)仍然是目前CTO病變的治療選擇之一。近年來隨著術(shù)者經(jīng)驗的積累、操作技術(shù)的提高以及器械設(shè)備的改進(jìn),例如旋磨技術(shù)等,CTO病變的介入手術(shù)成功率逐年升高。病程長的病變粥樣斑塊多已機(jī)化,通常需要多次的PCI嘗試才能達(dá)到再通,但是長期如此病變血管也會因為多次手術(shù)而損傷,隨之而來的是炎性反應(yīng)滲出,纖維化形成,最終瘢痕形成。所以,有研究表明,有過PCI手術(shù)失敗的患者再次PCI治療時,有更高的并發(fā)癥發(fā)生率和更低的PCI手術(shù)成功率。因此對于CTO病人,應(yīng)盡可能在一次PCI手術(shù)完成血管再通。雖然冠狀動脈造影檢查不能直接對CTO閉塞段的解剖進(jìn)行顯示,但其仍然是CTO病變診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。造影檢查能夠很好的顯示出病灶的血流和側(cè)枝血管,并且能夠很好的找到導(dǎo)絲可以通過的“旁路”；所以歐洲CTO病變協(xié)會通過根據(jù)技術(shù)難度及危險性,對CTO病變提出“AB”分級。他們認(rèn)為造影圖像上顯示病灶鈣化、病變血管扭曲成角、病變?yōu)殚_口病變或分支病變、閉塞處橋血管形成等形態(tài)學(xué)特征可能會降低PCI手術(shù)的成功率。另外Olivari和Morino等的研究表明造影圖像上觀察的病變端平直、開口病變或分支病變及病變長度等形態(tài)學(xué)特征會影響PCI手術(shù)的結(jié)果。近些年來,隨著冠狀動脈計算機(jī)斷層掃描血管成像技術(shù)(Coronary Computed Tomography Angiography, CCTA)的飛速發(fā)展,不僅為冠狀動脈病變無創(chuàng)檢查提供了一個很好的平臺,而且其在觀察鈣化斑塊及其他形態(tài)學(xué)特征方面的優(yōu)勢也越來越凸顯。Rolf等人的研究對比了術(shù)前進(jìn)行CCTA檢查的患者和術(shù)前未做CCTA檢查的患者的PCI結(jié)果,發(fā)現(xiàn)術(shù)前進(jìn)行CCTA檢查的患者其PCI手術(shù)成功率明顯高于未做CCTA檢查的患者。所以許多學(xué)者針對病變的形態(tài)學(xué)特征做了許多關(guān)于預(yù)測PCI手術(shù)結(jié)果的研究。其中大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為鈣化斑塊是影響PCI手術(shù)結(jié)果的一個重要因素,例如Victoria等人的研究認(rèn)為CCTA上觀察到的病變出現(xiàn)弧形鈣化是預(yù)測PCI結(jié)果的獨立的預(yù)測因子。但是也有一些學(xué)者認(rèn)為其他一些形態(tài)學(xué)特征才是影響PCI結(jié)果的預(yù)測因子,例如李明華等發(fā)現(xiàn)了病灶內(nèi)可以出現(xiàn)一些點/線狀的強(qiáng)化,他們認(rèn)為是CTO病變中的微通道,并且他們認(rèn)為這是預(yù)測PCI結(jié)果的一個重要因子。但是所有的這些預(yù)測因子到目前為止均沒有統(tǒng)一的認(rèn)識。目的：本研究的目的旨在通過回顧性分析術(shù)前CCTA及造影檢查圖像,尋找能夠預(yù)測冠狀動脈慢性閉塞病變前向PCI手術(shù)失敗的病理解剖征象,同時對合適病例建議及早啟動逆向PCI,以最少次數(shù)及最小損傷完成血管再通。材料與方法：回顧性收集我院自2012年1月至2013年12月期間診斷為慢性閉塞病變并在我院進(jìn)行PCI手術(shù)的患者(不包括支架內(nèi)再閉塞患者)。在手術(shù)之前一個月內(nèi)進(jìn)行了CCTA檢查及造影檢查；且術(shù)前的CCTA檢查及造影檢查之間的間隔時間在1天-1個月之間。所有住院患者CCTA檢查前后及PCI術(shù)前后均接受靜脈滴注1 ml/kg/h的生理鹽水。排除標(biāo)準(zhǔn)：對對比劑過敏以致無法進(jìn)行檢查或手術(shù)的患者；有過冠狀動脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting, CABG)的患者；近一個月內(nèi)有過急性心肌梗死病史的患者；已經(jīng)參與其他臨床實驗研究的患者。所有的CTO病灶視為獨立的研究對象,所有的研究對象分成兩組：前向PCI(Antegrade Percutaneous Coronary Interventions, A-PCI)成功組,A-PCI失敗組。所有患者均自愿進(jìn)行手術(shù)及相關(guān)檢查,并簽署知情同意書,本研究通過廣東省人民醫(yī)院倫理委員會審核。CTO病灶的病程依據(jù)患者三支主要冠狀動脈或其中之一供應(yīng)區(qū)域出現(xiàn)心肌梗死(Myocardial Infarction,MI)的典型癥狀或者是造影檢查證實。術(shù)前CCTA的禁忌癥包括：對對比劑過敏不能進(jìn)行檢查,存在急性或慢性腎功能不全(血清肌酐1.5g/dL [132.6mmol/L]),存在房顫或其他心律失常,存在無法控制的甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)或多發(fā)骨髓瘤�；颊哌M(jìn)行PCI的適應(yīng)癥包括：患者CTO病變血管支配區(qū)域出現(xiàn)心肌缺血或心肌梗死癥狀的患者；負(fù)荷狀態(tài)下心電圖或核素顯像提示仍然保持一定的存活心�。徊淮嬖谛墓δ懿蝗蚰I功能不全；臨床醫(yī)生對患者能夠PCI治療成功且不發(fā)生重大心血管事件較有把握(高于60%)；患者無高凝血或高出血風(fēng)險。PCI手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)：支架植入病變處經(jīng)充分?jǐn)U張后,術(shù)后管腔殘余狹窄≤20%,心肌梗死溶栓試驗(TIMI)3級血流,無血管夾層、撕裂、急性再閉塞,且無主要心血管事件(死亡、心肌梗死、急診冠狀動脈旁路移植術(shù))發(fā)生。1.CCTA掃描方法及參數(shù)所有患者采用256層螺旋CT掃描儀(Brilliance iCT,Philips Healthcare, Cleceland, Ohio, USA)進(jìn)行CCTA掃描。如果患者心率高于70次／分,則舌下含服倍它洛克25-50mg。通過18號針管經(jīng)肘前靜脈使用高壓注射器(BolusPro, Philips)注入非離子對比劑(優(yōu)維顯,370mgI/ml) 1.5ml/每公斤體重,注射流率為5m1/s,之后再用30m1生理鹽水以同樣速率沖管。采用對比劑示蹤法(bolus-tracking),在降主動脈氣管分叉層面選擇感興趣區(qū)監(jiān)測CT值,當(dāng)感興趣區(qū)內(nèi)CT值達(dá)到180HU時,延遲5s自動觸發(fā)進(jìn)行掃描。心電門控CCTA掃描參數(shù)：管電壓120kV；管電流120mAs；準(zhǔn)直128×0.625mm；旋轉(zhuǎn)時間270ms；螺距0.18;FOV250mm。掃描范圍自氣管分叉層面以下1cm到左膈頂水平以下2cm。前瞻性門控掃描,心率在70次/分以下的患者在心動周期的70-80%進(jìn)行原始數(shù)據(jù)采集,并在70%、75%、80%時相進(jìn)行重建；心率高于70次/分的患者在心動周期的40-50%進(jìn)行原始數(shù)據(jù)采集,并在40%、45%、50%時相進(jìn)行重建。所有重建后的圖像傳至飛利浦外置工作站(Extended Brilliance Workspace)進(jìn)行圖像分析及后處理。后處理重組包括容積再現(xiàn)(volume-rendered,VR)、最大密度投影(maximum-intensity projection,MIP)、多平面重組(multiplanar reformatted, MPR)和曲面重組(curved planar reconstruction CPR)。2.造影檢查使用Allura FD10飛利浦心血管造影系統(tǒng),每名患者均由經(jīng)驗豐富的介入醫(yī)生進(jìn)行造影檢查�；颊卟扇⊙雠P位,經(jīng)橈動脈或股動脈穿刺進(jìn)行造影。造影的投射角度及方案由心血管醫(yī)生決定。左冠狀動脈至少在5個體位造影,右側(cè)冠狀動脈至少在2個體位造影,部分患者采用雙側(cè)冠狀動脈同時造影。采集速度均為15幀/s。3.圖像評價指標(biāo)以下指標(biāo)將同時在CCTA及造影圖像上觀察：病變的位置(左前降支/右冠狀動脈/左旋支/左主干)、病變的鈣化程度(CCTA上評價為三個等級,無鈣化/輕度鈣化/嚴(yán)重鈣化：表示鈣化面積分別為0%/50%/≥50%)、病變端形態(tài)(尖角/平直)、病變長度(mm)、開口病變或分支病變(是/否)、病變血管彎曲成角(≥45°/45°)、微通道的形成(CCTA上顯示為病變部分可見點/線狀的異常強(qiáng)化影/造影上顯示為細(xì)條血流通過)、橋血管(存在/不存在)、閉塞遠(yuǎn)端血管顯示情況(好/不好：血管腔內(nèi)對比劑充盈良好,且不存在≥50%的狹窄/血管腔內(nèi)對比劑充盈不良或存在≥50%的狹窄)及側(cè)枝血管評分(好/不好：CCTA上存在/不存在,造影檢查上Rentrop評分3分/Rentrop評分0-2分)。由于造影檢查不能觀察閉塞段血管外徑,所以僅能在CCTA上評價血管重塑類型：通過測量病變血管的外徑(Do)及鄰近正常血管的外徑(DN)得出血管重塑類型(正性重塑/負(fù)性重塑：Do/DN≥1/Do/DN1)。所有的評價指標(biāo)盲法由兩名經(jīng)驗豐富的心血管影像診斷醫(yī)師進(jìn)行評價。4.PCI手術(shù)所有的CCTA聯(lián)合造影檢查指導(dǎo)下的PCI手術(shù)均為術(shù)前或者術(shù)中將CCTA和造影圖像放在一起對比來看。所有的CCTA圖像由經(jīng)驗豐富的影像科醫(yī)生用后處理軟件處理,使其顯示的角度和方位盡量與造影檢查的相似。如果輻射計量或者是對比劑量超過患者最大承受量,或者患者發(fā)生了例如冠狀動脈穿孔、夾層形成且治療后不能緩解時則停止手術(shù)。所有的手術(shù)均由經(jīng)驗豐富的介入醫(yī)生進(jìn)行(每年至少500例PCI手術(shù))。5.統(tǒng)計方法所有的CTO病變均視為統(tǒng)計分析中計算的獨立觀察的病變。統(tǒng)計學(xué)運(yùn)算使用SPSS13.0專業(yè)統(tǒng)計分析軟件進(jìn)行。連續(xù)變量使用X±s或者中位數(shù)(四分位間距)表示。使用數(shù)值(百分?jǐn)?shù))及Kappa值來表示觀察者之間及觀察者自身的評價的分類變量。服從正態(tài)分布的連續(xù)變量使用兩樣本t檢驗,不服從正態(tài)分布的連續(xù)變量使用Mann-Whitney U檢驗；分類變量使用卡方檢驗。使用配對樣本t檢驗、Mann-Whitney U檢驗及卡方檢驗比較CCTA與造影圖像上觀察的指標(biāo)的差異。每個觀察指標(biāo)先分別帶入單因素logistic回歸觀察CCTA及造影圖像上的各觀察指標(biāo)哪些與A-PCI的失敗相關(guān)。再將有意義的指標(biāo)(P0.05)帶入多因素回歸分析找出可以預(yù)測A-PCI失敗的因素。多因素回歸分析中,連續(xù)變量通過畫出ROC曲線找出Youdan指數(shù)來確定分界點使其成為分類變量。P0.05視為有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果：我院自2012年1月至2013年12月期間共有658名患者的702條主要血管存在CTO病變,其中做了術(shù)前CCTA的103例患者存在108個CTO病變納入我們的研究(103個患者做術(shù)前CCTA的原因：55例患者是術(shù)前懷疑為冠心病；34例患者是已確認(rèn)為CTO,但因為沒有足夠的信心完成PCI希望借助術(shù)前CCTA的幫助；另外14名患者是PCI失敗后想再次PCI而做CCTA)。108個CTO病灶的總的手術(shù)成功率較未入組病灶總的手術(shù)成功率明顯提高(94/108(87.0%)vs454/594(76.4%),P=0.016)；但這108個CTO病灶的A-PCI成功率及逆向PCI成功率與未入組病灶之間未達(dá)到統(tǒng)計學(xué)差異(80/108(74.0%)vs 401/594(67.5%),P=0.215；14/15(93.3%)vs 53/61(86.9%),P=0.678)。這108個CTO病灶中80例入選為A-PCI成功組,28例入選為A-PCI失敗組；28例失敗病例中有15例病例嘗試逆向PCI(13例未嘗試逆向PCI的原因：3例因為出現(xiàn)并發(fā)癥,4例側(cè)枝發(fā)育不良,2例遠(yuǎn)端血管顯影不良,2例身體狀況不良不足以耐受手術(shù)),其中1例病例失敗。A-PCI成功組病例的病程、手術(shù)時間及手術(shù)次數(shù)與A-PCI失敗組病例明顯不同(P0.05)。其余的基本資料兩組之間沒有統(tǒng)計學(xué)差異。ROC曲線算得的CTO病程的分界點為6.5個月。所有的患者中有5例病例出現(xiàn)冠狀動脈穿孔,1例病例出現(xiàn)冠狀動脈夾層,還有1例病例出現(xiàn)心臟驟停。所有的這些并發(fā)癥在治療后完全消失。1.CCTA觀察指標(biāo)A-PCI失敗組(18/28)閉塞端形態(tài)表現(xiàn)為平直的、樹根樣較A-PCI成功組病灶更多(33/80,P=0.048)。CCTA測得的CTO閉塞長度中位值為23.62mm,A-PCI失敗組CTO病變長度(28.37mm(15.88,49.30))明顯較A-PCI成功組病變長度更長(22.77 mm (14.66,30.54), P=0.025)。ROC曲線得出的CTO閉塞長度分界值為31.89mm。閉塞段彎曲成角出現(xiàn)在A-PCI失敗組(6/28)較A-PCI成功組更多(4/80,P=0.018)。在A-PCI失敗組有14例(50%)可觀察到負(fù)性重塑,明顯較A-PCI成功組更常見(P0.001)。14例A-PCI失敗病灶中有5例嘗試進(jìn)一步逆向PCI,其中僅1例失敗了,而且這例失敗的CTO病變負(fù)性重塑程度(Do/DN)0.5,而其他4例逆向PCI成功的病例負(fù)性重塑程度在0.5-1之間。本組CTO病灶出現(xiàn)的鈣化多為偏心、散在或是夾心餅干樣鈣化,沒有360°的鈣化。本組病例僅有4例極嚴(yán)重鈣化(鈣化面積90%),且其中3例的A-PCI手術(shù)均成功。A-PCI成功組與A-PCI失敗組兩組之間的其他各項觀察指標(biāo)沒有統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.060-0.809)。2.造影檢查觀察指標(biāo)A-PCI失敗組(22/28)閉塞端形態(tài)表現(xiàn)為平直的、樹根樣較A-PCI成功組病灶更多(39/80,P=0.008)。開口病變或分支病變在A-PCI失敗組(17/28)較A-PCI成功組明顯較多(18/80,P0.001)。造影檢查上測得的CTO閉塞段長度中位值為26.80mm,A-PCI失敗組CTO病變長度(33.65mm(18.40,84.80))明顯較A-PCI成功組病變長度更長(25.30 mm(4.63,114.5),P=0.005)。閉塞段血管彎曲成角出現(xiàn)在A-PCI失敗組(14/28)較A-PCI成功組更多(19/80,P=0.016)。A-PCI成功組與A-PCI失敗組兩組之間的其他各項觀察指標(biāo)沒有統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.340～0.915)。15例嘗試逆向PCI的病例在造影檢查上顯示遠(yuǎn)端血管顯影良好(14/15)并且有良好的側(cè)枝血管(14例為Rentrop評分3分,1例為2分)3.多元回歸分析在單因素logistic回歸分析中,當(dāng)造影檢查與CCTA的相同的評價指標(biāo)在預(yù)測A-PCI失敗均有意義時,只有一個(更準(zhǔn)確的一個：例如閉塞端形態(tài)在造影檢查上觀察的更準(zhǔn)確,而閉塞段彎曲成角及病變長度在CCTA上能夠直接觀察或者測量)將會放入多元回歸模型。在多元回歸模型中,造影檢查中顯示病變?yōu)殚_口病變或分支病變(OR=8.02; 95%CI=1.90,35.36; P=0.005)及CCTA中顯示病變?yōu)樨?fù)性重塑(OR:137.82；95%CI:11.69,1624.36；P0.001)及病變長于31.89mm(OR=7.04；95％CI=1.72,28.86；P=0.007)這三個因素為A-PCI失敗的獨立的預(yù)測因子。而造影檢查或者CCTA上的閉塞端平直,閉塞段血管彎曲成角以及病程大于6.5個月在多元回歸分析中不是獨立的預(yù)測因子(P0.05)。除去負(fù)性重塑的病例,A-PCI的成功率為85%(79/93),而總的PCI的成功率為96.8%(90/93)。有2-3個危險因素的病變與僅有1個或沒有危險因素的病變對比,其A-PCI成功率明顯更低(4/20(20.0%)vs.76/88(86.4%),P0.001)。結(jié)論：預(yù)測A-PCI失敗的因素包括CCTA圖像上觀察到閉塞段負(fù)性重塑、閉塞段長度大于31.89mm,以及造影圖像上觀察到閉塞位于開口或分支部位。在A-PCI手術(shù)失敗時,對于適當(dāng)?shù)牟±?如在造影圖像上閉塞遠(yuǎn)段血管顯示良好并且有良好的側(cè)枝血管(Rentrop評分3分),則建議可盡早選擇嘗試逆向PCI。另外,對于存在2個以上危險因素的患者可能可以考慮首次嘗試逆向PCI而不是A-PCI。
【關(guān)鍵詞】：冠狀動脈計算機(jī)斷層血管成像 冠狀動脈血管造影 慢性閉塞病變 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療 負(fù)性重塑
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2015
【分類號】：R816.2;R541.4
【目錄】：

• 摘要3-11
• ABSTRACT11-23
• 第一章 前言23-31
• 第二章 材料與方法31-39
• 第一節(jié) 一般資料31-32
• 第二節(jié) 影像檢查方法及參數(shù)32-35
• 第三節(jié) PCI技術(shù)35-37
• 第四節(jié) 統(tǒng)計方法37-39
• 第三章 結(jié)果39-49
• 第一節(jié) 病灶基本資料及臨床結(jié)果39-42
• 第二節(jié) CCTA評價指標(biāo)42-44
• 第三節(jié) 造影檢查評價指標(biāo)44-46
• 第四節(jié) 多元回歸分析46-49
• 第四章 討論49-57
• 第五章 結(jié)論57-59
• 參考文獻(xiàn)59-65
• 攻讀碩士學(xué)位期間成果65-67
• 致謝67-69

【參考文獻(xiàn)】

中國期刊全文數(shù)據(jù)庫 前1條

1 韓雅玲,張劍,荊全民,王守力,馬穎艷,欒波,李毅;慢性完全閉塞冠狀動脈病變1148例患者的介入治療[J];中華心血管病雜志;2005年04期

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本文編號：964834