發(fā)布時(shí)間：2020-06-18 17:03

【摘要】：目的:急性A型主動(dòng)脈夾層(acute type A aortic dissection,ATAAD)起病急,病情進(jìn)展迅速,一些病人在就診途中或入院后因未行及時(shí)有效的干預(yù)治療而破裂死亡,病死率高,是一種極為兇險(xiǎn)的大動(dòng)脈疾病。CT血管造影(computed tomography angiography,CTA)對(duì)主動(dòng)脈夾層的剝離范圍及嚴(yán)重程度能清楚顯現(xiàn),對(duì)早期評(píng)估破裂風(fēng)險(xiǎn)起到很大的作用。本研究以CTA影像學(xué)特征為基礎(chǔ),結(jié)合臨床表現(xiàn)、彩超檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查等分析ATAAD的相關(guān)破裂風(fēng)險(xiǎn)因素,探討建立有效的預(yù)測(cè)評(píng)分模型,為臨床判斷夾層的破裂可能、盡可能選擇優(yōu)化的治療方案提供一個(gè)客觀依據(jù)。方法:回顧性納入2012年4月1日一2017年3月31日廣東省人民醫(yī)院急診科確診為ATAAD的患者200例為建模組。其中男性160例,女性40例,平均年齡(53.30±13.19)歲。按入院急查CTA后24 h、48 h、72 h內(nèi)夾層是否破裂為界,分為破裂組和未破裂組,分別建立A組(以24 h為界)、B組(以48 h為界)、C組(以72 h為界)三組模型。步驟如下:1.夾層破裂風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建:將模型里破裂組和未破裂組患者的相關(guān)危險(xiǎn)因素行單因素分析,確定兩組間具有明顯差異的因素,選取P0.20的危險(xiǎn)因素進(jìn)行二分類的Logistic回歸分析,根據(jù)最終納入回歸模型的危險(xiǎn)因素的β值,建立ATAAD破裂風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分模型。2.模型的預(yù)測(cè)效能評(píng)價(jià):此預(yù)測(cè)模型的區(qū)分度,是通過ROC曲線下面積(AUC)來反映。當(dāng)AUC0.7時(shí)其區(qū)分度較好。預(yù)測(cè)的校準(zhǔn)度采用Hosmer-Lemeshow(H-L)擬合優(yōu)度檢驗(yàn)法,P0.05為模型校準(zhǔn)度好。3.模型的破裂風(fēng)險(xiǎn)分層:模型評(píng)分為連續(xù)型的數(shù)字,根據(jù)其ROC曲線最佳界值并取整數(shù),對(duì)評(píng)分進(jìn)行危險(xiǎn)分層(破裂低危和破裂高危),并對(duì)分層體系的準(zhǔn)確性和檢驗(yàn)效能進(jìn)行評(píng)估。4.模型前瞻性驗(yàn)證:通過前瞻性納入2017年4月1日—2018年5月31日該院急診科確診為ATAAD的患者80例作為驗(yàn)證組,其中男性57例,女性23例,平均年齡(54.00±13.68)歲。對(duì)模型進(jìn)行驗(yàn)證,判斷評(píng)分體系對(duì)其他人群是否也具有較高的預(yù)測(cè)和判別性能。5.分析不同CTA影像學(xué)參數(shù)的ATAAD患者生存期的差異性:收集患者的CTA影像學(xué)參數(shù),取所有計(jì)量資料的四分位數(shù)間距(P25,P75)為分界點(diǎn),將計(jì)量資料轉(zhuǎn)換為三分類變量資料,將分類變量采用Kaplan-Meier法進(jìn)行生存分析,運(yùn)用Log-rank檢驗(yàn)法,以P0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。從一個(gè)角度解釋了與主動(dòng)脈夾層破裂相關(guān)的一些危險(xiǎn)因素,有一定的臨床價(jià)值。結(jié)果:1.A組最終納入模型的6個(gè)因素:糖尿病(2分)、腹腔干血管缺血表現(xiàn)(2分)、分支血管受累數(shù)目6條(2分)、升主動(dòng)脈最寬直徑56 mm(3分)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)14.5×109/L(2分)及心肌肌鈣蛋白T(cTnT)82.5pg/ml(2分)。驗(yàn)證提示該模型具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值(AUC=0.811,95%CI:0.687～0.935,P0.001)和擬合優(yōu)度(H-L x2 =9.682,P=0.207);將模型進(jìn)一步分為破裂低危(0～5分)和破裂高危(6～13分),敏感度60.0%(30/50),特異度95.3%(143/150)。2.B組最終納入模型的6個(gè)因素:女性(1分)、起病到我院就診時(shí)間≤37 h(1分)、分支血管受累數(shù)目6條(1分)、升主動(dòng)脈最寬直徑橫截面假腔面積11 cm2(2分)、乳酸(Lac)2.0mmol/L(1分)及心肌肌鈣蛋白T(cTnT)83 pg/ml(2分)。驗(yàn)證提示該模型具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值(AUC = 0.820,95%CI:0.728～0.912,P0.001)和擬合優(yōu)度(H-Lx2 =2.003,P=0.960);將模型進(jìn)一步分為破裂低危(0～3分)和破裂高危(4～8分),敏感度77.3%(58/75),特異度81.6%(102/125)。3.C組最終納入模型的10個(gè)因素:年齡63歲(2分)、女性(2分)、呼吸機(jī)輔助通氣(3分)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)80 U/L(2分)、內(nèi)膜片無扭曲(2分)、主動(dòng)脈竇直徑41 mm(1分)、升主動(dòng)脈最寬直徑48mm(1分)、假腔面積/真腔面積比值2.12(2分)、乳酸(Lac)1.9 mmol/L(3分)及白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)14.2×109/L(1分)。驗(yàn)證提示該模型具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值(AUC = 0.928,95%CI:0.872～0.984,P 0.001)和擬合優(yōu)度(H-L x2 =8.331,P=0.402);將模型進(jìn)一步分為破裂低危(0～6分)和破裂高危(7～19分),敏感度83.0%(83/100),特異度86.0%(86/100)。4.對(duì)不同CTA影像學(xué)參數(shù)的ATAAD患者行生存分析,其中升主動(dòng)脈最寬直徑分組、假腔面積/真腔面積比值分組、分支血管受累數(shù)目分組、竇管結(jié)合部直徑分組、升主動(dòng)脈最寬橫截面假腔面積分組、升主動(dòng)脈最寬橫截面假腔弧長分組、假腔內(nèi)血栓情況分組等組間生存差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨著以上變量數(shù)值的不斷增大,ATAAD患者查CTA后的累積存活率相應(yīng)下降,假腔內(nèi)無血栓患者較有血栓患者查CTA后的累積存活率低。結(jié)論:通過本研究,我們構(gòu)建了三組模型:ATAAD患者查CTA后24 h內(nèi)夾層破裂風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)評(píng)分模型(A模型)、ATAAD患者查CTA后48 h內(nèi)夾層破裂風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)評(píng)分模型(B模型)、ATAAD患者查CTA后72 h內(nèi)夾層破裂風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)評(píng)分模型(C模型)。其中A模型的準(zhǔn)確率86.5%,敏感度60%,特異度95.3%,AUC為0.808;B模型的準(zhǔn)確率80.00%,敏感度77.3%,特異度81.6%,AUC為0.845;C模型的準(zhǔn)確率84.5%,敏感度83.00%,特異度86.00%,AUC為0.908。綜合以上各項(xiàng)指標(biāo),考慮C模型的臨床應(yīng)用價(jià)值最高。隨著部分CTA影像學(xué)參數(shù)數(shù)值的不斷增大,ATAAD患者查CTA后的累積存活率相應(yīng)下降。三組模型同時(shí)運(yùn)用可以協(xié)助醫(yī)生對(duì)ATAAD患者進(jìn)行破裂風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)后判斷,豐富了目前ATAAD患者的早期破裂風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法,對(duì)提高ATAAD患者存活率具有重要意義。
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2019
【分類號(hào)】：R543.1
【圖文】：

范圍包括升主動(dòng)脈為Ｓｔａｎｆｏｒｄ邋Ａ型（包括Ｄｅ邋Ｂａｋｅｙ邋Ｉ型、ＩＩ型）；若夾層病逡逑變僅局限在降主動(dòng)脈，未涉及升主動(dòng)脈，為Ｓｔａｎｆｏｒｄ邋Ｂ型（即Ｄｅ邋Ｂａｋｅｙ邋ＨＩ型）逡逑（圖１）邋［２］。若從患者發(fā)病的時(shí)間來分型，ＡＤ可分為急性、亞急性、慢性，其中逡逑急性為發(fā)病時(shí)間＜１４天，慢性為＞９０天，亞急性發(fā)病時(shí)間介于兩者之間。根逡逑據(jù)主動(dòng)脈根部受損程度，孫立忠［３］等將Ｓｔａｎｆｏｒｄ邋Ａ型ＡＤ進(jìn)一步細(xì)化分為Ａ１、逡逑Ａ２、Ａ３型：①Ａ１型指主動(dòng)脈竇部未受損或只有一個(gè)主動(dòng)脈瓣膜交界處撕脫，主逡逑４逡逑

圖１－１研宄技術(shù)路線逡逑Ｆｉｇｕｒｅ邋１－１邋Ｔｅｃｈｎｉｃａｌ邋ｒｏｕｔｅ邋ｏｆ邋ｒｅｓｅａｒｃｈ逡逑１１逡逑

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