發(fā)布時間：2020-08-02 22:37

【摘要】：陣發(fā)性房顫患者一般資料與二代冷凍球囊導(dǎo)管消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的危險因素的研究目的心房顫動目前是臨床工作中最常見的心律失常之一,而且隨著年齡的增長,心房顫動發(fā)病率亦有所提高。本研究回顧性分析陣發(fā)性心房顫動患者,給予二代冷凍球囊導(dǎo)管消融術(shù)窗口期(3個月)后,房顫復(fù)發(fā)的危險因素。方法選取2016年10月至2017年5月于天津市胸科醫(yī)院住院,接受冷凍球囊導(dǎo)管消融術(shù)治療的陣發(fā)性房顫患者共98人,行冷凍球囊導(dǎo)管消融術(shù)(二代冷凍球囊),術(shù)后一個月、三個月、半年、九個月、一年,五個時間段隨訪,根據(jù)房顫冷凍球囊消融術(shù)后三個月(窗口期),心房顫動是否復(fù)發(fā),分為房顫復(fù)發(fā)組和竇律維持組,對比兩組患者基本資料:年齡、性別、BMI、呼吸睡眠暫停綜合征、高血壓患病率、糖尿病患病率、冠心病患病率、房顫病程、吸煙史、飲酒史;心臟超聲指標(biāo):左心房舒張內(nèi)徑(LA)、左心室舒張內(nèi)徑(LV)、左心室射血分?jǐn)?shù)(EF);血液化驗指標(biāo):血清鉀離子濃度(K)、尿素氮(BUN)、肌酐(Cre)、尿酸(UA)、血清白蛋白(Alb)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、超敏C反應(yīng)蛋白(CRP)、B型腦鈉肽前體(BNP)、肌鈣蛋白(Tn T)、溶栓二聚體(D-Dimmer)、白細胞計數(shù)(WBC)、血紅蛋白(Hb)、血小板計數(shù)(PLT)、促甲狀腺激素(TSH)等,進行統(tǒng)計,分析患者心房顫動復(fù)發(fā)的危險因素。結(jié)果本研究入選的98例陣發(fā)性心房顫動患者中,房顫復(fù)發(fā)組共17例,竇律維持組共81例。單因素統(tǒng)計分析結(jié)果顯示:兩組患者冠心病發(fā)病率、超敏C反應(yīng)蛋白(CRP)、B型腦鈉肽前體(Pro-BNP)、房顫病程比較,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P值0.05)。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示:超敏C反應(yīng)蛋白、B型利鈉肽前體、房顫病程為房顫復(fù)發(fā)的影響因素(P0.05)。結(jié)論本研究結(jié)果顯示陣發(fā)性房顫患者冷凍球囊導(dǎo)管消融(二代冷凍球囊)術(shù)后,窗口期后房顫復(fù)發(fā)與超敏C反應(yīng)蛋白(CRP)、B型腦鈉肽前體(BNP)、房顫病程有關(guān),選擇行房顫冷凍球囊導(dǎo)管消融術(shù)的患者時,需考慮房顫病程的時長以及C反應(yīng)蛋白(CRP)、B型腦鈉肽前體(pro BNP)濃度。P波時限指標(biāo)與陣發(fā)性房顫患者二代冷凍球囊導(dǎo)管消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的關(guān)系目的本部分研究中,分別收集患者竇性心律下標(biāo)準(zhǔn)同步十二導(dǎo)聯(lián)體表心電圖P波時限相關(guān)指標(biāo)(最大P波時限Pmax、最小P波時限Pmin、P波離散度Pd),分析P波時限指標(biāo)與陣發(fā)性心房顫動二代冷凍球囊導(dǎo)管消融術(shù)窗口期(3個月)后房顫復(fù)發(fā)的關(guān)系。方法選取2016年10月至2017年5月于天津市胸科醫(yī)院住院,接受冷凍球囊導(dǎo)管消融術(shù)治療的陣發(fā)性房顫患者共98人,行冷凍球囊導(dǎo)管消融術(shù)(二代冷凍球囊),術(shù)后一個月、三個月、半年、九個月、一年,五個時間段隨訪,根據(jù)房顫冷凍球囊消融術(shù)后三個月(窗口期),心房顫動是否復(fù)發(fā),分為房顫復(fù)發(fā)組和竇律維持組,收集二代冷凍球囊導(dǎo)管消融術(shù)后患者術(shù)前、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月竇性心律下標(biāo)準(zhǔn)同步十二導(dǎo)聯(lián)體表心電圖,通過Nholter V1.1.0.5軟件系統(tǒng)計算P波時限相關(guān)指標(biāo)(最大P波時限、最小P波時限、P波離散度)。進行統(tǒng)計學(xué)分析,分析P波時限指標(biāo)與術(shù)后心房顫動復(fù)發(fā)的關(guān)系。結(jié)果本研究入選的98例陣發(fā)性心房顫動患者中,房顫復(fù)發(fā)組共17例,竇律維持組共81例。單因素統(tǒng)計分析結(jié)果顯示:術(shù)前、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月四組時段竇性心律心電圖P波時限指標(biāo)組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異。四組時段竇律維持組與房顫復(fù)發(fā)組P波最小時限(Pmin)比較無統(tǒng)計學(xué)差異,房顫復(fù)發(fā)組Pmax、Pd均較竇律維持組延長(P0.01)。因此,單因素分析結(jié)果顯示術(shù)前Pmax和Pd與二代冷凍球囊導(dǎo)管消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)有相關(guān)性。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示:Pmax和Pd均為冷凍球囊消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的影響因素(P值均小于0.05,其中Pd的P值0.01)。應(yīng)用ROC曲線分析Pmax、Pd預(yù)測冷凍球囊導(dǎo)管消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的ROC曲線下面積(AUC)分別為0.766、0.918,均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P≤0.01)。采用約登指數(shù)分析,結(jié)果顯示Pmax約登指數(shù)為0.5178,最佳診斷閾值為118ms,預(yù)測敏感性為76.47%,特異性75.31%,Pd約登指數(shù)為0.7712,最佳診斷閾值為42ms,預(yù)測敏感性88.24%,特異性88.89%。將Pmax≥118ms及Pd≥42ms最為診斷閾值,將冷凍球囊導(dǎo)管消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)作為預(yù)測事件,結(jié)果顯示Pmax≥118ms預(yù)測房顫復(fù)發(fā)的誤診率為25.92%,漏診率=41.18%;Pd≥42ms預(yù)測房顫復(fù)發(fā)的誤診率為2.5%,漏診率為34.78%。采用Kaplan-Meier生存分析,結(jié)果顯示Pmax118ms組和Pd42ms組,免于房顫復(fù)發(fā)的概率(即維持竇律的概率)明顯高于Pmax≥118ms和Pd≥42ms組(Log Rank P0.001)結(jié)論本部分研究結(jié)果提示陣發(fā)性房顫患者二代冷凍球囊導(dǎo)管消融術(shù)后,窗口期(3個月)后房顫復(fù)發(fā)與術(shù)前竇性心律下標(biāo)準(zhǔn)同步十二導(dǎo)聯(lián)體表心電圖最大P波時限(Pmax)和P波離散度(Pd)有關(guān)。判斷陣發(fā)性房顫二代冷凍球囊導(dǎo)管消融術(shù)的患者術(shù)后復(fù)發(fā)時,需重點考慮Pmax和Pd,其中Pmax≥118ms和Pd≥42ms可作為預(yù)測冷凍球囊消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的P波時限的診斷閾值,二者均有預(yù)測價值,且Pd預(yù)測房顫復(fù)發(fā)的價值更大。
【學(xué)位授予單位】：天津醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2018
【分類號】：R541.75
【圖文】：

圖 1 左圖為射頻導(dǎo)管點狀消融 右圖為冷凍球囊?guī)钕诶鋬銮蚰覍?dǎo)管消融（Cryoballoon ablation，CBA），作為射頻消融術(shù)（RFCA）外治療心房纖顫的另一種技術(shù)方法，吸引了人們越來越多的關(guān)注。自 2012以來，HRS 專家共識中指出，逐點射頻消融術(shù)和低溫冷凍消融已經(jīng)成為心房動導(dǎo)管消融的兩種標(biāo)準(zhǔn)消融系統(tǒng)，這證實了冷凍消融術(shù)在治療心房顫動方面地位[8]。由于心房顫動的導(dǎo)管消融治療在成功率和并發(fā)癥方面都明顯優(yōu)于抗律失常藥物治療，2014 年的 AHA/ACC/HRS 指南建議對于抗心律失常藥物治不敏感的陣發(fā)性心房顫動的患者，導(dǎo)管消融術(shù)作為 I 類適應(yīng)癥推薦[9]。房顫融的中國專家共識也將導(dǎo)管消融術(shù)作為陣發(fā)性房顫治療的 I 類適應(yīng)癥,2015發(fā)表的《心房顫動目前的認(rèn)識和治療建議-2015》[10]中，將冷凍球囊導(dǎo)管消融作為陣發(fā)性心房顫動治療的 IB 類推薦。作為一種新的介入導(dǎo)管手術(shù)技術(shù)，冷球囊導(dǎo)管消融術(shù)（CBA）也被稱做第二代消融術(shù)。醫(yī)生在手術(shù)操作中，將低溫凍的球囊導(dǎo)管放置肺靜脈前庭，逐次隔離病人的每一支肺靜脈，破壞異常的有電生理活性的組織細胞，最終達到隔離肺靜脈電位的效果。相比較射頻消術(shù)，冷凍球囊導(dǎo)管消融術(shù)具有如下的優(yōu)勢：1）冷凍球囊消融可以使局部組織

冷凍消融左側(cè)肺靜脈時，為防止迷走神經(jīng)反射導(dǎo)導(dǎo)管放入右心室起搏（頻率 60 次/min，VVI 起搏方式成后若心率仍低于 60 次/min 給予阿托品治療。冷凍消 極電極導(dǎo)管放入上腔靜脈進行奪獲膈神經(jīng)起搏（頻率 10mA，脈寬 2ms），同時觀察膈肌運動的情況，若出現(xiàn)則立即終止冷凍消融。根據(jù)消融時肺靜脈電位消失的情分別冷凍消融 1~3 次，每次持續(xù) 2~3min，最低溫度達到 環(huán)狀標(biāo)測導(dǎo)管記錄冷凍消融前后肺靜脈口電位，評價肺觀察 30 分鐘，以恢復(fù)竇性心律、雙側(cè)肺靜脈傳入及傳以誘發(fā)房顫律為肺靜脈電隔離手術(shù)終點（圖 2）。凍球囊導(dǎo)管消融術(shù)后患者均口服利伐沙班 3 個月（第 個月 10mg/日），口服胺碘酮 200mg/日。術(shù)后一個月、三年，五個時間段門診或電話隨訪，術(shù)后每 3 個月常規(guī)復(fù)

腹血糖水平±7.0mmol／L（126mg/dl）或餐后 2h 血糖±11.1mmol／L(200mg/dl)。2.1.2.3 臨床數(shù)據(jù)的收集所有患者均收集二代冷凍球囊導(dǎo)管消融術(shù)術(shù)前竇性心律心電圖資料，采用Nholter 3.2 軟件采集竇性心律下標(biāo)準(zhǔn)同步十二導(dǎo)聯(lián)體表心電圖 P 波時限相關(guān)指標(biāo)（最大 P 波時限、最小 P 波時限、P 波離散度）。P 波時限指標(biāo)的采集：分別收集二代冷凍球囊導(dǎo)管消融術(shù)前 3 天內(nèi)以及術(shù)后 1 個月、3 個月、6個月、9 個月，竇性心律時行標(biāo)準(zhǔn)同步十二導(dǎo)聯(lián)體表心電圖，心電圖記錄的走紙速度為 25mm/s，振幅為 10mm/mV，使用 Nholter V1.1.0.5 軟件測量心電圖 P波時限。在 Nholter V1.1.0.5 軟件射中將紙速設(shè)置為 50mm/s，以提高測量的準(zhǔn)確性。將心電圖其中將 P 波起點與等電位線交點作為 P 波時限測量的起始點,將 P 波終點與等電位線交點作為 P 波時限測量終點。Nholter 軟件使用過程中僅需人工確定 P 波的起點和終點，軟件可自動測算數(shù)值（圖 3）。各導(dǎo)聯(lián)連續(xù)測量 3-5 個 P 波時限，取其平均值，數(shù)值最大者為最大 P 波時限（Pmax），數(shù)值最小者為最小 P 波時限（Pmin），兩者的差值即為 P 波離散度（Pd）。

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本文編號：2779164