目的第一章:評(píng)價(jià)急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)合并只有一枝心外膜主要冠狀動(dòng)脈急性閉塞(ATO)時(shí)冠狀動(dòng)脈側(cè)枝循環(huán)的冠狀動(dòng)脈造影特征;第二章:探討甘油三酯與高密度脂蛋白膽固醇比值(TG/HDL比值)是否是發(fā)病不超過(guò)12小時(shí)STEMI且合并只有一枝主要心外膜ATO老年患者冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因;第三章:探討冠狀動(dòng)脈側(cè)枝循環(huán)及其他因素對(duì)只有一枝心外膜主要ATO且成功進(jìn)行直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)的發(fā)病不超過(guò)12小時(shí)的老年STEMI患者的全因死亡的影響;第四章:評(píng)估m(xù)iRNA對(duì)非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)的診斷作用及其對(duì)不良事件的監(jiān)測(cè)作用。方法第一章:我們收集了209例STEMI合并ATO的患者和80例冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞病變(CTO)的患者,全部患者都只有一枝主要心外膜冠狀動(dòng)脈閉塞。根據(jù)Rentrop分級(jí)方法(分為0、1、2、3級(jí))分別評(píng)價(jià)患者與梗死血管相關(guān)的同側(cè)和對(duì)側(cè)側(cè)枝循環(huán)分級(jí)水平,并取兩者較高分級(jí)水平為相關(guān)閉塞動(dòng)脈側(cè)枝循環(huán)最終分級(jí)水平。根據(jù)發(fā)病時(shí)間將ATO分為1-4組,相應(yīng)發(fā)病時(shí)間為≤3h、3-6h、6-12h、12-72h,CTO為第5組,采用卡方檢驗(yàn)比較五組間(即不同閉塞時(shí)間)、不同閉塞冠狀動(dòng)脈、不同冠狀動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)型、前降支是否跨過(guò)心尖部等不同因素情況下冠脈側(cè)枝循環(huán)分級(jí)水平的差異,采用Kendall's tau-b法分析冠狀動(dòng)脈側(cè)枝循環(huán)分級(jí)水平與發(fā)病時(shí)間的相關(guān)性;第二章:回顧性研究了346例STEMI且合并ATO的老年(年齡≥60歲)患者,根據(jù)Rentrop分級(jí)將患者分為冠狀動(dòng)脈側(cè)枝循環(huán)不良組(Rentrop 0-1級(jí))和冠狀動(dòng)脈側(cè)枝循環(huán)良好組(Rentrop2-3級(jí))。根據(jù)檢測(cè)到的TG和HDL水平計(jì)算出TG/HDL比值。并通過(guò)Student t檢驗(yàn)比較這兩組中TG/HDL比值的差異,通過(guò)多因素Logistic回歸分析識(shí)別冠狀動(dòng)脈循環(huán)不良的危險(xiǎn)因素。應(yīng)用受試者操作特征(ROC)曲線分析確定TG/HDL比值對(duì)不良側(cè)枝循環(huán)預(yù)測(cè)的最佳截止值;第三章:共入選346例STEMI合并ATO且直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)成功的老年(年齡≥60歲)患者,根據(jù)Rentrop分級(jí)水平分為冠狀動(dòng)脈側(cè)枝循環(huán)不良組(Rentrop 0-1級(jí))和冠狀動(dòng)脈側(cè)枝循環(huán)良好組(Rentrop 2-3級(jí)),共隨訪12個(gè)月。直接PCI成功定義為術(shù)后血流達(dá)到心肌梗死溶栓治療(TIMI)3級(jí)。采用Logistic回歸分析冠狀動(dòng)脈側(cè)枝循環(huán)不良是否是心肌呈色分級(jí)(GMB)3級(jí)、killip分級(jí)≥2、是否使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏泵(IABP)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素;采用單因素分析(Kaplan-Meier及Log-Rank時(shí)序檢驗(yàn))篩選對(duì)死亡有影響的因素,采用Cox回歸分析識(shí)別對(duì)死亡有明顯影響的因素;第四章:共入選145例NSTEMI患者和30例沒(méi)有心血管疾病病史的健康志愿者。在發(fā)病開(kāi)始及其后的治療期間連續(xù)10天采血并測(cè)定miRNA(miR-1,miR-133,miR-208,miR-499)和高敏肌鈣蛋白T(hs-cTnT)水平,健康志愿者也相應(yīng)的連續(xù)測(cè)定10天miRNA和hs-cTnT水平,然后比較患者和健康者之間的miRNA水平差異及患者的miRNA和hs-cTnT水平差異。結(jié)果第一章:與第5組(CTO)相比較,第1-4組(ATO)Rentrop分級(jí)水平(包括同側(cè)、對(duì)側(cè)、及最終分級(jí))都相對(duì)較低,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;第1-3組與第4組同側(cè)、對(duì)側(cè)Rentrop分級(jí)水平?jīng)]有顯著差別,但最終分級(jí)水平有顯著差別;隨著發(fā)病時(shí)間的延長(zhǎng),Rentrop分級(jí)水平越高,對(duì)“Rentrop1級(jí)”構(gòu)成比和發(fā)病時(shí)間存在較強(qiáng)的負(fù)相關(guān)關(guān)系,r=-0.506,P0.001;對(duì)于不同閉塞血管時(shí)Rentrop分級(jí)水平,同側(cè)分級(jí)水平?jīng)]有顯著差異,但對(duì)側(cè)和最終分級(jí)水平有顯著差別,右冠閉塞時(shí)分級(jí)水平最高,前降支次之,左回旋支最低;對(duì)于不同冠狀動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)型,不論同側(cè)、對(duì)側(cè)、還是均勢(shì)型最終Rentrop分級(jí)水平都沒(méi)有顯著差別;對(duì)于前降支是否跨過(guò)心尖部,不論同側(cè)、對(duì)側(cè)、還是最終Rentrop分級(jí)水平都沒(méi)有顯著差別;第二章:冠狀動(dòng)脈側(cè)枝循環(huán)不良患者的TG/HDL比值顯著高于冠狀動(dòng)脈側(cè)枝循環(huán)良好患者[2.88±2.52 vs 1.81±1.18,P0.001]。在多因素Logistic回歸分析中,較高的TG/HDL比值[OR1.789,95%CI1.346-2.378,P0.001]和左回旋支(LCX)閉塞[OR6.235,95%CI2.220-17.510,P=0.001]是冠狀動(dòng)脈側(cè)枝循環(huán)不良的獨(dú)立陽(yáng)性預(yù)測(cè)因素;而右冠狀動(dòng)脈(RCA)閉塞[OR0.474,95%CI0.265-0.850,P=0.002]和較長(zhǎng)的發(fā)病時(shí)間[OR0.693,95%CI0.620-0.775,P0.001]則是獨(dú)立陰性預(yù)測(cè)因素。在受試者操作特征(ROC)曲線分析中,對(duì)于側(cè)枝循環(huán)不良的預(yù)測(cè),TG/HDL比值的最佳截止值為1.58,ROC曲線下面積為0.716[95%CI0.654-0.778,P0.001],靈敏度為80.9%,特異性為59.3%;第三章:分別以Killip分級(jí)≥2、使用IABP、術(shù)后MBG3級(jí)為因變量,以年齡、相關(guān)閉塞冠狀動(dòng)脈、發(fā)病時(shí)間、術(shù)前是否溶栓、TG水平、HDL水平、是否為側(cè)枝循環(huán)良好組(1=是,0=否)為自變量,行多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈側(cè)枝循環(huán)不良是Killip分級(jí)≥2、使用IABP泵及MBG3級(jí)的獨(dú)立影響因素;我們共隨訪了12個(gè)月,失訪52例(15.0%),死亡19例(5.5%),單因素分析(Kaplan-Meier及Log-Rank時(shí)序檢驗(yàn))提示冠狀動(dòng)脈側(cè)枝循環(huán)不良對(duì)全因死亡有顯著影響(p=0.046),而多因素分析(Cox回歸分析)提示在排除其他混雜因素后冠狀動(dòng)脈側(cè)枝循環(huán)是否良好對(duì)全因死亡的影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p=0.089);排除其他混雜因素影響后發(fā)現(xiàn),發(fā)病時(shí)間每增加1小時(shí),1年內(nèi)的死亡率增加26.9%,Killip分級(jí)≥2患者的死亡率是killip分級(jí)0-1的8.287倍,大于75歲患者的死亡率是60-75歲患者的8.25倍,MBG3級(jí)患者的死亡率是MBG0-2級(jí)患者的5.7%。;第四章:與健康者相比,NSTEMI患者miRNA水平顯著增加;miR-499表現(xiàn)出最大的升高幅度,與健康者相比,變化超過(guò)了6.03倍;hs-cTnT水平與miRNA相對(duì)表達(dá)水平非常一致;在系列測(cè)量中,miR-499呈現(xiàn)出很大的波動(dòng),這可能與不良事件的發(fā)生相關(guān)。而miR-133在連續(xù)監(jiān)測(cè)期間波動(dòng)不顯著。結(jié)論第一章:對(duì)于STEMI合并ATO患者,根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影來(lái)分析,冠狀動(dòng)脈閉塞時(shí)間對(duì)冠狀動(dòng)脈側(cè)枝循環(huán)的影響較大,閉塞時(shí)間越長(zhǎng),Rentrop分級(jí)水平越高(即使是在STEMI急性期也是如此),但Rentrop1級(jí)構(gòu)成比與閉塞時(shí)間呈較強(qiáng)負(fù)相關(guān)關(guān)系,閉塞時(shí)間越長(zhǎng),Rentrop1級(jí)構(gòu)成比越低;同時(shí)閉塞動(dòng)脈也對(duì)冠狀動(dòng)脈側(cè)枝循環(huán)有較大影響,右冠閉塞時(shí)Rentrop分級(jí)水平最高,前降支次之,左回旋支最低;冠狀動(dòng)脈同側(cè)側(cè)枝循環(huán)Rentrop分級(jí)水平比對(duì)側(cè)要低;第二章:TG/HDL比值是預(yù)測(cè)老年STEMI合并ATO患者冠狀動(dòng)脈側(cè)枝循環(huán)不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素;第三章:對(duì)于只有一枝心外膜冠狀動(dòng)脈急性閉塞且成功進(jìn)行直接PCI發(fā)病不超過(guò)12個(gè)小時(shí)的老年STEMI患者,急性期的冠狀動(dòng)脈側(cè)枝循環(huán)是否良好對(duì)隨診共12個(gè)月的全因死亡沒(méi)有明顯直接影響,但冠狀動(dòng)脈側(cè)枝循環(huán)良好的患者在直接PCI術(shù)后MBG3級(jí)的比率更高,killip分級(jí)≥2的比率更低,說(shuō)明良好的冠狀動(dòng)脈側(cè)枝循環(huán)仍然對(duì)預(yù)后產(chǎn)生間接有益的影響;發(fā)病時(shí)間越長(zhǎng)、年齡越大,死亡率越高;第四章:miRNA是診斷NSTEMI和監(jiān)測(cè)病情變化的敏感生物標(biāo)記物。miR-1對(duì)NSTEMI診斷性能與hs-cTnT相當(dāng),而miR-133、miR-208和miR-499的診斷性能要優(yōu)于hs-cTnT,其中miR-499的診斷性能最高;miR-499可以很好監(jiān)測(cè)NSTEMI不良事件的發(fā)生。
【學(xué)位單位】：蘭州大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位年份】：2018
【中圖分類】：R542.22
【部分圖文】：

蘭州大學(xué)博士研究生學(xué)位論文 急性心肌梗死及冠脈側(cè)枝循環(huán)的相關(guān)臨床研究表 1 各組一般資料Tab1 Baseline characters組別 1 2 3 4 5 P例數(shù) 42 47 70 50 80性別（男） 36 38 54 30 71 0.718年齡（歲） 58.5±14.4 60.0±11.6 60.2±12.0 61.7±11.5 62.6±10.9 0.409Gensini 評(píng)分 56.7±23.7 58.1±29.2 54.3±22.3 55.2±24.6 61.2±21.3 0.441PDCCC, % 85.7 80.9 65.7 58.0 2.5 <0.001注：PDCC: 側(cè)枝循環(huán)不良。

圖 2 不同閉塞冠狀動(dòng)脈 Rentrop 分級(jí)比較Fig2 Comparison of Rentrop grades of different occlusion coronary arteries注: LAD=前降支，LCX=左回旋支，RCA=右冠；A 為同側(cè) Rentrop 分級(jí)比較，P=0.065；B 為對(duì)側(cè) Rentrop 分級(jí)比較，P=0.004；C 為最終 Rentrop 分級(jí)，P <0.001.圖 3 不同冠狀動(dòng)脈優(yōu)勢(shì) Rentrop 分級(jí)比較Fig3 Comparison of Rentrop grades of different coronary artery distribution types注:A 為同側(cè) Rentrop 分級(jí)比較，P=0.609；B 為對(duì)側(cè) Rentrop 分級(jí)比較，P=0.402；C 為最終

蘭州大學(xué)博士研究生學(xué)位論文 急性心肌梗死及冠脈側(cè)枝循環(huán)的相關(guān)臨床研究圖 2 不同閉塞冠狀動(dòng)脈 Rentrop 分級(jí)比較Fig2 Comparison of Rentrop grades of different occlusion coronary arteries注: LAD=前降支，LCX=左回旋支，RCA=右冠；A 為同側(cè) Rentrop 分級(jí)比較，P=0.065；B 為對(duì)側(cè) Rentrop 分級(jí)比較，P=0.004；C 為最終 Rentrop 分級(jí)，P <0.001.
【參考文獻(xiàn)】

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本文編號(hào)：2874943