本文關(guān)鍵詞：胸痛中心模式對急性ST段抬高型心肌梗死救治和近中期預(yù)后的影響

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【摘要】：[背景]冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(coronary heart disease, CHD)嚴(yán)重危害人類健康,其中,急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome, ACS)更是常見的內(nèi)科急癥,起病急、進(jìn)展快、有效急救時(shí)間短,是患者致死致殘的主要原因。ACS可分為急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)以及不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina, UA)。AMI按心電圖ST段是否抬高又分為ST段抬高型心肌梗死(ST-segment-elevation myocardial infarction, STEMI)以及非ST段抬高型心肌梗死(Non-ST-segment-elevation myocardial infarction, NSTEMI)。AMI病死率高,危害更大,其發(fā)病率亦呈不斷增加之勢,及時(shí)有效的開通梗阻血管是AMI救治的關(guān)鍵。STEMI因其心電圖具有典型變化能更容易的早期識別,及早處理。目前中、美及歐洲的STEMI診治指南均推薦在有條件的醫(yī)院盡早對STEMI患者進(jìn)行急診冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention, PCI),對于那些首診于無直接PCI能力醫(yī)院的STEMI患者,若能在120min內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)至有直接PCI能力的醫(yī)院,則推薦轉(zhuǎn)運(yùn)PCI或溶栓后補(bǔ)救PCI。研究表明,急診PCI若從進(jìn)醫(yī)院大門至球囊擴(kuò)張(door to balloon, D2B)能在90min內(nèi)完成,或是首次醫(yī)療接觸到球囊擴(kuò)張(first medical contact to balloon, FMC2B)在120min內(nèi)完成,則能改善患者預(yù)后,降低死亡率,降低住院費(fèi)用。美國通過成立胸痛中心(society of chest pain centers, SCPC)來規(guī)范醫(yī)院的胸痛診治流程,提高了診治效率,使得美國AMI的死亡率下降。我國冠脈介入技術(shù)進(jìn)步較快,但具有急診PCI能力的主要是三級醫(yī)院,并且各地區(qū)間救治能力存在差異,區(qū)域內(nèi)的醫(yī)院之間缺乏協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)能力,以及患者及家屬對于ACS的認(rèn)識不足,使得我國的急診PCI率較低,平均D2B時(shí)間亦較延遲,AMI的死亡率并未有明顯下降。近年來,借鑒國外經(jīng)驗(yàn),中華醫(yī)學(xué)會(huì)開展了中國胸痛中心認(rèn)證工作,推動(dòng)國內(nèi)胸痛中心建設(shè),縮短STEMI救治與國際先進(jìn)水平的差距。先期研究表明,胸痛中心模式可以改善STEMI患者預(yù)后,縮短住院時(shí)間,節(jié)省住院費(fèi)用。通過更多胸痛中心的建設(shè),提高中國AMI以及ACS的救治水平。[目的]通過建立符合中國胸痛中心認(rèn)證要求的泰州市人民醫(yī)院胸痛中心,推動(dòng)泰州地區(qū)ACS的規(guī)范化診治,提高STEMI患者的救治效率。[方法]1.成立符合中國胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)的泰州市人民醫(yī)院胸痛中心并通過認(rèn)證,通過對比胸痛中心成立前后的STEMI患者的救治及預(yù)后,了解胸痛中心模式對本地區(qū)STEMI診治的影響,提高STEMI患者的救治效率。2.采用回顧性研究的方法來研究胸痛中心的運(yùn)行效果。將泰州市人民醫(yī)院胸痛中心模式(2014年9月至2015年8月)收治的符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的STEMI患者149例作為研究組與運(yùn)行前一年(2013年9月至2014年8月)收治的符合標(biāo)準(zhǔn)的STEMI患者146例作為對照組,并將其中急診PCI治療的患者作亞組分析(急診PCI研究組78例與急診PCI對照組61例),對比相關(guān)指標(biāo),了解胸痛中心模式對STEMI患者的診治情況及近中期預(yù)后的影響。3.相關(guān)比較項(xiàng)目：院前情況,入院途徑,再灌注措施情況。(1)時(shí)間指標(biāo)：D2B時(shí)間、D2B達(dá)標(biāo)率,FMC2B時(shí)間、FMC2B達(dá)標(biāo)率；(2)質(zhì)量指標(biāo)：患者住院期間左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction, LVEF)、左心室舒張末期容積(left ventricular end diastolic diameter, LVEDD)、惡性心律失常發(fā)生率、心衰發(fā)生率、院內(nèi)死亡率,以后半年的心功能情況及主要心血管不良事件(心臟性死亡、再次心肌梗死、卒中)等；(3)經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)：平均住院天數(shù)及平均住院費(fèi)用。[結(jié)果]1.與對照組相比,研究組男性患者[128(85.9%),112(76.7%)p=0.043,p0.05],吸煙[96(64.4%),74(50.7%),p=0.017,p0.05]及既往心肌梗死病史[14(9.4%),5(3.4%),p=0.037,p0.05]比例更高。自行來院患者比例下降,呼叫120的患者比例上升[(31.5%,43.2%,p=0.0390.05),(13.4%,4.1%,p=0.0050.05)]。發(fā)病2小時(shí)內(nèi)獲得首次醫(yī)療接觸比例更高(55.7%,44.3%,p=0.0420.05),院前傳輸心電圖比例增高(97.8%,2.2%,p0.05)。非PCI醫(yī)院溶栓的比例增加(12.8%,5.5%,p=0.030.05),溶栓的效果無差別(26.3%,25%,p0.05)。非PCI醫(yī)院30min內(nèi)給予雙聯(lián)抗血小板治療的比例上升(48.3%,30.1%,p=0.0010.05),入院后急診PCI手術(shù)增多(69.1%,46.6%,p0.05),住院期間心衰發(fā)生率下降(3.4%,15.8%,p0.05),出院半年主要心血管不良事件發(fā)生率降低(2.7%,8.2%,p=0.0360.05)。2.急診PCI研究組與急診PCI對照組在性別,年齡,合并高血壓、糖尿病、高血脂癥,吸煙,既往心肌梗死病史及相關(guān)病變血管[前降支(left anterior descending branch, LAD),回旋支(left circumflex branch, LCX),左主干(left main coronary artery, LM),右冠狀動(dòng)脈(right coronary artery, RCA)]方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。急診PCI研究組自行來院患者比例下降[21(26.9%),30(49.2%),p=0.007,p0.05],轉(zhuǎn)院患者增多[51(65.4%),29(47.5%),p=0.035,p0.05]；繞行急診和CCU比例增高[38(48.7%),8(13.1%),p0.05]；D2B時(shí)間顯著縮短(71.9±31.6,115.3±45.4,p0.05)及D2B達(dá)標(biāo)率明顯提高[64(82.1%),17(27.9%),p0.05]；院內(nèi)心衰的發(fā)生率更低[2(2.6%),8(13.1%),p=0.040,p0.05]；平均住院費(fèi)用降低(41816.09±11914.50,47752.23±11214.56,p=0.003,p0.05)。[結(jié)論]胸痛中心模式,能促進(jìn)本區(qū)域范圍內(nèi)醫(yī)療資源的合理利用,提高STEMI患者呼叫120院前急救就診的意識,提高急診PCI率,縮短D2B時(shí)間,降低住院期間心衰發(fā)生率,并降低手術(shù)患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
【關(guān)鍵詞】：ST段抬高型心肌梗死 胸痛中心 胸痛單元 冠狀動(dòng)脈介入治療
【學(xué)位授予單位】：揚(yáng)州大學(xué)
【學(xué)位級別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2016
【分類號】：R542.22
【目錄】：

• 摘要2-5
• ABSTRACT5-9
• 中英文縮略詞對照表9-10
• 前言10-11
• 一、胸痛中心的建設(shè)11-19
• 二、胸痛中心模式對急性ST段抬高型心肌梗死救治和近中期預(yù)后的影響19-34
• 1 資料和方法19-21
• 2 結(jié)果21-30
• 3 討論30-33
• 4 結(jié)論33-34
• 參考文獻(xiàn)34-38
• 附錄：綜述38-46
• 參考文獻(xiàn)43-46
• 致謝46-47
• 攻讀學(xué)位期間發(fā)表的論文目錄47-48

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