【摘要】：背景目前,我國居民的首位late 死亡原因是動脈粥樣硬化性心臟病(Arteriosclerotic cardiovascular disease,AS心血管疾病),動脈粥樣硬化是心血管疾病的病理基礎(chǔ),而血脂異常在動脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展中,發(fā)揮著重要的作用。目前已有一些研究證實(shí)脂蛋白(a)[Lp(a)]在動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展中具有獨(dú)特的角色。脂蛋白(a)[lipoprotein(a),Lp(a)]是一種血清脂蛋白,主要由類低密度脂蛋白脂質(zhì)核心與載脂蛋白(a)[Apo(a)]和載脂蛋白B(ApoB)通過二硫鍵共價(jià)結(jié)合組成。血漿Lp(a)濃度在主要由染色體6q26-27上的載脂蛋白A基因(LPA)決定,呈常染色體顯性遺傳,受年齡、性別、飲食或其他環(huán)境條件的影響很小,除了急性心肌梗死(Acute Myocardial Infarction,AMI)和外科手術(shù)等炎癥、應(yīng)激狀態(tài)的一過性增加外,在每個(gè)個(gè)體中Lp(a)的濃度保持恒定,并表現(xiàn)出廣泛的個(gè)體差異。以往的研究表明,Lp(a)具有致動脈粥樣硬化和血栓形成的作用,并且參與脂質(zhì)代謝、凝血和纖溶系統(tǒng)以及刺激平滑肌細(xì)胞增殖[1]。然而迄今為止,Lp(a)與經(jīng)皮冠狀介入治療(Percutaneous coronary intervention,PCI)術(shù)后支架內(nèi)再狹窄及非靶病變加重等不良臨床結(jié)局的相關(guān)性仍存在爭議,且大多數(shù)既往研究是針對接受裸金屬支架(Bare metal stent,BMS)的PCI患者中進(jìn)行的。因此,本研究旨在評估Lp(a)血清水平對藥物洗脫支架(Drug-eluting stent,DES)PCI術(shù)后血管影響及與冠狀動脈非靶病變的關(guān)系。方法1.病史采集通過病歷系統(tǒng)收集年齡、性別、吸煙史、腦血管病、高血壓病、2型糖尿病史及二次造影時(shí)間等臨床一般特征,以及谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、血肌酐(Scr)、高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、空腹血糖(FBS)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、ApoA-I、ApoB100、Lp(a)等檢驗(yàn)檢查結(jié)果。2.PCI手術(shù)由經(jīng)驗(yàn)豐富的心臟介入醫(yī)師完成,首次術(shù)中均植入DES,術(shù)后口服阿司匹林(100 mg/d)聯(lián)合氯批格雷(75mg/d)或替格瑞洛(90 mg/次,2次/d),至少連續(xù)服用12個(gè)月,由心血管內(nèi)科醫(yī)師根據(jù)患者的病情聯(lián)合他汀類、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體拮抗劑(ARB)、β受體阻滯劑或鈣離子拮抗劑(CCB)等治療。所有患者于PCI術(shù)后1～4年內(nèi)復(fù)查選擇性冠狀動脈造影,了解各冠狀動脈血管及支架內(nèi)情況。主要的冠狀動脈包括:左主干、左前降支、左回旋支、右冠狀動脈及其分支,冠狀動脈狹窄程度以狹窄處血管直徑減少的百分?jǐn)?shù)表示,左主干、回旋支或右冠狀動脈或主要分支內(nèi)徑狹窄"g50%則為有意義病變,100%為完全閉塞。按照血管病變情況分為單支、雙支和多支血管病變。3.診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)冠心病:根據(jù)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)(WS319-2010),結(jié)合患者的病史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查及血清心肌損傷標(biāo)志物等診斷冠心病[2]。本研究納入的冠心病患者均符合診斷標(biāo)準(zhǔn)且冠脈造影提示至少1支主要冠狀動脈主支血管或主要分支血管內(nèi)徑狹窄"g50%。(2)吸煙史:目前正在吸煙(5支/天以上),或吸煙時(shí)間達(dá)10年以上,而戒煙不滿1年。(3)腦血管病:經(jīng)頭顱CT或MRI明確診斷為腦梗死或腦出血。(4)高血壓病:根據(jù)中國高血壓防治指南(2018年修訂版)定義為在未使用降壓藥物的情況下測診室血壓收縮壓 140 mmHg和(或)舒張壓"g90 mmHg[3]。診室血壓由經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員在標(biāo)準(zhǔn)條件下按統(tǒng)一規(guī)范進(jìn)行測量。(5)2型糖尿病:根據(jù)中國2型糖尿病防治指南(2017年版)標(biāo)準(zhǔn),滿足以下任一標(biāo)準(zhǔn):①典型的糖尿病癥狀(多飲、多尿、多食、原因不明的體重下降)加上隨機(jī)血糖"g11.11mmol/L;②空腹血糖"g7 mmol/L;③葡萄糖耐量試驗(yàn)2h血糖"g11.1 mmol/L[4];(5)支架內(nèi)再狹窄:PCI術(shù)后隨訪冠狀動脈造影發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)及支架邊緣5 mm內(nèi)管腔丟失≥50%;(6)非靶病變:①在靶病變行PCI時(shí)已存在,但未行PCI,在隨訪時(shí)冠脈狹窄進(jìn)展20%.;②新發(fā)生的病變,冠脈狹窄20%。非靶血管病變:①首次行PCI以外的其他冠脈血管病變,冠脈狹窄進(jìn)展20%;②新發(fā)生的病變,冠脈狹窄20%。(7)最小管腔直徑(Minimal lumen diameter,MLD):冠脈造影示血管最狹窄處的直徑;(8)支架內(nèi)晚期管腔丟失(In-stent late lumen loss,LLL):支架術(shù)后最小管腔直徑減去隨訪時(shí)最小管腔直徑;(9)參考血管直徑:病變血管近端和遠(yuǎn)端節(jié)段各5 mm的平均直徑;(10)支架內(nèi)再狹窄率=發(fā)生支架內(nèi)再狹窄的人數(shù)/組人數(shù)× 100%;(11)Lp(a)分組標(biāo)準(zhǔn):參考?xì)W洲動脈粥樣硬化學(xué)會制定的共識:≥500 mg/L為高Lp(a)組,500 mg/L為低Lp(a)組[5]4.隨訪觀察指標(biāo)(1)冠脈病變嚴(yán)重程度:存在冠脈狹窄或冠脈慢性閉塞視作冠脈狹窄,其中冠脈狹窄的病變血管支數(shù)分為單支、雙支、三支、左主干+三支血管;而冠脈慢性閉塞分為有或無;(2)冠脈病變部位:左主干、前降支、回旋支、右冠脈;(3)支架數(shù)量:一個(gè)、兩個(gè)、三個(gè)及以上支架;(4)支架類型:雷帕霉素和非雷帕霉素支架;(5)冠狀動脈定量分析(quantitative coronary angiography,QCA):支架前最小管腔直徑,支架后最小管腔直徑;(6)隨訪冠脈造影觀察指標(biāo):非靶血管病變例數(shù)占比,非靶病變例數(shù)占比,支架內(nèi)再狹窄率,支架內(nèi)晚期管腔丟失。5.數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。定量資料分布滿足正態(tài)性時(shí),用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述;為偏態(tài)分布時(shí),用中位數(shù)描述或取對數(shù):比較采用t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)或Mann-Whitney U檢驗(yàn)。定性資料以率(%)表示,比較采用卡方檢驗(yàn)。支架內(nèi)再狹窄及冠脈非靶病變的危險(xiǎn)因素分析采用多因素Logistic回歸模型。P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果1.支架內(nèi)再狹窄組與無再狹窄組基線資料的對比中,比較結(jié)果兩組在Lp(a)及支架數(shù)量上有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,再狹窄組的Lp(a)比無再狹窄組顯著升高(437.57±391.60 和279.46±288.06,P0.05),在支架數(shù)量上也顯著更多(1.73±0.79/人與 1.27±0.55/人,P0.05)。兩組之間的 TG、LDL-C、HDL-C、ApoA1、ApoB、年齡、性別、吸煙史、腦血管病、高血壓病及2型糖尿病史、FBS、Scr、hs-CRP、HbA1c對比均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,QCA中兩組間支架前最小管腔直徑(行Mann-Whitney U檢驗(yàn)后)及支架后最小管腔直徑均無明顯差異(P0.05)。2.以Lp(a)進(jìn)行分組觀察,對比高Lp(a)(33例)與低Lp(a)(141例)兩組的冠脈病變嚴(yán)重程度。LDL-C及其他血脂指標(biāo)在兩組中水平一致,無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,而與低Lp(a)組相比,高Lp(a)組的三支血管病變、左主干病變比例較高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3.通過多因素Logistic回歸分析探索納入患者支架內(nèi)再狹窄發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,吸煙、植入支架數(shù)量與Lp(a)水平均與支架內(nèi)再狹窄發(fā)生顯著相關(guān)(OR=3.389;OR=8.638,P0.01),即吸煙、植入支架數(shù)量和 Lp(a)水平為PCI植入DES患者支架內(nèi)再狹窄發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。4.在納入的總?cè)巳褐?以高Lp(a)和低Lp(a)分組。在隨訪中通過QCA發(fā)現(xiàn),高Lp(a)組的非靶血管病變例數(shù)占比、非靶病變例數(shù)占比和支架內(nèi)再狹窄率均比低 Lp(a)組顯著更高(69.70%和 37.6%,P0.05;87.9%和 41.6%;36.5%和 13.5%,P0.05);最小管腔直徑明顯減少(1.90±0.69和1.54±0.73,P0.05);冠脈晚期管腔丟失直徑也更多(0.81±0.84和0.42±0.61,P0.05)。5.通過多因素Logistic回歸分析探索納入患者非靶病變發(fā)生的危險(xiǎn)因素,Lp(a)水平與非靶病變的發(fā)生顯著相關(guān)(OR=8.638,P0.01),即Lp(a)水平是PCI植入DES患者支架內(nèi)非靶病變發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論綜上所述,我們可以得出Lp(a)水平升高是DES支架內(nèi)再狹窄以及非靶病變進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,與冠心病再發(fā)加重病變密切相關(guān)。
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2019
【分類號】：R541.4

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本文編號：2644718