本文關鍵詞：超聲心動圖評價成人房間隔缺損介入治療前后右心功能的研究，，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

【摘要】：背景：大約每1500個活產(chǎn)兒可發(fā)現(xiàn)1例先天性房間隔缺損(atrial septal defect, ASD),先天性房間隔缺損在先天性心臟病當中約占30-40%,其中男女比例約1：2。先天性房間隔缺損是一種左向右分流致右心容量負荷增加的先天性心臟病,在未成年時期可無明顯癥狀,從而錯過最佳診療時間,多數(shù)患者在成人時期出現(xiàn)癥狀就診而方被確診,但此時患者可能已合并肺動脈高壓、右心功能不全甚至艾森曼格狀態(tài)而失去手術機會。目前已經(jīng)有大量的臨床研究表明,右心室增大、右心功能不全病人的運動耐量、室性心律失常、心源性猝死的發(fā)生率顯著增高。在多數(shù)心臟中心有經(jīng)驗的專家為挽救受損的右心功能對先天性房間隔缺損病人在行房間隔缺損干預治療的同時對三尖瓣返流、肺動脈瓣返流行手術治療,他們發(fā)現(xiàn)發(fā)生在圍手術期的死亡率并沒有明顯增高,但這些病人的遠期預后明顯好于未對三尖瓣返流、肺動脈瓣返流行手術干預的病人[1,2]。所以,右心功能的評價對先天性房間隔缺損病人的病情的判斷、臨床干預策略的制定、手術效果的評價以及病人預后的評估具有重要的意義。 過去30年經(jīng)皮房間隔缺損封堵術日漸成熟。國內(nèi)外已有經(jīng)皮房間隔缺損封堵術與傳統(tǒng)開胸房間隔缺損修補術對比研究,均證明介入治療與傳統(tǒng)外科手術治療在減少術中并發(fā)癥、輸血量和住院時間方面明確優(yōu)勢[3-7]。2010年ESC關于成人先天性心臟病管理指南中推薦房間隔缺損介入封堵術可作為有房間隔缺損介入適應癥的首選手術方式[8]。所以,準確評價先天性房間隔缺損介入治療對右心功能影響具有重要的意義。 房間隔缺損治療后阻斷了房水平左向右分流,使原異常的血流動力學得到逆轉,右心系統(tǒng)前負荷減小,這種容量負荷的改變導致右心逐漸回縮、心臟發(fā)生重塑。既往一些學者已有對房間隔缺損治療后心臟結構的改變做過臨床研究,他們發(fā)現(xiàn)房間隔缺損介入治療后右心系統(tǒng)在隨訪過程中逐漸回縮[9,10],同時目前的許多臨床研究表明房間隔介入治療后右心回縮并不能達到正常成人參考范圍[11-14]。但通過右心結構的改變來來評價右心功能是不可靠的。 2008年Giardini等人研究發(fā)現(xiàn)房間隔缺損介入治療后隨訪3年,患者行心肺運動試驗最大氧攝取(Peak Oxygen uptake)、運動時的通氣反應(VE/VC02slope)明顯改善,且這種改變不受年齡的影響,間接的證實房間隔介入治療后運動耐量提高、右心功能提高[15]。但心肺運動試驗受限于身材、性別、外界刺激、訓練程度影響較大,目前仍不能作為量化評價右心功能的指標。 國內(nèi)外學者一致認為心臟MR才是作為無創(chuàng)評估右心功能的金標準[16]。Teo、Schoen等人報道房間隔缺損介入治療后患者右心室舒張末容積、收縮末容積、右心室射血分數(shù)明顯改善,右心室射血分數(shù)與正常成人參考范圍,同時患者肺動脈平均壓力恢復至正常水平,心功能得到恢復,證實房間隔缺損介入治療后右心功能可逐漸恢復至健康成人水平[17,18]。然而心臟磁共振受限于我國國情、經(jīng)濟費用、病人心率、金屬封堵器的影響并不能用于房間隔缺損介入治療后的常規(guī)隨訪工具[16]。 綜上所述,雖然目前臨床上出現(xiàn)多種領域不同方法來評估先天性房間隔缺損右心功能,受限于右心室特殊的幾何結構復雜性、右心室生理、病理生理的復雜性、未知性,到目前為止,目前仍沒有一種讓人普遍接受、適用的右心功能評估方法[2]。超聲心動圖是目前臨床診療中運用最普遍、方便、有效、病人依從性好的臨床檢查技術。既往研究結果證實RVFAC、TAPSE、TASa與心臟MRI、放射核素顯像技術測右心功能具有良好的一致性,2010美國超聲協(xié)會頒布的超聲心動圖評估成人右心功能指南推薦RCFAC、TAPSE、TASa可作為評估右室功能的常規(guī)指標[14,19]。超聲二維應變(Strain, S)基于TDI技術發(fā)展起來的新技術,不同于應用TDI測定心肌運動速度時,可能因心肌轉移運動或牽扯運動而高估或低估,其能較少受心臟位置移動或周圍組織牽扯的影響,可以較好的評價局部心功能。因此,本研究選擇RV FAC、TAPSE、TASa、超聲二維縱向應變對右心功能評價,綜合考慮病人的依從性、經(jīng)濟費用,具有明顯的臨床適用性、有效性。 目的：1)運用超聲心動圖觀察成人房間隔缺損術介入治療前后右心結構與功能的變化；2)比較超聲心動圖各右心功能指標評估成人房間隔缺損的診斷價值。 對象和方法： 1)研究對象：治療組：選取2012年12月至2013年8月廣東省人民醫(yī)院住院確診成人房間隔缺損并接受介入治療的患者54例,3例術后出現(xiàn)心房顫動,1例術后3個月因病態(tài)竇房結綜合征行永久性起搏器植入術,1例術后出現(xiàn)殘余分流,2例失訪,共47例病人(男16例,女21例)完成術后6個月的隨訪。根據(jù)ESC2010成人先心病房間隔缺損介入治療指南以及廣東省人民醫(yī)院實際情況入選病人標準如下： 1、年齡大于18周歲； 2、術前經(jīng)胸心臟超聲心動圖：繼發(fā)孔型房間隔缺損；房間隔缺損直徑8-32mm；房間隔缺損邊緣距離二尖瓣根部7mm,距離上腔靜脈、冠狀靜脈竇、下腔靜脈、肺靜脈5mm； 3、房間隔的伸展徑大于所使用的封堵器的直徑； 4、術中左右心導管：肺循環(huán)血流量／體循環(huán)血流量(Qp/Qs)≥1.5;肺動脈收縮壓／主動脈收縮壓(Pp/Ps)≤0.8；肺循環(huán)總阻力≤8wood。排除標準如下：術后出現(xiàn)殘余分流；合并其他心臟畸形：合并繼發(fā)性肺動脈高壓或艾森曼格綜合征(Eisenmenger's syndrome,全肺阻力)8wood單位)；合并冠心病、心臟瓣膜病、持續(xù)性心房顫動或心房撲動；失訪。對照組：同期選擇健康成人志愿者20例,男7例,女13例。健康成人志愿者無心血管病病史、家族史；既往體檢心臟彩超心動圖、心電圖等檢查均未見異常。 2)研究方法：所有治療組病人在術前、術后1天、術后6個月使用超聲心動圖診斷儀檢查,在二維圖像成像條件下,于心尖四腔心(A4C)切面獲取三尖瓣游離壁M型、組織多普勒、右心室收縮期末以及右心室舒張末圖像,并測量三尖瓣收縮期位移(tricuspid annular plane systolic excursion, TAPSE)、三尖瓣環(huán)收縮期峰值速度(systolic excursion velocity, TASa, S')、右心室收縮末面積(end-systolic area, AreaES)以及右心室舒張末面積(end-diastolicarea, AreaED);右心室二維縱向應變(Two-Dimensional Strain, S),同等條件下測出健康成人對照組上訴數(shù)據(jù)。右室面積變化率(Right ventricle Fractional area change, RVFAC)通過以下公式換算出：RVFAC=(AreaED-AreaES)/AreaED*100%。 3)統(tǒng)計學方法： 先天性房間隔缺損治療組與正常健康成人對照組比較：采用SPSS13.0軟件,計量資料以(x±s)表示,組間比較采用單因素完全隨機方差分析,以P0.05為有統(tǒng)計學差異。 先天性房間隔缺損治療組各個隨訪時間點比較：用SPSS13.0軟件,計量資料以(x±s)表示,不同時間段的隨訪數(shù)據(jù)采用方差分析,兩兩比較采用LSD-t檢驗,p0.05為有統(tǒng)計學差異。 不同指標準確性比較采用ROC曲線下面積分析。 結果： 1)兩組各項基礎觀察資料比較顯示：兩組入選病例性別、年齡無統(tǒng)計學意義；兩組在基線水平AreaED、AreaES、TAPSE、TASa具有統(tǒng)計學差異,治療組大于健康成人對照組(P0.001, P0.001, P=0.045, P=0.004);兩組基線水平RVFAC亦有統(tǒng)計學差異,但治療組小于健康成人對照組(P=0.007),兩組基線水平Basal FW RV-S、Mid FW RV-S具有統(tǒng)計學差異,房間隔缺損治療組大于健康成人對照組(P=0.013, P=0.007), Apical FW RV-S、Basal Sep RV-S、Mid Sep RV-S、Apical Sep RV-S在基線水平與健康成人對照組無統(tǒng)計學差異(P=0.751, P=0.782, P=0.866, P=0.572). 2)術前各右心功能指標ROC曲線下面積比較：RVFAC、TASa指標曲線下面積大于0.7, TAPSE, BasalFW RV-S、Mid FW RV-S曲線下面積小于0.7, TASa曲線下面積為0.750,在各項右心功能指標中面積最大。 3)房間隔缺損介入治療隨訪觀察指標對比顯示：房間隔缺損治療組AreaED、 AreaES術后1天、術后6個月與術前比較均有統(tǒng)計學差異,術后1天、術后6個月小于術前(P0.01,P0.01),術后6個月與術后1天亦具有統(tǒng)計學差異,術后6個月小于術后1天(P0.01); TAPSE、TASa術后1天與術前比較有統(tǒng)計學差異,術后1天小于術前(P0.01,P0.01),但術后6個月與術前1天無統(tǒng)計學差異；RVFAC與術前相比,術后1天并無統(tǒng)計學意義性變化,但在術后6個月與術前、術后1天比較有統(tǒng)計學差異(P0.01,P0.01)；房間隔缺損治療組Basal FW RV-S、Mid FWRV-S,術后1天與術前有統(tǒng)計學差異,術后1天小于術前(P0.01,P0.01),但術后6個月與術后1天比較并無統(tǒng)計學差異；Apical FW RV-S、Basal Sep RV-S、Mid Sep RV-S、Apical Sep RV-S手術前后對比并沒有統(tǒng)計學差異。4)術后1天各右心功能指標ROC曲線下面積比較：TAPSE、BasalFW RV-S、 Mid FW RV-S曲線下面積小于0.7, TASa曲線下面積為0.833,在各項右心功能指標中面積最大,術后6個月RVFAC旨標ROC曲線下面積為0.658。 結論：成人房間隔缺損介入治療后右心與術前相比明顯回縮,但并沒有恢復到正常成人水平,右心回縮不良；超聲心動圖各項右心功能指標中,TASa評估成人房間隔缺損術前右心功能以及介入治療術后近期右心功能變化的準確性最高；RV FAC雖然能有效評估成人房間隔缺損右心室重構的右心功能變化,但評估準確率不高。
【關鍵詞】：房間隔缺損 超聲心動圖 介入治療 右心功能
【學位授予單位】：南方醫(yī)科大學
【學位級別】：碩士
【學位授予年份】：2014
【分類號】：R540.45;R541.1
【目錄】：

• 摘要3-8
• ABSTRACT8-16
• 前言16-26
• 1.1 先天性房間隔缺損16-17
• 1.2 右心功能與右心衰竭17-18
• 1.3 先天性房間隔缺損與右心功能衰竭18
• 1.4 右心功能的臨床意義18-20
• 1.5 右心功能的評估方法20-26
• 研究對象與方法26-30
• 2.1 研究對象26
• 2.2 研究方法26-28
• 2.3 統(tǒng)計學分析28-30
• 結果30-35
• 3.1 兩組基線資料比較30
• 3.2 術前各右心功能指標ROC曲線下面積比較30-31
• 3.3 房間隔缺損介入治療前后各觀察指標比較31-32
• 3.4 術后各右心功能指標ROC曲線下面積比較32-35
• 討論35-41
• 4.1 房間隔缺損介入術前后右心結構的變化36
• 4.2 RV FAC、TAPSE、TASa指標的變化36-38
• 4.3 二維超聲縱向應變的變化38-39
• 4.4 右心功能各觀察指標的診斷價值39-40
• 4.5 局限性40-41
• 全文總結41-42
• 參考文獻42-46
• 中英文縮略詞46-47
• 成果47-48
• 致謝48-50
• 論文統(tǒng)計學評議50

【參考文獻】

中國期刊全文數(shù)據(jù)庫 前8條

1 申俊君;黃新勝;付明;;超聲心動圖評價成人房間隔缺損封堵術后心臟結構和功能的變化[J];嶺南心血管病雜志;2010年01期

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  本文關鍵詞：超聲心動圖評價成人房間隔缺損介入治療前后右心功能的研究，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

本文編號：411237