【摘要】：背景目前,我國居民的首位late 死亡原因是動脈粥樣硬化性心臟病(Arteriosclerotic cardiovascular disease,AS心血管疾病),動脈粥樣硬化是心血管疾病的病理基礎,而血脂異常在動脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展中,發(fā)揮著重要的作用。目前已有一些研究證實脂蛋白(a)[Lp(a)]在動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展中具有獨特的角色。脂蛋白(a)[lipoprotein(a),Lp(a)]是一種血清脂蛋白,主要由類低密度脂蛋白脂質核心與載脂蛋白(a)[Apo(a)]和載脂蛋白B(ApoB)通過二硫鍵共價結合組成。血漿Lp(a)濃度在主要由染色體6q26-27上的載脂蛋白A基因(LPA)決定,呈常染色體顯性遺傳,受年齡、性別、飲食或其他環(huán)境條件的影響很小,除了急性心肌梗死(Acute Myocardial Infarction,AMI)和外科手術等炎癥、應激狀態(tài)的一過性增加外,在每個個體中Lp(a)的濃度保持恒定,并表現出廣泛的個體差異。以往的研究表明,Lp(a)具有致動脈粥樣硬化和血栓形成的作用,并且參與脂質代謝、凝血和纖溶系統(tǒng)以及刺激平滑肌細胞增殖[1]。然而迄今為止,Lp(a)與經皮冠狀介入治療(Percutaneous coronary intervention,PCI)術后支架內再狹窄及非靶病變加重等不良臨床結局的相關性仍存在爭議,且大多數既往研究是針對接受裸金屬支架(Bare metal stent,BMS)的PCI患者中進行的。因此,本研究旨在評估Lp(a)血清水平對藥物洗脫支架(Drug-eluting stent,DES)PCI術后血管影響及與冠狀動脈非靶病變的關系。方法1.病史采集通過病歷系統(tǒng)收集年齡、性別、吸煙史、腦血管病、高血壓病、2型糖尿病史及二次造影時間等臨床一般特征,以及谷丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)、血肌酐(Scr)、高敏C反應蛋白(hs-CRP)、空腹血糖(FBS)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、ApoA-I、ApoB100、Lp(a)等檢驗檢查結果。2.PCI手術由經驗豐富的心臟介入醫(yī)師完成,首次術中均植入DES,術后口服阿司匹林(100 mg/d)聯合氯批格雷(75mg/d)或替格瑞洛(90 mg/次,2次/d),至少連續(xù)服用12個月,由心血管內科醫(yī)師根據患者的病情聯合他汀類、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體拮抗劑(ARB)、β受體阻滯劑或鈣離子拮抗劑(CCB)等治療。所有患者于PCI術后1～4年內復查選擇性冠狀動脈造影,了解各冠狀動脈血管及支架內情況。主要的冠狀動脈包括:左主干、左前降支、左回旋支、右冠狀動脈及其分支,冠狀動脈狹窄程度以狹窄處血管直徑減少的百分數表示,左主干、回旋支或右冠狀動脈或主要分支內徑狹窄"g50%則為有意義病變,100%為完全閉塞。按照血管病變情況分為單支、雙支和多支血管病變。3.診斷標準(1)冠心病:根據冠狀動脈粥樣硬化性心臟病診斷標準(WS319-2010),結合患者的病史、臨床表現、輔助檢查及血清心肌損傷標志物等診斷冠心病[2]。本研究納入的冠心病患者均符合診斷標準且冠脈造影提示至少1支主要冠狀動脈主支血管或主要分支血管內徑狹窄"g50%。(2)吸煙史:目前正在吸煙(5支/天以上),或吸煙時間達10年以上,而戒煙不滿1年。(3)腦血管病:經頭顱CT或MRI明確診斷為腦梗死或腦出血。(4)高血壓病:根據中國高血壓防治指南(2018年修訂版)定義為在未使用降壓藥物的情況下測診室血壓收縮壓 140 mmHg和(或)舒張壓"g90 mmHg[3]。診室血壓由經過培訓的醫(yī)護人員在標準條件下按統(tǒng)一規(guī)范進行測量。(5)2型糖尿病:根據中國2型糖尿病防治指南(2017年版)標準,滿足以下任一標準:①典型的糖尿病癥狀(多飲、多尿、多食、原因不明的體重下降)加上隨機血糖"g11.11mmol/L;②空腹血糖"g7 mmol/L;③葡萄糖耐量試驗2h血糖"g11.1 mmol/L[4];(5)支架內再狹窄:PCI術后隨訪冠狀動脈造影發(fā)現支架內及支架邊緣5 mm內管腔丟失≥50%;(6)非靶病變:①在靶病變行PCI時已存在,但未行PCI,在隨訪時冠脈狹窄進展20%.;②新發(fā)生的病變,冠脈狹窄20%。非靶血管病變:①首次行PCI以外的其他冠脈血管病變,冠脈狹窄進展20%;②新發(fā)生的病變,冠脈狹窄20%。(7)最小管腔直徑(Minimal lumen diameter,MLD):冠脈造影示血管最狹窄處的直徑;(8)支架內晚期管腔丟失(In-stent late lumen loss,LLL):支架術后最小管腔直徑減去隨訪時最小管腔直徑;(9)參考血管直徑:病變血管近端和遠端節(jié)段各5 mm的平均直徑;(10)支架內再狹窄率=發(fā)生支架內再狹窄的人數/組人數× 100%;(11)Lp(a)分組標準:參考歐洲動脈粥樣硬化學會制定的共識:≥500 mg/L為高Lp(a)組,500 mg/L為低Lp(a)組[5]4.隨訪觀察指標(1)冠脈病變嚴重程度:存在冠脈狹窄或冠脈慢性閉塞視作冠脈狹窄,其中冠脈狹窄的病變血管支數分為單支、雙支、三支、左主干+三支血管;而冠脈慢性閉塞分為有或無;(2)冠脈病變部位:左主干、前降支、回旋支、右冠脈;(3)支架數量:一個、兩個、三個及以上支架;(4)支架類型:雷帕霉素和非雷帕霉素支架;(5)冠狀動脈定量分析(quantitative coronary angiography,QCA):支架前最小管腔直徑,支架后最小管腔直徑;(6)隨訪冠脈造影觀察指標:非靶血管病變例數占比,非靶病變例數占比,支架內再狹窄率,支架內晚期管腔丟失。5.數據分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件。定量資料分布滿足正態(tài)性時,用均數±標準差描述;為偏態(tài)分布時,用中位數描述或取對數:比較采用t檢驗、秩和檢驗或Mann-Whitney U檢驗。定性資料以率(%)表示,比較采用卡方檢驗。支架內再狹窄及冠脈非靶病變的危險因素分析采用多因素Logistic回歸模型。P0.05為差異有統(tǒng)計學意義。結果1.支架內再狹窄組與無再狹窄組基線資料的對比中,比較結果兩組在Lp(a)及支架數量上有統(tǒng)計學差異,再狹窄組的Lp(a)比無再狹窄組顯著升高(437.57±391.60 和279.46±288.06,P0.05),在支架數量上也顯著更多(1.73±0.79/人與 1.27±0.55/人,P0.05)。兩組之間的 TG、LDL-C、HDL-C、ApoA1、ApoB、年齡、性別、吸煙史、腦血管病、高血壓病及2型糖尿病史、FBS、Scr、hs-CRP、HbA1c對比均無統(tǒng)計學意義,QCA中兩組間支架前最小管腔直徑(行Mann-Whitney U檢驗后)及支架后最小管腔直徑均無明顯差異(P0.05)。2.以Lp(a)進行分組觀察,對比高Lp(a)(33例)與低Lp(a)(141例)兩組的冠脈病變嚴重程度。LDL-C及其他血脂指標在兩組中水平一致,無統(tǒng)計學差異,而與低Lp(a)組相比,高Lp(a)組的三支血管病變、左主干病變比例較高,差異有統(tǒng)計學意義。3.通過多因素Logistic回歸分析探索納入患者支架內再狹窄發(fā)生的獨立危險因素,吸煙、植入支架數量與Lp(a)水平均與支架內再狹窄發(fā)生顯著相關(OR=3.389;OR=8.638,P0.01),即吸煙、植入支架數量和 Lp(a)水平為PCI植入DES患者支架內再狹窄發(fā)生的獨立危險因素。4.在納入的總人群中,以高Lp(a)和低Lp(a)分組。在隨訪中通過QCA發(fā)現,高Lp(a)組的非靶血管病變例數占比、非靶病變例數占比和支架內再狹窄率均比低 Lp(a)組顯著更高(69.70%和 37.6%,P0.05;87.9%和 41.6%;36.5%和 13.5%,P0.05);最小管腔直徑明顯減少(1.90±0.69和1.54±0.73,P0.05);冠脈晚期管腔丟失直徑也更多(0.81±0.84和0.42±0.61,P0.05)。5.通過多因素Logistic回歸分析探索納入患者非靶病變發(fā)生的危險因素,Lp(a)水平與非靶病變的發(fā)生顯著相關(OR=8.638,P0.01),即Lp(a)水平是PCI植入DES患者支架內非靶病變發(fā)生的獨立危險因素。結論綜上所述,我們可以得出Lp(a)水平升高是DES支架內再狹窄以及非靶病變進展的獨立危險因素,與冠心病再發(fā)加重病變密切相關。
【學位授予單位】：南方醫(yī)科大學
【學位級別】：碩士
【學位授予年份】：2019
【分類號】：R541.4

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本文編號：2644718