【摘要】：目的觀察非壓力導(dǎo)管射頻消融術(shù)、一代冷凍球囊消融術(shù)及二代冷凍球囊消融術(shù)三種不同的消融方式對治療陣發(fā)性心房顫動的預(yù)后比較。觀察非壓力導(dǎo)管射頻消融術(shù)及二代冷凍球囊消融術(shù)圍手術(shù)期心肌損傷標志物及多種炎癥因子動態(tài)變化,探討心肌損傷標志物水平及相關(guān)炎癥因子水平同陣發(fā)性心房顫動預(yù)后的關(guān)系及影響因素。方法本研究入選2015年9月至2017年6月在天津市胸科醫(yī)院行冷凍消融或射頻消融的非瓣膜性陣發(fā)性心房顫動患者共223例。符合入選條件的患者,術(shù)前充分告知各種消融方式的利弊獲益、有效性及安全性,由患者自愿選擇消融方式,即入選為一代冷凍球囊消融組(CB-1組)、二代冷凍球囊消融組(CB-2組)及導(dǎo)管射頻消融組(RF組)。三組患者根據(jù)血栓風(fēng)險(CHA_2DS_2-VASc評分)確定圍手術(shù)期的抗凝治療方案。所有入選患者術(shù)前常規(guī)行經(jīng)胸超聲心動圖(TTE),評價心功能及心臟結(jié)構(gòu),常規(guī)行心臟強化CT檢查明確左心房內(nèi)血栓情況、左房及肺靜脈結(jié)構(gòu),如強化CT可疑左房內(nèi)或左心耳血栓,則再行經(jīng)食道心臟圖(TEE)除外左心房內(nèi)或左心耳血栓方可行消融手術(shù)治療。于消融術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后24小時及術(shù)后72小時抽取空腹肘靜脈血,利用全自動血細胞、生化分析儀分析肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、超敏C反應(yīng)蛋白(hsCRP)等化驗指標。血清白細胞介素1β(IL-1β)、白細胞介素6(IL-6)、白細胞介素10(IL-10)、白細胞介素7(IL-7)及游離白細胞介素-6受體(sIL-6R)的分析檢測應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)法。將所有入選病例錄入Microsoft Office Access 2016軟件建立數(shù)據(jù)庫。分別于術(shù)后3個月、6個月、9個月和12個月時進行術(shù)后隨訪,隨訪內(nèi)容包括癥狀、體征、12導(dǎo)聯(lián)心電圖、24小時動態(tài)心電圖。若患者出現(xiàn)心悸等不適癥狀,囑隨時就近就診,行12導(dǎo)聯(lián)心電圖等檢查。陣發(fā)性心房顫動消融成功的定義為在消融術(shù)后3個月(即90天空白期)常規(guī)心電圖或者24小時動態(tài)心電圖中無超過30秒的心房顫動、心房撲動或房性心動過速,此亦為本研究的主要有效性終點事件。觀察隨訪期間經(jīng)三種不同術(shù)式的房顫患者預(yù)后的差異性及其與相關(guān)炎癥介質(zhì)及心肌損傷標志物動態(tài)變化的相關(guān)性。所有數(shù)據(jù)均采用IBM SPSS Statistics v19.0進行統(tǒng)計學(xué)處理。結(jié)果以均數(shù)±標準差的形式表示。進行統(tǒng)計學(xué)處理的數(shù)據(jù)均進行正態(tài)性檢驗。三組間比較采用單因素方差分析(ANOVA),心肌損傷標志及炎癥因子動態(tài)變化采用重復(fù)測量的多因素方差分析;單獨效應(yīng)分析比較采用基于局部調(diào)整標準誤的配對t檢驗方法。P0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。描述無房顫復(fù)發(fā)率采用Kaplan-Meier曲線,生存曲線比較采用Log Rank檢驗。將病人的復(fù)發(fā)情況行Cox比例風(fēng)險模型計算,觀察治療方式、心肌損傷標志物及炎癥因子水平變化對于復(fù)發(fā)風(fēng)險的影響。結(jié)果1、患者臨床基本資料及專業(yè)資料情況。研究共入選223例患者,88例入選為RF組,52例入選為CB-1組,83例入選為CB-2組。三組患者的性別、年齡、病史、出血及卒中評分、左房內(nèi)徑、左室射血分數(shù)均無統(tǒng)計學(xué)差異(P0.05)。2、手術(shù)及預(yù)后相關(guān)情況。除CB-1組中有4例及CB-2組有1例術(shù)中存一根肺靜脈電位未完全隔離經(jīng)術(shù)中消融導(dǎo)管補點后100%隔離外,其余患者術(shù)中即刻肺靜脈隔離率為100%。手術(shù)持續(xù)時長和消融時長RF組CB-1組CB-2組,且有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05);手術(shù)放射線曝光時長及曝光量RF組CB-2組CB-1組,且有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。術(shù)后CB-1組和CB-2組均有1例發(fā)生膈神經(jīng)麻痹(PNP),且為短暫性可逆性膈神經(jīng)麻痹。RF組術(shù)后有1例發(fā)生心包填塞,經(jīng)及時行心包穿刺引流,病情穩(wěn)定并逐漸好轉(zhuǎn)。三組間并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異(P0.05)。223例患者中,失訪12例,有效隨訪211例,中位隨訪天數(shù)349天。Kaplan-Meier生存分析,第12個月時房顫消融的成功率CB-2組高于RF組及CB-1組(83.1%vs.69.3%vs.67.3%,Log Rank P0.05)。3、RF組及CB-2組圍手術(shù)期心肌損傷標志物及炎性因子水平的比較。兩組間術(shù)前心肌損傷標志物及炎性因子基線水平無統(tǒng)計學(xué)差異(P0.05)。CK及CK-MB水平在時間因素(即術(shù)后即刻、術(shù)后24小時、術(shù)后72小時)的作用下隨分組的不同而不同。CB-2組術(shù)后即刻、術(shù)后24小時及術(shù)后72小時的CK及CK-MB水平均明顯高于RF組,且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。在術(shù)后72小時內(nèi),無論是RF組還是CB-2組CK及CK-MB水平動態(tài)變化趨勢均呈現(xiàn)先增高后減低,并降低回接近術(shù)前水平。hsCRP、IL-1β、IL-6、IL-10、IL-7及sIL-6R水平在時間因素的作用下與分組無關(guān),兩組間總體的動態(tài)變化趨勢大致相同。術(shù)后24小時及術(shù)后72小時各炎性因子水平,CB-2組均高于RF組,且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。4、CB-2組與RF組間臨床資料、心肌損傷標志物及炎癥因子水平與心房顫動復(fù)發(fā)的關(guān)系。通過Pearson相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn),術(shù)后即刻的CK、CK-MB水平、術(shù)后24小時的CK、CK-MB、hsCRP、IL-6、IL-10、sIL-6R水平及術(shù)后72小時CK-MB、hsCRP、IL-17、IL-10、sIL-6R水平與消融方式相關(guān)(P0.05),CB-2組高于RF組,且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。Cox生存回歸分析發(fā)現(xiàn),治療方式為影響房顫復(fù)發(fā)的獨立因素(P=0.038),與非壓力導(dǎo)管熱消融(RF組)相比,使用二代冷凍球囊消融(CB-2組)的非瓣膜性陣發(fā)性心房顫動復(fù)發(fā)率低于非壓力導(dǎo)管消融,相對危險度HR=0.505,HR的95%可信區(qū)間(95%CI)為0.265-0.963。結(jié)論1、對于陣發(fā)性心房顫動的消融治療,一代冷凍球囊消融術(shù)同非壓力導(dǎo)管射頻消融安全性相當,有效性不劣于非壓力導(dǎo)管射頻消融;二代冷凍球囊消融較一代冷凍球囊消融及非壓力導(dǎo)管射頻消融的有效性和安全性優(yōu)勢明顯,可替代一代冷凍球囊消融治療。2、圍手術(shù)期的心肌損傷標志物水平隨消融方式的不同而明顯不同,二代冷凍球囊消融心肌酶水平明顯高于非壓力導(dǎo)管消融,二者心肌酶動態(tài)變化趨勢均成現(xiàn)先增高后減低,并降低回接近術(shù)前水平。hsCRP、白介素等炎癥因子在圍手術(shù)期的動態(tài)變化水平,與治療方式選擇相關(guān),使用二代冷凍球囊消融的相關(guān)炎性因子水平普遍高于使用非壓力導(dǎo)管熱消融。3、心肌損傷標志物、炎性因子水平與陣發(fā)性心房顫動術(shù)后房顫復(fù)發(fā)率無相關(guān)性。對于陣發(fā)性心房顫動的消融治療,治療方式為影響房顫復(fù)發(fā)的獨立因素。與非壓力導(dǎo)管消融相比,使用二代冷凍球囊消融的心房顫動復(fù)發(fā)率低于非壓力導(dǎo)管消融。
【圖文】：

圖 1 第一代和第二代冷凍球囊工作區(qū)別示意圖對于第一代冷凍球囊來說，直徑為 23mm 球囊的操縱性較好，易于進入肺靜脈，其手術(shù)時間及 X 線曝光時間相對較短。但 23mm 的球囊也有缺點，主要是直徑偏小，，不能很好地嵌合在肺靜脈前庭部，容易滑入肺靜脈內(nèi)，導(dǎo)致膈神經(jīng)損傷的發(fā)生率增加。2008 年，Neumann 等[16]報道 346 例陣發(fā)性房顫的冷凍融結(jié)果，共 26 例患者出現(xiàn)膈神經(jīng)損傷，其中 24 例使用了 23mm 球囊。直徑28mm 的球囊和肺靜脈前庭部的嵌合性較好，難以滑入肺靜脈，但右下肺靜脈消

津醫(yī)科大學(xué)博士學(xué)位論文 一、不同消融方式對心房顫動預(yù)后的影注非壓力消融導(dǎo)管補點消融，經(jīng) 3 個月隨訪，未出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況。表 1.6 術(shù)后隨訪房顫預(yù)后情況比較n（例）3 月（%）6 月（%）9 月（%）12 月（%）并發(fā)癥（例）二次手（例組 88 89.8 81.8 76.1 69.3 1（1.14%） 3（3.40-1 組 52 90.4 82.7 75.0 67.3 1（1.92%） 2（3.85-2 組 83 94.0*90.4 88.0 83.1*#1（1.20%） 1（1.20注：*：與 RF 組相比，P<0.05，#：與 CB-1 組相比，P<0.05
【學(xué)位授予單位】：天津醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2018
【分類號】：R541.75

【參考文獻】

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本文編號：2700162