【摘要】：研究背景形成持續(xù)性心肌組織透壁損傷是提高導管射頻消融治療快速型心律失常成功率的關鍵�；A研究證實導管頭端與心肌組織的接觸力直接決定著消融損傷的效果。消融導管遠端與心肌組織的接觸力不足,可能是導致射頻消融手術失敗或復發(fā)的重要原因之一。接觸力過高可能導致心肌的機械損傷或產生組織氣爆,進而導致心臟穿孔和急性心臟壓塞等嚴重手術并發(fā)癥。新型壓力監(jiān)測消融導管能實時準確地評估消融導管遠端與心肌組織之間的接觸力。應用壓力導管消融以房顫為代表的復雜房性心律失常的療效和安全性已經得到了許多臨床研究的驗證。特發(fā)性室性心律失常(ventricular arrhythmias,VAs)90%以上起源于心室的流出道區(qū)域,尤其以右室流出道(right ventricular outflow tract,RVOT)起源最為多見。目前壓力導管在特發(fā)性右室流出道室性心律失常(right ventricular outflow tract ventricular arrhythmias,RVOT-VAs)消融中的臨床應用仍然鮮有報道,同時,對于在RVOT內進行消融時需要保持的有效而又安全的接觸力范圍仍然不明確。第一部分導管射頻消融治療室性心律失常的回顧性調查研究目的:回顧性調查在本院進行導管射頻消融治療的室性心律失常患者的臨床特點、手術療效及安全性,分析影響室性心律失常導管射頻消融術療效與安全的獨立影響因素。方法:回顧性調查2013年1月至2016年10月,因室性早搏或室性心動過速在廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院行導管導管射頻消融術治療的住院患者,按照排除標準剔除需要排除的病例后,提取入選病例的性別、年齡、身高、體重、病程和基礎疾病等臨床資料和術者、消融靶點、手術時間、手術療效和并發(fā)癥等手術資料,對可能影響手術療效和安全的年齡、基礎疾病、心功能指標、消融靶點等因素進行統(tǒng)計分析,對可能影響手術療效和安全的因素進行多因素統(tǒng)計分析。結果:共有435例患者納入了本回顧性調查研究,包括頻發(fā)PVC患者334例,持續(xù)性VT患者101例。結果表明69.6%的VAs病例的消融靶點位于流出道區(qū)域,而其中的86%位于RVOT;射頻消融治療VAs病例的即刻成功率為86.4%,復發(fā)率為14.1%,單次手術成功率為74.3%,并發(fā)癥發(fā)生率為3.4%;可能影響VAs患者單次手術成功率的獨立影響因素包括器質性心臟病(OR=4.005,p0.001)和術者的經驗(OR=0.599,p=0.003)等,游離壁起源也是影響RVOT-VAs患者單次手術成功率的獨立危險因素之一(OR=5.182,p0.001);可能影響VAs患者手術并發(fā)癥的獨立影響因素包括術者和體重指數。結論:右室流出道是特發(fā)性室性心律失常最常見的起源部位,器質性心臟病和術者的經驗是室性心律失常導管射頻消融術療效和安全的最主要的影響因素。第二部分應用壓力監(jiān)測消融導管治療特發(fā)性右室流出道室性心律失常的臨床病例對照研究目的:初步探索應用壓力監(jiān)測消融導管治療特發(fā)性右室流出道室性心律失常的臨床療效和安全性方法:將符合入選標準的擬行導管射頻消融治療的特發(fā)性RVOT-VAs病例分為兩組,壓力導管(contact force catheter,CFC)組使用ThermoCool SmartTouch鹽水灌注導管進行射頻消融治療,非壓力導管(non-contact force catheter,NCFC)組使用鹽水灌注非壓力導管進行射頻消融治療,記錄和比較兩組病例的即刻成功率、單次手術成功率和復發(fā)率等手術療效指標和手術并發(fā)癥等安全性指標,對可能影響手術療效和安全的因素進行多因素統(tǒng)計分析。記錄和比較CFC組在RVOT內采用不同的接觸力強度測量的局部心室電壓和阻抗。結果:本臨床對照研究共納入92例特發(fā)性RVOT-VAs患者,其中頻發(fā)PVC患者77例,持續(xù)性VT患者15例。結果表明CFC組患者的單次手術成功率明顯高于NCFC組患者(93.6%vs 77.8%,p=0.029),且再次手術率更低(p=0.048),兩組的即刻成功率、復發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率比較未達到統(tǒng)計學差異;多因素分析提示使用壓力導管和靶點位于游離壁是單次手術成功率的獨立影響因素;CFC組的無效消融放電次數更少,總的手術時間較短(p0.001),CFC組的X線曝光時間和劑量較低(p0.05);隨著接觸力強度的逐級遞增,局部心室電壓及阻抗也相應的增高(p0.001)。結論:使用壓力監(jiān)測消融導管治療特發(fā)性右室流出道室性心律失常的療效和安全性不劣于或可能優(yōu)于非壓力監(jiān)測消融導管,且有助于縮短手術時間、減少無效消融放電和減少X線的使用。第三部分消融導管頭端的接觸力對右室流出道消融損傷范圍影響的動物實驗研究目的:分析消融導管頭端與右室流出道心肌組織之間的接觸力強度對消融損傷灶的影響,初步探索在右室流出道內進行消融時需要保持的有效而又安全的接觸力范圍。方法:選用體重40-50kg的雄性巴馬豬12頭,在全身麻醉和機械通氣后經右股靜脈穿刺將ThermoCool SmartTouch鹽水灌注壓力導管在CARTO3系統(tǒng)的引導下送至RVOT,在RVOT間隔部和游離壁部各選擇3-4個點,在每個點先后施加3-9g、10-19g、20-29g和30-39g四個不同強度的接觸力,記錄和比較不同接觸力強度下記錄的局部心室電壓和阻抗。將實驗動物隨機分為A、B、C和D四個組,每組3頭巴馬豬,分別采用3-9g、10-19g、20-29g和30-39g四個不同的接觸力范圍進行RVOT消融,同一組中的實驗動物采用相同的接觸力范圍。每頭實驗動物分別在RVOT的游離壁和間隔部各選取3個點(共計6個消融點)進行消融。消融參數設定為功率控制模式,消融功率30W,鹽水灌注速度17ml/min,消融放電持續(xù)時間為30s。術畢處死實驗動物并開胸取出心臟測量消融損傷灶的最大深度、表面直徑并計算容積,分析接觸力與消融損傷灶容積、最大深度和表面直徑之間的相關關系。結果:本研究在12頭巴馬豬的RVOT共形成72個消融損傷灶,其中36個分布在游離壁部,36個分布在間隔部。結果表明保持消融功率、消融時間和鹽水灌注流速恒定時,消融灶的最大深度、表面直徑和容積與接觸力呈正性相關(p0.001);間隔部消融時A、B、C和D四個組的消融損傷灶的容積、最大深度和表面直徑隨著接觸力強度提高而相應地明顯增加;游離壁消融時,盡管A、B和C三個組的消融損傷灶的容積、最大深度和表面直徑隨著接觸力強度提高而明顯增加,然而,D組的消融損傷灶的最大深度和容積與C組相比均無顯著性差異(p0.05);局部心室雙極電壓、單極電壓和阻抗與接觸力大小呈較弱的正性相關(R~2=0.141,R~2=0.113,R~2=0.166,p0.001);隨著接觸力的增加,組織氣爆的發(fā)生率顯著增高(p0.001),當接觸力20g時即可形成組織氣爆,接觸力≥10g即可能在游離壁造成透壁損傷,而在間隔部,即使接觸力≥30g仍無法形成透壁損傷。結論:當保持消融功率、消融時間和鹽水灌注流速恒定時,右室流出道消融損傷灶的最大深度、表面直徑和容積與消融導管頭端與心肌組織的接觸力呈正相關,在右室流出道內進行消融時,保持接觸力在3-20g的范圍內可能是有效而又安全的。
【圖文】：

病例有 39 例（9.0%），具體分布見圖 1-1 A。消融靶點共 451 個，具體分布情況見圖 1-1 B。入選病例的其余臨床特征詳見表 1-1。完成 VAs 導管射頻消融術的主要術者有5名，不同術者完成治療例數的分布情況詳見圖1-2。本研究中 97.5%的患者術中使用了三維電解剖標測系統(tǒng)，86.4%的患者使用了鹽水灌注消融導管，但沒有病例使用壓力監(jiān)測消融導管�？偟氖状问中g即刻成功率達 86.4%，復發(fā)率為 14.1%，，單次手術成功率為 74.3%，49例患者進行了 1-3 次的再次射頻消融手術，其中 33 例成功消融 VAs，最終的手術成功率為 81.8%。首次手術共發(fā)生手術并發(fā)癥 15 例（3.4%）

圖 1-1 器質性心臟病和消融靶點分布圖。Figure 1-1 Distribution of organic heart diseases and ablation targets.CAD coronary artery disease, CHD congenital heart disease, NICM Non-ischemic cardiomyopathy, VHDvalvular heart disease, RVOT right ventricular outflow tract, LVOT left ventricular outflow tract, LF leftfascicle.
【學位授予單位】：廣西醫(yī)科大學
【學位級別】：博士
【學位授予年份】：2018
【分類號】：R541.7

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本文編號：2631519