【摘要】：第一部分:鎖骨下動脈狹窄的病因和解剖特征:國家心血管病中心18年1793例患者分析背景及目的:鎖骨下動脈狹窄(Subclavian artery stenosis,SS)并不少見,其病因類型和解剖特征對于臨床診斷和治療策略的選擇至關(guān)重要。然而,系統(tǒng)性文獻(xiàn)檢索發(fā)現(xiàn):SS病因分布和解剖特征相關(guān)的大樣本量臨床研究在全世界都十分罕見。因此,我們回顧性分析國家心血管病中心連續(xù)18年間SS住院患者的臨床資料,以期總結(jié)其病因分布和解剖特征,為國內(nèi)外提供一定的參考。方法:連續(xù)入組1999年至2017年間阜外醫(yī)院外周血管病房1793例診斷為SS的住院患者,收集其基線、臨床和影像學(xué)資料,并進(jìn)行統(tǒng)計分析。CT血管造影或經(jīng)導(dǎo)管血管造影明確的病變處鎖骨下動脈管腔面積較正常處下降≥50%則可診斷為SS。1793例SS患者中,共1625例(90.6%)患者由導(dǎo)管造影診斷,其它168例(9.4%)患者由CT血管造影診斷。SS的病因診斷主要基于患者的臨床病史以及影像學(xué)特點進(jìn)行的。結(jié)果:1793例診斷為SS的患者中,動脈粥樣硬化(Atherosclerosis,AS)、多發(fā)性大動脈炎(Takayasu arteritis,TA)以及其它病因的人數(shù)分別為1543(86.1%)、232(12.9%)和18(1.0%)。年齡大于40歲的患者中(n=1594),最主要病因為AS(1528,95.9%);而在年齡小于40歲的患者中(n=199),最主要病因為TA(180,90.5%)。隨著年齡的增長,AS所致的SS占比逐漸升高(P0.001)。女性患者中,各年齡段TA的比重比同層次男性更高。解剖特征方面,AS所致的SS一般位于鎖骨下動脈的近段(97.4%,其中近段病變?yōu)?7.1%,近中段病變20.2%,全程病變0.1%);而TA所致的SS最常位于鎖骨下動脈的中段(88.5%,其中近中段病變29.5%,中遠(yuǎn)段病變31.4%,全程病變22.1%,單純中段病變?yōu)?.4%)。AS患者中,單純左側(cè)、右側(cè)及雙側(cè)同時受累的比例分別為65.4%、21.9%和12.7%;而在TA患者中,該比例分別為52.2%、13.4%和34.5%。兩種疾病都更容易累及左側(cè)鎖骨下動脈(左側(cè)/右側(cè):AS,2.3:1;TA,1.8:1;P=0.06)。TA患者SS閉塞病變的發(fā)生率(58.0%)顯著高于AS患者(19.0%):無論是單純左側(cè)(33.2%vs.17.9%)、單純右側(cè)(15.5%vs.2.5%)還是雙側(cè)閉塞(14.7%vs.0.5%)(P 值均0.001)。結(jié)論:AS和TA是國家心血管病中心SS最主要的兩種病因。年齡和性別對于SS的病因分布有很大影響。整體上AS-SS的比例隨著年齡的增長逐漸升高。與AS患者相比,TA-SS患者中段病變,閉塞病變(包括左側(cè),右側(cè))以及雙側(cè)病變均更為常見。第二部分:經(jīng)皮腔內(nèi)鎖骨下動脈支架置入術(shù)治療左乳內(nèi)動脈-冠狀動脈旁路移植術(shù)前左鎖骨下動脈近端狹窄的臨床研究背景與目的:與靜脈橋相比,乳內(nèi)動脈搭橋的長期通暢率和生存率均更高。過去20年,國內(nèi)外90%以上的冠狀動脈旁路移植手術(shù)的橋血管都使用了左乳內(nèi)動脈。然而,動脈粥樣硬化是一種全身性疾病,嚴(yán)重的冠脈病變也意味著患者其它血管床發(fā)生動脈粥樣硬化的可能。在左乳內(nèi)動脈-冠狀動脈旁路移植術(shù)(Left internal mammary artery-coronary artery bypass grafting,LIMA-CABG)前,左鎖骨下動脈(Left subclavian artery stenosis,LSAS)近端嚴(yán)重狹窄如若不能及時發(fā)現(xiàn)并處理,術(shù)后患者可能會出現(xiàn)冠脈竊血綜合征,甚至導(dǎo)致嚴(yán)重不良事件的發(fā)生。然而相關(guān)研究十分缺乏,亟待進(jìn)一步探索和研究。本研究主要探索經(jīng)皮腔內(nèi)鎖骨下動脈支架置入術(shù)治療LIMA-CABG術(shù)前左鎖骨下動脈近端狹窄的短期和長期臨床結(jié)果。方法:回顧性收集并分析中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院2000年2月至2014年4月期間連續(xù)167例(平均年齡64±9歲,141例男性)LIMA-CABG術(shù)前合并嚴(yán)重LSAS并行經(jīng)皮鎖骨下動脈支架置入治療住院患者的臨床資料,并進(jìn)行門診或電話隨訪。結(jié)果:介入手術(shù)的技術(shù)成功率為97.6%(163/167)。支架置入后,靶病變的狹窄率由86.5±9.9%下降至7.6±4.6%(P0.001)。支架術(shù)后30天內(nèi)死亡、卒中、心肌梗塞以及三者的聯(lián)合發(fā)生率分別為0.6%(n=1)、1.8%(n=3)、0%(n=0)和1.8%(n=3)。平均隨訪60.6±35.7月(中位隨訪時間54.8月),9例(5.4%)患者失訪。1、2、5和10年患者的整體生存率分別為98.8%、97.5%、93.9%和86.2%。1、2、5和10年患者無事件生存率分別為97.0%、95.1%、88.2%和76.2%。共14.1%(23/163)的患者出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄;其中支架內(nèi)再狹窄相關(guān)的心絞痛13例,心肌梗塞3例。左鎖骨下動脈支架1、2、5和10年的通暢率分別為95.7%、93.8%、86.5%和75.2%。靶血管再次血運重建的比例為8.0%(13/163)。結(jié)論:經(jīng)皮腔內(nèi)鎖骨下動脈支架置入術(shù)治療LIMA-CABG術(shù)前左鎖骨下動脈近端狹窄安全、有效,且并發(fā)癥和支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率均較低。第三部分:經(jīng)皮腔內(nèi)鎖骨下動脈支架置入術(shù)治療冠狀動脈-鎖骨下動脈竊血綜合征背景和目的:冠狀動脈-鎖骨下動脈竊血綜合征(Coronary-subclavian steal syndrome,CSSS)是導(dǎo)致心肌缺血的一種罕見原因。因已行乳內(nèi)動脈-冠狀動脈旁路移植術(shù)(Internal mammary artery-coronary artery bypass grafting,IMA-CABG)的患者發(fā)生同側(cè)鎖骨下動脈近端嚴(yán)重狹窄,血流從冠狀動脈經(jīng)乳內(nèi)動脈橋逆向灌注至同側(cè)鎖骨下動脈所致。CSSS可引起心絞痛、心肌梗塞甚至是死亡。然而,有關(guān)CSSS治療相關(guān)的研究十分有限。本研究的主要目的是探索經(jīng)皮腔內(nèi)鎖骨下動脈支架置入術(shù)治療CSSS的安全性和有效性。方法:回顧性收集并分析中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院2007年4月至2015年12月連續(xù)37例(平均年齡65±6歲,33例男性)IMA-CABG術(shù)后出現(xiàn)CSSS并行經(jīng)皮鎖骨下動脈支架置入術(shù)患者的臨床資料,并進(jìn)行門診或電話隨訪。統(tǒng)計并分析手術(shù)的技術(shù)成功率、癥狀緩解情況、圍術(shù)期及隨訪不良事件、支架內(nèi)再狹窄等臨床指標(biāo)。結(jié)果:患者從冠脈搭橋至診斷為CSSS的平均時間間隔為6.3±4.3年(中位時間:5.2年,范圍:1.3月至17.8年)。IMA-CABG術(shù)后1年內(nèi)、1-5年、5-10年和10年之后出現(xiàn)CSSS的患者數(shù)分別是4人(11%)、11人(30%)、14人(38%)和8人(22%)。19例(51%)患者表現(xiàn)為穩(wěn)定型心絞痛,14例(38%)為不穩(wěn)定心絞痛,另外4例(11%)為心肌梗塞。手術(shù)的技術(shù)成功率為97.3%(其中狹窄病變100%,閉塞病變85.7%)。1例患者術(shù)中出現(xiàn)短暫腦缺血發(fā)作;另1例患者鎖骨下動脈支架以遠(yuǎn)出現(xiàn)限制血流的夾層,并累及左乳內(nèi)動脈開口,經(jīng)保守治療后改善;1例患者出現(xiàn)穿刺點血腫。支架置入術(shù)后靶病變的狹窄率立刻由87.6±10.6%下降至5.9±5.0%(P0.001)。35例(94.6%)患者出院時心絞痛癥狀完全緩解。平均隨訪44±32月(范圍:6-112月),所有患者均未出現(xiàn)卒中或心肌梗塞。2例患者分別于支架術(shù)后36月和11月出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄,并導(dǎo)致不穩(wěn)定心絞痛發(fā)作,兩人均接受單純球囊擴(kuò)張術(shù),至末次隨訪時癥狀未復(fù)發(fā)。結(jié)論:經(jīng)皮腔內(nèi)鎖骨下動脈支架置入術(shù)治療CSSS安全、有效,且并發(fā)癥和支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率均較低。第四部分:癥狀性椎動脈V1段狹窄腔內(nèi)治療的臨床結(jié)果背景及目的:2017年發(fā)表的歐洲外周動脈疾病指南推薦,對于藥物治療后癥狀仍不能改善的顱外椎動脈狹窄患者,可考慮行介入治療(Ⅱb),其推薦級別并不高。但既往大多數(shù)椎動脈相關(guān)的研究均納入較多的顱內(nèi)椎動脈病例;此外,雖然同屬椎動脈顱外部分,椎動脈V2段和V3段對于介入治療的反應(yīng)與椎動脈V1段相比亦有較大差別。本研究的目的在于評價癥狀性椎動脈V1段狹窄腔內(nèi)治療的臨床結(jié)果,主要包括治療的有效性,安全性及支架內(nèi)再狹窄(In-stent restenosis,ISR)的影響因素等。方法:收集阜外醫(yī)院2010年1月至2016年6月連續(xù)301例(平均年齡64±8歲,252例男性)癥狀性V1段狹窄并行經(jīng)皮支架置入治療住院患者的臨床資料,并進(jìn)行門診和電話隨訪。評估支架術(shù)后30天內(nèi)以及長期隨訪卒中和死亡聯(lián)合發(fā)生率,癥狀復(fù)發(fā),ISR,以及靶血管重建等情況。結(jié)果:介入手術(shù)的技術(shù)成功率為100%。301例患者(312條椎動脈)共置入165個金屬裸支架和147個藥物涂層支架,312個支架置入后病變狹窄程度由82.8±7.6%下降至4.4±4.0%(P0.001)。支架術(shù)后30天內(nèi)卒中和死亡聯(lián)合發(fā)生率為1.0%(3/301)。術(shù)后1、3、5年免于任何卒中和死亡的生存率分別為98.2%、96.8%和91.4%。平均隨訪時間為2.9±1.5年,至末次隨訪時,共10例患者(12條椎動脈)失訪。46例(15.8%)患者出現(xiàn)ISR,其中19例(6.5%)為癥狀性ISR。22例(7.6%)出現(xiàn)ISR的患者接受再次血運重建治療。1、3、5年椎動脈支架原發(fā)性通暢率分別為90.0%、82.6%和80.3%;輔助通暢率分別為95.4%、90.3%和87.9%。裸支架(危險比:2.02,95%可信區(qū)間:1.01-4.06,P0.05)和糖尿病(危險比:1.87,95%可信區(qū)間:1.04-3.37,P=0.04)是ISR增加的獨立危險因素。結(jié)論:經(jīng)皮椎動脈支架置入術(shù)治療癥狀性椎動脈V1段狹窄安全、有效,且支架長期通暢率較高。裸支架和糖尿病是ISR的獨立預(yù)測因子。
【學(xué)位授予單位】：北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2018
【分類號】：R543.5
【圖文】：
ＴＡ的比例為７１．８％；但是在彡４０歲的女性患者（ｎ＝１６０）中，ＴＡ的比例高達(dá)９５．０％逡逑（Ｐ＜０．００１）。在彡４０歲的男性患者（ｎ＝４２）中，其它少見病因的發(fā)生率顯著高于逡逑女性組（７．７％ｖｓ．邋１．３％，Ｐ＜０．００１）。不同性別的ＳＳ病因分布特點見下圖（圖３）。逡逑１ＱＱ＂Ｉ邋＿邋Ｍ邋Ｍ邋Ｍ邐＿邋哪聽逡逑：－ｉｉＫ邐＾逡逑ｊ邋１１逡逑Ｍａｌｅ邋Ｍａｌｅ邋＜４０邋Ｆｅｍａｌｅ邋Ｆｅｍａｌｅ邋＜４０逡逑ｎ＝１１６６邐ｎ＝４２邐ｎ＝６２７邐ｎ＝１６０逡逑圖３：不同性別鎖骨下動脈狹窄的病因分布特點。多發(fā)性大動脈炎所致的鎖骨下動逡逑脈狹窄在女性患者中的比例明顯高于男性患者，尤其是在年齡＜４０歲的患者中。逡逑根據(jù)患者診斷ＳＳ的時間，我們進(jìn)一步分析ＳＳ病因分布與時間的關(guān)系。由于早逡逑期部分年份病例樣本量較小，我們將相鄰的每３年作為一個時間節(jié)點。１９９９年至逡逑２０１７年之間，ＳＳ最主要的病因為ＡＳ邋（１５４３，邋８６．１％），隨后為ＴＡ邋（２３２，邋１２．９％），少逡逑見病因占１．０％邋（１８／１７９３）。過去１８年間，隨著時間的推移，ＡＳ所致的ＳＳ比例呈逡逑逐漸上升趨勢（Ｚ＝－８．０，Ｐ＜０．００１）。不同診斷時間ＳＳ病因分布特點見下圖（圖４）。逡逑鎖骨下動脈狹窄病變的位置特征逡逑ＳＳ的位置特征己列于表２中。１７９３例ＳＳ患者中，單純累及左側(cè)鎖骨下動脈患逡逑者為１１４５例（６３．９％）
２０１７年之間，ＳＳ最主要的病因為ＡＳ邋（１５４３，邋８６．１％），隨后為ＴＡ邋（２３２，邋１２．９％），少逡逑見病因占１．０％邋（１８／１７９３）。過去１８年間，隨著時間的推移，ＡＳ所致的ＳＳ比例呈逡逑逐漸上升趨勢（Ｚ＝－８．０，Ｐ＜０．００１）。不同診斷時間ＳＳ病因分布特點見下圖（圖４）。逡逑鎖骨下動脈狹窄病變的位置特征逡逑ＳＳ的位置特征己列于表２中。１７９３例ＳＳ患者中，單純累及左側(cè)鎖骨下動脈患逡逑者為１１４５例（６３．９％），單純累及右側(cè)鎖骨下動脈患者為３７０例（２０．６％），累及雙逡逑側(cè)的患者為２７８例（１５．５％）。在ＡＳ－ＳＳ患者中，單純左側(cè)、單純右側(cè)和雙側(cè)病變的逡逑比例分別為６５．４％、２１．９％和１２．７％；而ＴＡ患者中，比例分別為５２．２％、１３．４％和逡逑２２逡逑
平均隨訪６０．６±３５．７月（中位隨訪時間５４．８月），共９例（５．４％）患者失訪。隨逡逑訪期間，共１１例（６．６％）患者死亡，３例出現(xiàn)小卒中。３４例（２０．９％）術(shù)后雙上肢逡逑血壓差超過ｌＯｍｍＨｇ的患者均接受超聲、ＣＴＡ或選擇性動脈造影檢查（圖２）。２３逡逑例（１４．１％）患者出現(xiàn)ＩＳＲ，其中１６例ＩＳＲ患者出現(xiàn)ＬＩＭＡ－冠狀動脈搭橋相關(guān)區(qū)域逡逑的心肌缺血（１３例心絞痛，３例心肌梗塞）。７例（７／１６，４３．８％）癥狀性ＩＳＲ患者接逡逑受單純球囊擴(kuò)張治療（圖３）；邋６例（６／１６，３７．５％）患者于ＩＳＲ處再次置入支架，這逡逑３５逡逑
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2757386
