【摘要】：目的:目前心房顫動(房顫)的發(fā)病率越來越高,為最常見的心律失常之一。其發(fā)生率隨著年齡增大而增加,房顫與中風(fēng)、心力衰竭和死亡率增加等均有很大關(guān)系,嚴重影響患者的生活質(zhì)量和生存率。研究發(fā)現(xiàn)肺靜脈電隔離成為導(dǎo)管消融治療房顫的基石,臨床大量資料已證實射頻消融是治療房顫的有效途徑,然而因射頻消融可產(chǎn)生心臟穿孔、血栓栓塞、肺靜脈狹窄等嚴重并發(fā)癥,并且射頻消融采用逐點式消融,操作復(fù)雜,手術(shù)時間長,學(xué)習(xí)曲線長等原因限制了技術(shù)的推廣。臨床研究發(fā)現(xiàn)冷凍球囊消融與傳統(tǒng)的射頻消融相比具有手術(shù)成功率高、并發(fā)癥少、手術(shù)時間短、操作簡便的優(yōu)點受到更多心電生理學(xué)者的青睞。目前國內(nèi)冷凍消融采用一代冷凍球囊和二代冷凍球囊,關(guān)于兩種球囊的臨床比較尚無更多文獻報道,本文旨在比較應(yīng)用一代與二代冷凍球囊治療房顫有效性、安全性、并發(fā)癥及成功率方面有無差異。方法:本研究回顧性分析了2015年10月份到2017年6月份在沈陽軍區(qū)總醫(yī)院應(yīng)用冷凍球囊治療房顫的250例患者,共分為兩組,一代冷凍球囊組和二代球囊組,比較分析兩組患者臨床基線資料、術(shù)中相關(guān)冷凍參數(shù)、并發(fā)癥等。術(shù)后進行門診或電話隨訪,在冷凍球囊消融術(shù)后3-12個月進行隨訪,比較兩代冷凍球囊在成功率方面有無差異。結(jié)果:一代冷凍球囊組患者共124例,男性80例(64.5%),女性44例(35.5%),平均年齡(58.2±9.1)歲;二代球囊組共126例,男性77例(61.1%),女性49例(38.9%),平均年齡(59.5±11.7)歲,兩組患者中陣發(fā)性房顫、糖尿病、腦梗死、高血壓、左房內(nèi)徑、左室射血分數(shù)等臨床資料無統(tǒng)計學(xué)差異。對比分析兩組患者術(shù)中相關(guān)參數(shù),二代冷凍球囊組手術(shù)時間明顯低于一代冷凍球囊組[(91.5±33.6)min vs(99.2±25.2)min,P=0.041],差異有統(tǒng)計學(xué)意義;手術(shù)曝光量二代冷凍球囊組較一代冷凍球囊組有明顯統(tǒng)計學(xué)意義[(315.7±291.8)mGy vs(585.2±379.5)mGy,P0.01],兩組患者中肺靜脈最低冷凍溫度相比較,應(yīng)用二代冷凍球囊組冷凍左側(cè)肺靜脈及右上肺靜脈較應(yīng)用一代冷凍球囊有統(tǒng)計學(xué)意義,左上肺靜脈(-50.9±6.4℃vs-48.8±5.4℃,P=0.008)、左下肺靜脈(-45.1±5.9℃vs-43.4±4.8℃,P=0.015)、右上肺靜脈(-53.6±6.4℃vs-50.7±5.6℃,P0.001);而右下肺靜脈無明顯差異(-46.1±7.8℃vs-46.7±6.2℃,P=0.52)。每支肺靜脈冷凍時間相比較,二代冷凍球囊組較一代冷凍球囊組有明顯統(tǒng)計學(xué)意義:左上肺靜脈(360.4±101.1s vs 558.8±195.2s,P0.01)、左下肺靜脈(366.6±86.4s vs566.1±163.1s,P0.01)、右上肺靜脈(320.4±86.6 s vs 456.7±136.7s,P0.01)、右下肺靜脈(340.7±78.7s vs 486.4±107.8s,P0.01)、右中肺靜脈(225.0±90.0s vs346.7±115.3s,P=0.09)。術(shù)中迷走神經(jīng)反射發(fā)生率二代冷凍球囊組高于一代冷凍球囊組(35.8%vs 23.4%,P=0.033),差異有統(tǒng)計學(xué)意義。肺靜脈電隔離時間二代冷凍球囊組左側(cè)肺靜脈及右上肺靜脈明顯低于一代球囊組,有明顯統(tǒng)計學(xué)意義:左上肺靜脈(52.3±21.6s vs 76.5±49.2s,P0.01)、左下肺靜脈(56.8±30.7s vs85.5±48.6s,P0.01)、右上肺靜脈(42.8±18.5s vs 61.2±47.1,P0.01);而右下肺靜脈無明顯差異(53.6±33.7s vs 54.9±34.3s,P0.05)。肺靜脈電隔離溫度左側(cè)肺靜脈及右上肺靜脈組明顯高于一代冷凍球囊組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義:左上肺靜脈(-34.5±8.0℃vs-38.4±5.1℃,P0.01)、左下肺靜脈(31.2±8.8℃vs-34.9±5.6,P0.05)、右上肺靜脈(-34.4±7.1℃vs 30.8±19.0℃,P0.05),而右下肺靜脈無明顯差異(-30.6±13.3℃vs-32.7±8.9℃,P0.05)。二代冷凍球囊組發(fā)生膈神經(jīng)損傷1例,一代冷凍球囊組發(fā)生2例(0.8%vs 0.4%,P=0.552),無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后12個月對患者行電話或門診隨訪。一代冷凍球囊組3-12個月房顫未復(fù)發(fā)93例(74.4%),二代冷凍球囊組3-12個月未復(fù)發(fā)105例(84%),具有明顯統(tǒng)計學(xué)意義(74.4%vs 84%,P0.001)。結(jié)論:應(yīng)用二代冷凍球囊消融治療房顫較一代冷凍球囊具有手術(shù)時間短、更快達到靶溫度、成功率高、減少手術(shù)曝光量等優(yōu)點,但迷走反射發(fā)生率較第一代冷凍球囊組高,考慮分析可能與二代冷凍球囊溫度降低更快、組織滲透更深有關(guān)。二代球囊與一代球囊均有較高的安全性。
【圖文】：

射頻消融與冷凍球囊消融治療房顫的對比研究統(tǒng)射頻與三維標測系統(tǒng)結(jié)合為一體，將電極導(dǎo)管經(jīng)血管送入心腔，對進行消融；射頻電流產(chǎn)生的高溫使心肌組織出現(xiàn)凝固性壞死，損傷 左右，從而阻斷異常傳導(dǎo)束或起源點；因此肺靜脈狹窄、血栓形成、壓塞、心房食管瘺等并發(fā)癥發(fā)生率較高，在損傷灶組織學(xué)對比方面?zhèn)鲗?dǎo)致心內(nèi)膜組織被破壞，所以容易出現(xiàn)血栓，心肌細胞開始纖維化，出現(xiàn)出血，且損傷組織邊界不清；冷凍消融因不破壞組織結(jié)構(gòu)，因此到最小化，表面無出血（如圖 1 所示）；同時潛在并發(fā)癥方面，冷凍球傳導(dǎo)阻滯方面通常是可逆的，且冷凍球囊一般很少出現(xiàn)冠狀動脈損傷囊較傳統(tǒng)射頻消融術(shù)比最大的缺點就是膈神經(jīng)麻痹或損傷發(fā)生率較高嵴、上腔靜脈、心房后游離壁、Marshall 韌帶及冠狀靜脈竇等部位來奮灶，冷凍球囊不如射頻導(dǎo)管可以同時進行消融。

大連醫(yī)科大學(xué)碩士學(xué)位論文I 隔離持續(xù)時間基本相同。急性 PVI 成功率高達 92％-100％[27F”研究中[29]發(fā)現(xiàn)冷凍球囊學(xué)習(xí)曲線周期較短。第一代冷凍球囊一年率達到 73%[30]。Vogt 等人的一項前瞻性觀察性研究發(fā)現(xiàn)，30 個月隨訪著時間的延長，手術(shù)成功率由 76%下降至 62%[31]。5 年后，冷凍球囊與射頻消融術(shù)后評估的遠期成功率相當，，均為 47％[32]。應(yīng)用第一代冷房顫的患者中，發(fā)現(xiàn)房顫復(fù)發(fā)與肺靜脈電位再次恢復(fù)密切相關(guān)[33]，進并未改善臨床結(jié)果[34]。第一代冷凍球囊肺靜脈狹窄發(fā)生率 0.9%，心臟，TIA 或卒中 0.32％。然而，最主要的并發(fā)癥為右側(cè)膈神經(jīng)麻痹（PN達到 6.4％，而持續(xù) PNP≥1 年的比率則比較低，在 0.37％左右。食管在 0％ 17％之間，主要取決于冷凍球囊直徑大小[35]�；诶鋬銮蚰业男姆渴彻墀浐币奫36]，常發(fā)生在食管和左下肺靜脈之間[37]。
【學(xué)位授予單位】：大連醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2018
【分類號】：R541.75

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本文編號：2676430