【摘要】：研究背景形成持續(xù)性心肌組織透壁損傷是提高導(dǎo)管射頻消融治療快速型心律失常成功率的關(guān)鍵�；A(chǔ)研究證實(shí)導(dǎo)管頭端與心肌組織的接觸力直接決定著消融損傷的效果。消融導(dǎo)管遠(yuǎn)端與心肌組織的接觸力不足,可能是導(dǎo)致射頻消融手術(shù)失敗或復(fù)發(fā)的重要原因之一。接觸力過高可能導(dǎo)致心肌的機(jī)械損傷或產(chǎn)生組織氣爆,進(jìn)而導(dǎo)致心臟穿孔和急性心臟壓塞等嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥。新型壓力監(jiān)測(cè)消融導(dǎo)管能實(shí)時(shí)準(zhǔn)確地評(píng)估消融導(dǎo)管遠(yuǎn)端與心肌組織之間的接觸力。應(yīng)用壓力導(dǎo)管消融以房顫為代表的復(fù)雜房性心律失常的療效和安全性已經(jīng)得到了許多臨床研究的驗(yàn)證。特發(fā)性室性心律失常(ventricular arrhythmias,VAs)90%以上起源于心室的流出道區(qū)域,尤其以右室流出道(right ventricular outflow tract,RVOT)起源最為多見。目前壓力導(dǎo)管在特發(fā)性右室流出道室性心律失常(right ventricular outflow tract ventricular arrhythmias,RVOT-VAs)消融中的臨床應(yīng)用仍然鮮有報(bào)道,同時(shí),對(duì)于在RVOT內(nèi)進(jìn)行消融時(shí)需要保持的有效而又安全的接觸力范圍仍然不明確。第一部分導(dǎo)管射頻消融治療室性心律失常的回顧性調(diào)查研究目的:回顧性調(diào)查在本院進(jìn)行導(dǎo)管射頻消融治療的室性心律失�；颊叩呐R床特點(diǎn)、手術(shù)療效及安全性,分析影響室性心律失常導(dǎo)管射頻消融術(shù)療效與安全的獨(dú)立影響因素。方法:回顧性調(diào)查2013年1月至2016年10月,因室性早搏或室性心動(dòng)過速在廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院行導(dǎo)管導(dǎo)管射頻消融術(shù)治療的住院患者,按照排除標(biāo)準(zhǔn)剔除需要排除的病例后,提取入選病例的性別、年齡、身高、體重、病程和基礎(chǔ)疾病等臨床資料和術(shù)者、消融靶點(diǎn)、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)療效和并發(fā)癥等手術(shù)資料,對(duì)可能影響手術(shù)療效和安全的年齡、基礎(chǔ)疾病、心功能指標(biāo)、消融靶點(diǎn)等因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,對(duì)可能影響手術(shù)療效和安全的因素進(jìn)行多因素統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果:共有435例患者納入了本回顧性調(diào)查研究,包括頻發(fā)PVC患者334例,持續(xù)性VT患者101例。結(jié)果表明69.6%的VAs病例的消融靶點(diǎn)位于流出道區(qū)域,而其中的86%位于RVOT;射頻消融治療VAs病例的即刻成功率為86.4%,復(fù)發(fā)率為14.1%,單次手術(shù)成功率為74.3%,并發(fā)癥發(fā)生率為3.4%;可能影響VAs患者單次手術(shù)成功率的獨(dú)立影響因素包括器質(zhì)性心臟病(OR=4.005,p0.001)和術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)(OR=0.599,p=0.003)等,游離壁起源也是影響RVOT-VAs患者單次手術(shù)成功率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一(OR=5.182,p0.001);可能影響VAs患者手術(shù)并發(fā)癥的獨(dú)立影響因素包括術(shù)者和體重指數(shù)。結(jié)論:右室流出道是特發(fā)性室性心律失常最常見的起源部位,器質(zhì)性心臟病和術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)是室性心律失常導(dǎo)管射頻消融術(shù)療效和安全的最主要的影響因素。第二部分應(yīng)用壓力監(jiān)測(cè)消融導(dǎo)管治療特發(fā)性右室流出道室性心律失常的臨床病例對(duì)照研究目的:初步探索應(yīng)用壓力監(jiān)測(cè)消融導(dǎo)管治療特發(fā)性右室流出道室性心律失常的臨床療效和安全性方法:將符合入選標(biāo)準(zhǔn)的擬行導(dǎo)管射頻消融治療的特發(fā)性RVOT-VAs病例分為兩組,壓力導(dǎo)管(contact force catheter,CFC)組使用ThermoCool SmartTouch鹽水灌注導(dǎo)管進(jìn)行射頻消融治療,非壓力導(dǎo)管(non-contact force catheter,NCFC)組使用鹽水灌注非壓力導(dǎo)管進(jìn)行射頻消融治療,記錄和比較兩組病例的即刻成功率、單次手術(shù)成功率和復(fù)發(fā)率等手術(shù)療效指標(biāo)和手術(shù)并發(fā)癥等安全性指標(biāo),對(duì)可能影響手術(shù)療效和安全的因素進(jìn)行多因素統(tǒng)計(jì)分析。記錄和比較CFC組在RVOT內(nèi)采用不同的接觸力強(qiáng)度測(cè)量的局部心室電壓和阻抗。結(jié)果:本臨床對(duì)照研究共納入92例特發(fā)性RVOT-VAs患者,其中頻發(fā)PVC患者77例,持續(xù)性VT患者15例。結(jié)果表明CFC組患者的單次手術(shù)成功率明顯高于NCFC組患者(93.6%vs 77.8%,p=0.029),且再次手術(shù)率更低(p=0.048),兩組的即刻成功率、復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率比較未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;多因素分析提示使用壓力導(dǎo)管和靶點(diǎn)位于游離壁是單次手術(shù)成功率的獨(dú)立影響因素;CFC組的無效消融放電次數(shù)更少,總的手術(shù)時(shí)間較短(p0.001),CFC組的X線曝光時(shí)間和劑量較低(p0.05);隨著接觸力強(qiáng)度的逐級(jí)遞增,局部心室電壓及阻抗也相應(yīng)的增高(p0.001)。結(jié)論:使用壓力監(jiān)測(cè)消融導(dǎo)管治療特發(fā)性右室流出道室性心律失常的療效和安全性不劣于或可能優(yōu)于非壓力監(jiān)測(cè)消融導(dǎo)管,且有助于縮短手術(shù)時(shí)間、減少無效消融放電和減少X線的使用。第三部分消融導(dǎo)管頭端的接觸力對(duì)右室流出道消融損傷范圍影響的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究目的:分析消融導(dǎo)管頭端與右室流出道心肌組織之間的接觸力強(qiáng)度對(duì)消融損傷灶的影響,初步探索在右室流出道內(nèi)進(jìn)行消融時(shí)需要保持的有效而又安全的接觸力范圍。方法:選用體重40-50kg的雄性巴馬豬12頭,在全身麻醉和機(jī)械通氣后經(jīng)右股靜脈穿刺將ThermoCool SmartTouch鹽水灌注壓力導(dǎo)管在CARTO3系統(tǒng)的引導(dǎo)下送至RVOT,在RVOT間隔部和游離壁部各選擇3-4個(gè)點(diǎn),在每個(gè)點(diǎn)先后施加3-9g、10-19g、20-29g和30-39g四個(gè)不同強(qiáng)度的接觸力,記錄和比較不同接觸力強(qiáng)度下記錄的局部心室電壓和阻抗。將實(shí)驗(yàn)動(dòng)物隨機(jī)分為A、B、C和D四個(gè)組,每組3頭巴馬豬,分別采用3-9g、10-19g、20-29g和30-39g四個(gè)不同的接觸力范圍進(jìn)行RVOT消融,同一組中的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物采用相同的接觸力范圍。每頭實(shí)驗(yàn)動(dòng)物分別在RVOT的游離壁和間隔部各選取3個(gè)點(diǎn)(共計(jì)6個(gè)消融點(diǎn))進(jìn)行消融。消融參數(shù)設(shè)定為功率控制模式,消融功率30W,鹽水灌注速度17ml/min,消融放電持續(xù)時(shí)間為30s。術(shù)畢處死實(shí)驗(yàn)動(dòng)物并開胸取出心臟測(cè)量消融損傷灶的最大深度、表面直徑并計(jì)算容積,分析接觸力與消融損傷灶容積、最大深度和表面直徑之間的相關(guān)關(guān)系。結(jié)果:本研究在12頭巴馬豬的RVOT共形成72個(gè)消融損傷灶,其中36個(gè)分布在游離壁部,36個(gè)分布在間隔部。結(jié)果表明保持消融功率、消融時(shí)間和鹽水灌注流速恒定時(shí),消融灶的最大深度、表面直徑和容積與接觸力呈正性相關(guān)(p0.001);間隔部消融時(shí)A、B、C和D四個(gè)組的消融損傷灶的容積、最大深度和表面直徑隨著接觸力強(qiáng)度提高而相應(yīng)地明顯增加;游離壁消融時(shí),盡管A、B和C三個(gè)組的消融損傷灶的容積、最大深度和表面直徑隨著接觸力強(qiáng)度提高而明顯增加,然而,D組的消融損傷灶的最大深度和容積與C組相比均無顯著性差異(p0.05);局部心室雙極電壓、單極電壓和阻抗與接觸力大小呈較弱的正性相關(guān)(R~2=0.141,R~2=0.113,R~2=0.166,p0.001);隨著接觸力的增加,組織氣爆的發(fā)生率顯著增高(p0.001),當(dāng)接觸力20g時(shí)即可形成組織氣爆,接觸力≥10g即可能在游離壁造成透壁損傷,而在間隔部,即使接觸力≥30g仍無法形成透壁損傷。結(jié)論:當(dāng)保持消融功率、消融時(shí)間和鹽水灌注流速恒定時(shí),右室流出道消融損傷灶的最大深度、表面直徑和容積與消融導(dǎo)管頭端與心肌組織的接觸力呈正相關(guān),在右室流出道內(nèi)進(jìn)行消融時(shí),保持接觸力在3-20g的范圍內(nèi)可能是有效而又安全的。
【圖文】：

病例有 39 例（9.0%），具體分布見圖 1-1 A。消融靶點(diǎn)共 451 個(gè)，具體分布情況見圖 1-1 B。入選病例的其余臨床特征詳見表 1-1。完成 VAs 導(dǎo)管射頻消融術(shù)的主要術(shù)者有5名，不同術(shù)者完成治療例數(shù)的分布情況詳見圖1-2。本研究中 97.5%的患者術(shù)中使用了三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)，86.4%的患者使用了鹽水灌注消融導(dǎo)管，但沒有病例使用壓力監(jiān)測(cè)消融導(dǎo)管�？偟氖状问中g(shù)即刻成功率達(dá) 86.4%，復(fù)發(fā)率為 14.1%，，單次手術(shù)成功率為 74.3%，49例患者進(jìn)行了 1-3 次的再次射頻消融手術(shù)，其中 33 例成功消融 VAs，最終的手術(shù)成功率為 81.8%。首次手術(shù)共發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥 15 例（3.4%）

圖 1-1 器質(zhì)性心臟病和消融靶點(diǎn)分布圖。Figure 1-1 Distribution of organic heart diseases and ablation targets.CAD coronary artery disease, CHD congenital heart disease, NICM Non-ischemic cardiomyopathy, VHDvalvular heart disease, RVOT right ventricular outflow tract, LVOT left ventricular outflow tract, LF leftfascicle.
【學(xué)位授予單位】：廣西醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2018
【分類號(hào)】：R541.7

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本文編號(hào)：2631519