發(fā)布時(shí)間：2017-09-07 04:00

  本文關(guān)鍵詞：主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)中使用比伐蘆定及低分子肝素抗凝對(duì)血小板減少癥的影響

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【摘要】：研究背景急性心肌梗死(Acute Myocardia Infarction,AMI)為冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊引起血管嚴(yán)重狹窄或閉塞,或因冠狀動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致該血管內(nèi)的血液供應(yīng)急劇減少甚至中斷,使病變冠狀動(dòng)脈供應(yīng)的心肌細(xì)胞出現(xiàn)持續(xù)而嚴(yán)重的急性缺血導(dǎo)致心肌細(xì)胞壞死。AMI的發(fā)病率及死亡率較高,但隨著早期經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention, PCI)和溶栓治療的發(fā)展,已經(jīng)使AMI的死亡率明顯降低。雖然早期再灌注治療使AMI患者的死亡率顯著降低,但是AMI合并心原性休克(Cardiogenic Shock,CS)的死亡率仍較高。AMI合并CS多在AMI發(fā)病后數(shù)小時(shí)至數(shù)日內(nèi)出現(xiàn),發(fā)生率約為20%,死亡率約50-60%。近40多年來(lái),AMI合并CS患者使用最為廣泛的機(jī)械輔助循環(huán)裝置為主動(dòng)脈球囊反搏術(shù)(Intra-Aortic Balloon Pumps, IABP)。IABP通過(guò)在舒張期充盈球囊提高主動(dòng)脈內(nèi)的舒張壓,改善冠狀動(dòng)脈血流灌注,減輕心臟后負(fù)荷,減少心肌細(xì)胞氧耗量及增加心臟排血量。Holmes等認(rèn)為IABP可快速改善AMI合并CS患者的血流動(dòng)力學(xué),增加心指數(shù),提高外周血管及冠狀動(dòng)脈血液灌注,減輕心臟后負(fù)荷,改善心功能。Takeuchi等利用超聲技術(shù)測(cè)得在冠狀動(dòng)脈近端存在嚴(yán)重狹窄時(shí),IABP仍可使狹窄遠(yuǎn)端血流增加。Niida等認(rèn)為不合并CS的急性前壁心肌梗死患者,在PCI術(shù)前預(yù)防性使用IABP輔助治療也能改善患者的左室收縮功能。CS是因?yàn)樾呐K功能衰竭使心輸量減少,導(dǎo)致終末組織、器官低灌注的一種病理生理狀態(tài)。盡管IABP可改善AMI合并CS患者的血流動(dòng)力學(xué)紊亂,但是AMI合并CS患者的搶救治療中是否需常規(guī)應(yīng)用IABP輔助循環(huán)治療仍存在很大的爭(zhēng)議。Hochman JS等在1993年4月至1997年8月間從一項(xiàng)AMI合并CS的注冊(cè)數(shù)據(jù)中選擇232例患者,記錄入選患者的臨床特征及治療方式并進(jìn)行分析,認(rèn)為使用IABP輔助治療可使AMI合并CS休克患者的死亡率下降約20%。鑒于IABP輔助治療可降低AMI合并CS患者的死亡率,2003年ESC強(qiáng)烈推薦IABP可用于STEMI合并CS患者的輔助治療,2005年AHA/ACC指南中關(guān)于STEMI合并CS患者使用IABP輔助治療的推薦等級(jí)為Ib。Mishra等對(duì)68例AMI高�；颊哂赑CI術(shù)前預(yù)防性的使用IABP治療和46例AMI患者在PCI術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥后補(bǔ)救性的使用IABP治療,結(jié)果顯示預(yù)防性使用IABP治療的患者其住院死亡率及主要并發(fā)癥發(fā)生率均低于補(bǔ)救性使用IABP治療的患者。但隨著IABP在臨床上的廣泛使用,近年來(lái)部分試驗(yàn)卻認(rèn)為AMI合并CS患者使用IABP輔助治療不能降低死亡率。Ohman等對(duì)57例AMI合并持續(xù)低血壓或CS或心力衰竭的患者隨機(jī)給予溶栓聯(lián)合IABP治療或單用溶栓治療,比較兩組患者6個(gè)月內(nèi)的全因死亡率,結(jié)果顯示兩組患者6個(gè)月內(nèi)的全因死亡率比較差異無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明AMI溶栓患者早期使用IABP輔助治療不能降低死亡率。Sjauw等對(duì)7項(xiàng)STEMI合并CS或不合并CS患者使用IABP輔助治療的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行薈萃分析,結(jié)果顯示STEMI高危患者常規(guī)使用IABP輔助治療并無(wú)臨床獲益,因此,不推薦STEMI患者常規(guī)使用IABP輔助治療。近期的IABP-SHOCK Ⅱ試驗(yàn)同樣顯示AMI合并CS患者使用IABP治療不能減少12個(gè)月的全因死亡率。雖然近期的研究認(rèn)為IABP不能降低AMI合并CS患者的死亡率,但是IABP可以改善CS患者的血流動(dòng)力學(xué)紊亂,臨床醫(yī)師在救治CS時(shí)仍很難離開該技術(shù),除非能夠使用更加復(fù)雜的替代輔助循環(huán)技術(shù)如體外肺膜氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)等。因此,2012年ESC指南中關(guān)于STEMI合并CS患者使用IABP輔助治療的推薦等級(jí)為IIb,而2013年美國(guó)PCI指南仍認(rèn)為AMI合并CS患者使用IABP輔助治療仍有效,維持了IIa級(jí)推薦。隨著IABP在臨床上的應(yīng)用,IABP作為一種侵入性的治療技術(shù)帶來(lái)的臨床并發(fā)癥也較多。IABP相關(guān)的并發(fā)癥主要包括血管并發(fā)癥、機(jī)械并發(fā)癥及留置導(dǎo)管可能引起的感染等。其中血管并發(fā)癥有血小板減少、出血、下肢肢體缺血、系統(tǒng)性血栓栓塞形成、截肢、死亡；機(jī)械并發(fā)癥有球囊破裂、球囊過(guò)度充氣及充氣不足、球囊從主動(dòng)脈處剝離等。在這些并發(fā)癥中血小板減少的發(fā)生率最高。Robert H等報(bào)道58例AMI患者使用IABP輔助治療期間出現(xiàn)血小板減少的發(fā)生率為47%,平均血小板計(jì)數(shù)在IABP置入后第四天達(dá)到最低值,較基礎(chǔ)值下降了37%。Roy等通過(guò)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)觀察了252例急性冠脈綜合征(Acute coronary syndrome,ACS)患者使用IABP輔助治療期間的血小板計(jì)數(shù),血小板減少的發(fā)生率為43%,平均血小板計(jì)數(shù)較基礎(chǔ)值下降了33%,在IABP置入后第三天達(dá)到最低值。Bream-Rouwenhorst等回顧性分析了107例ACS使用IABP輔助治療患者的資料,觀察到IABP輔助治療期間出現(xiàn)血小板減少的發(fā)生率為58%,平均血小板計(jì)數(shù)和基礎(chǔ)值比較下降了40%,同樣在IABP置入后第三天達(dá)到最低值。李江等回顧性分析了128例AMI使用IABP輔助治療患者的資料,發(fā)現(xiàn)IABP治療期間共有52例患者出現(xiàn)血小板減少,血小板減少的發(fā)生率為40.6%。雖然國(guó)內(nèi)外關(guān)于IABP輔助治療期間出現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)的發(fā)生率的報(bào)道不一致,但大致維持在11%-82%之間。IABP輔助治療期間出現(xiàn)血小板減少可增加出血和血栓栓塞并發(fā)癥的發(fā)生率,嚴(yán)重的出血及血栓栓塞可增加支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)和卒中風(fēng)險(xiǎn),延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加住院費(fèi)用及住院死亡率。Jusepht等觀察了764例使用IABP輔助治療的患者,35例出現(xiàn)了血小板減少,其中33例患者合并出血給予輸血治療,死亡率為42%；17例患者合并了血栓栓塞,死亡率為59%。IABP輔助治療期間因嚴(yán)重血小板減少導(dǎo)致出血并發(fā)癥時(shí)可采取以下措施：①.病情穩(wěn)定者拔出IABP,減少IABP的機(jī)械作用對(duì)血小板的破環(huán)。②.病情不穩(wěn)定仍需IABP輔助治療的患者,可考慮給予輸注血小板治療。雖然IABP輔助治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重血小板減少時(shí)可采用上述兩種治療措施,但上述兩種治療措施僅為對(duì)癥性治療,并未從本質(zhì)上解決問(wèn)題。因此,明確IABP輔助治療期間出現(xiàn)血小板減少的具體機(jī)制,既可以避免血小板減少的發(fā)生,又可以有效的治療IABP輔助治療期間因血小板嚴(yán)重減少導(dǎo)致的出血和血栓栓塞癥。目前國(guó)外關(guān)于IABP輔助治療期間出現(xiàn)血小板減少的研究較少,且多為薈萃分析,僅近期的研究為隨機(jī)對(duì)照研究。薈萃分析認(rèn)為IABP治療期間出現(xiàn)的血小板減少與使用肝素抗凝治療有關(guān),但隨機(jī)對(duì)照研究卻認(rèn)為IABP治療期間出現(xiàn)的血小板減少與IABP的機(jī)械破壞有關(guān),與使用肝素抗凝治療無(wú)關(guān)。隨機(jī)對(duì)照研究中,Roy等選擇252例ACS患者,其中182例患者IABP治療期間使用肝素抗凝治療,70例患者IABP期間未使用肝素抗凝治療,觀察兩組患者IABP治療期間的血小板計(jì)數(shù),結(jié)果顯示兩組患者血小板計(jì)數(shù)比較差異無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,研究表明IABP期間出現(xiàn)血小板減少與使用肝素抗凝治療無(wú)關(guān)。雖然這項(xiàng)研究認(rèn)為IABP治療期間出現(xiàn)的血小板減少與肝素?zé)o關(guān),但未比較兩組患者的血栓栓塞事件發(fā)生率,忽略了IABP治療期間使用肝素抗凝治療可預(yù)防肢體缺血及血栓栓塞的作用。比伐蘆定是直接凝血酶抑制劑,不通過(guò)免疫反應(yīng)誘導(dǎo)生成血小板抗體因而不會(huì)產(chǎn)生類似肝素誘導(dǎo)的血小板減少的副作用,早期的研究證實(shí)了其具有與肝素或低分子肝素相似的抗凝效果但出血副作用更輕,現(xiàn)已經(jīng)廣泛用于AMI尤其是接受直接PCI治療的患者,但目前尚無(wú)在IABP術(shù)中使用的報(bào)道。因此,鑒于明確IABP治療期間出現(xiàn)血小板減少具體機(jī)制的重要性,本研究擬通過(guò)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)觀察直接凝血酶抑制劑比伐蘆定及低分子肝素在IABP輔助治療期間的抗凝治療中對(duì)血小板數(shù)量的影響,明確IABP輔助治療期間出現(xiàn)血小板減少的具體機(jī)制及血小板減少的變化趨勢(shì),以便更好的預(yù)防及治療IABP治療期間出現(xiàn)血小板減少引起的出血相關(guān)并發(fā)癥。目的探討IABP治療期間使用比伐蘆定及低分子肝素抗凝治療對(duì)血小板數(shù)量及肝素-血小板4因子抗體(platelet factor 4 heparin-dependent antibodies, H-PF4 IgG)的影響。方法連續(xù)入選2013年7月至2014年12月收治的60例AMI急診PCI術(shù)前或術(shù)中放置IABP的患者為研究對(duì)象,隨機(jī)給予低分子肝素-依諾肝素(低分子肝素組,n=30)或國(guó)產(chǎn)比伐蘆定抗凝(比伐蘆定組,n=30)。分別在IABP置入前、IABP置入后不同時(shí)間直至IABP拔出后72小時(shí)采集靜脈血,檢測(cè)血小板相關(guān)指標(biāo)(血小板計(jì)數(shù)、血小板平均寬度、血小板平均體積)、紅細(xì)胞相關(guān)指標(biāo)(紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白含量、紅細(xì)胞壓積)、溶血相關(guān)指標(biāo)(總膽紅素、間接膽紅素)及抗H-PF4 IgG濃度。IABP拔除后對(duì)同意行骨髓穿刺術(shù)的患者行骨髓涂片檢查。以血小板計(jì)數(shù)小于100×109/L定義為血小板減少；60×109～99×109/L為輕度血小板減少；30×109～59×109/L為中度血小板減少；低于30×109/L為重度血小板減少。采用GUSTO出血分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)IABP輔助治療期間的出血：①嚴(yán)重或威脅生命的出血：顱內(nèi)出血或血流動(dòng)力學(xué)受損且需要干預(yù)的出血；②中度出血：需要輸血,但不導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)受損的出血；③輕微出血：不符合嚴(yán)重或中度出血標(biāo)準(zhǔn)的出血。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件,P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。計(jì)量資料結(jié)果符合正態(tài)分布且方差齊者以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,兩組間比較采用t檢驗(yàn)分析,多組間比較采用方差分析；不符合正態(tài)分布者使用中位數(shù)±四分位數(shù)間距表示,組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用百分率表示(%),兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。重復(fù)測(cè)量資料采用單因素方差分析。結(jié)果1.一般資料情況兩組中共有11例患者因連續(xù)使用IABP時(shí)間不足1天退出本研究,共49例患者進(jìn)入數(shù)據(jù)分析,其中低分子肝素組24例,比伐蘆定組25例,兩組患者IABP平均持續(xù)時(shí)間分別為(4.45±1.50)天vs(4.40±1.47)天,組間比較差異無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。一般資料均服從正態(tài)分布且方差齊性。低分子肝素組和比伐蘆定組的平均年齡分別為(64.8±11.7)歲和(62.2±12.3)歲,兩組比較差異無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.753,P=0.455)。低分子肝素組體重為(61.6±8.3)kg,比伐蘆定組體重為(59.8±9.0)kg,兩組比較差異無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.722,P=0.474)。比伐蘆定組男性患者比例(23/25例)高于低分子肝素組(16/24例),兩組比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.722,P=0.028)。低分子肝素組和比伐蘆定組患者中,吸煙(58.3% vs72%)、高血壓(47.8% vs 36%)、糖尿病(25% vs 32%)患者的比例組間比較差異均無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均0.05)。低分子肝素組和比伐蘆定組IABP置入前心率分別為(96±20)次/分和(100±18)次/分,兩組比較差異無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.727,P=0.471)。IABP置入前低分子肝素組和比伐蘆定組收縮壓和舒張壓分別為(107±26)vs(109±29)mmHg和(64±15)mmHg vs(67±18)mmHg,組間比較差異無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。兩組患者IABP球囊直徑分別為(36.91±3.61)cm和(38.24±3.33)cm,兩組比較差異無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.339,P=0.187)。2. IABP置入前、置入后及拔出后72小時(shí)血小板相關(guān)指標(biāo)、紅細(xì)胞相關(guān)指標(biāo)及溶血指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果2.1兩組患者IABP置入前的血小板相關(guān)指標(biāo)(血小板計(jì)數(shù)、血小板平均體積、血小板平均濃度)、紅細(xì)胞相關(guān)指標(biāo)(紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白含量、紅細(xì)胞壓積)及溶血相關(guān)指標(biāo)(總膽紅素、間接膽紅素)組間比較差異均無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均0.05)。2.2兩組患者的血小板計(jì)數(shù)在IABP置入后出現(xiàn)快速下降,之后逐漸恢復(fù)性上升,在拔出IABP后完全恢復(fù)甚至超出術(shù)前的基礎(chǔ)值,比伐蘆定組總體下降幅度低于低分子肝素組,組間比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.149,P=0.043),但兩組患者血小板計(jì)數(shù)在相同時(shí)間點(diǎn)的兩兩比較差異均無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均0.05)。IABP置入后的血小板平均體積及血小板平均寬度的變化趨勢(shì)與血小板計(jì)數(shù)相反,兩組均在IABP置入后快速升高,在IABP置入后第3天達(dá)到最高值后開始下降,且在IABP拔出后仍高于術(shù)前基礎(chǔ)值。但組間比較及各時(shí)間點(diǎn)的兩兩比較差異均無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均0.05)。2.3低分子肝素組和比伐蘆定組的紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白含量及紅細(xì)胞壓積也在IABP置入后出現(xiàn)快速下降,并呈持續(xù)性降低,于IABP拔出后開始緩慢恢復(fù),至拔出IABP后72小時(shí)仍低于基礎(chǔ)值；低分子肝素組各指標(biāo)的降低幅度均顯著大于比伐蘆定組(P均0.05),但相同時(shí)間點(diǎn)兩兩比較差異均無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均0.05)。2.4 IABP置入后低分子肝素組的總膽紅素和間接膽紅素總體均數(shù)均顯著高于比伐蘆定組(P均0.05),但在同一時(shí)間點(diǎn)的兩兩比較差異均無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均0.05)。3. IABP置入前后抗H-PF4 IgG濃度的檢測(cè)結(jié)果IABP置入前后抗H-PF4 IgG濃度服從正態(tài)分布且方差齊性,低分子肝素組IABP置入前抗H-PF4 IgG濃度為(10.50±4.89)ng/ml,比伐蘆定組為(10.70±4.60)ng/ml,組間比較差異無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.149,P=0.883)。IABP拔出時(shí)低分子肝素組抗H-PT4 IgG濃度顯著高于比伐蘆定組(46.79±27.02) ng/m1 vs(32.08±19.41) ng/m1(t=2.089,P=0.043)。低分子肝素組和比伐蘆定組IABP置入前后抗H-PT4 IgG濃度差值絕對(duì)值分別為(36.27±26.92)ng/m1和(21.61±20.97)ng/ml,組間比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.031,P=0.048)。4.兩組患者的血小板減少發(fā)生率及出血發(fā)生率4.1低分子肝素組8例患者出現(xiàn)血小板減少,其中輕度血小板減少7例,中度血小板減少1例；比伐蘆定組5例患者出現(xiàn)血小板減少,均為輕度血小板減少,兩組血小板減少的發(fā)生率比較差異無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(33% vs20%,P=0.291)。4.2低分子肝素組出現(xiàn)出血5例,中度出血3例,輕度出血2例,共輸血12u；比伐蘆定組出現(xiàn)出血2例,中度出血1例,輕度出血1例,共輸血3.5U。兩組出血率比較差異無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.823)。5. IABP拔除后兩組患者骨髓像表現(xiàn)49例患者IABP拔出后僅7例患者同意行骨髓穿刺檢查,低分子肝素組3例,比伐蘆定組4例,7例患者的骨髓涂片檢查結(jié)果均示骨髓增生活躍。兩組中出現(xiàn)血小板減少的患者和未出現(xiàn)血小板減少的患者比較,骨髓涂片檢查提示骨髓像中幼稚巨核細(xì)胞及顆粒巨核細(xì)胞增多,產(chǎn)板型巨核細(xì)胞減少。結(jié)論1.急診PCI患者置入IABP后血小板計(jì)數(shù)呈快速下降趨勢(shì),在使用IABP第3天降至低谷,之后逐漸恢復(fù)性上升,在拔除IABP后完全恢復(fù)甚至超出術(shù)前的基礎(chǔ)值。2.IABP治療期間出現(xiàn)的血小板減少主要與IABP的機(jī)械性破壞有關(guān),但肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥亦是血小板減少的機(jī)制之一。3.相對(duì)于低分子肝素抗凝,IABP術(shù)中使用比伐蘆定抗凝有減少血小板計(jì)數(shù)降低和溶血的趨勢(shì)。
【關(guān)鍵詞】：主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù) 急性心肌梗死 心源性休克 低分子肝素 比伐蘆定
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2015
【分類號(hào)】：R542.22
【目錄】：

• 摘要3-11
• ABSTRACT11-18
• 第一章 前言18-27
• 第二章 主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)中使用比伐蘆定及低分子肝素抗凝對(duì)血小板減少癥的影響27-50
• 第一節(jié) 資料與方法27-34
• 第二節(jié) 結(jié)果34-45
• 第三節(jié) 討論45-50
• 結(jié)論50-51
• 參考文獻(xiàn)51-63
• 英中文縮略詞簡(jiǎn)表63-64
• 成果64-65
• 致謝65-66

【參考文獻(xiàn)】

中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù) 前1條

1 潘賀;剛宏林;王志國(guó);;水蛭素及重組水蛭素的應(yīng)用研究概況[J];中醫(yī)藥學(xué)報(bào);2006年02期

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本文編號(hào)：807266