【摘要】：第一部分新版高血壓指南定義的血壓分組與全因死亡及心血管病死亡的關(guān)聯(lián)性研究目的:在美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)近期發(fā)布的新版高血壓防治指南中,高血壓的診斷閾值從收縮壓/舒張壓≥140/90 mm Hg降低到≥130/80 mm Hg。然而,新指南對(duì)中國(guó)成人的潛在影響尚不清楚。方法:數(shù)據(jù)來(lái)源于國(guó)內(nèi)三個(gè)前瞻性隊(duì)列研究:上海女性健康研究、上海男性健康研究和東風(fēng)-同濟(jì)隊(duì)列。此次分析評(píng)估了154407名中國(guó)成人中新的血壓分組與全因和心血管病(Cardiovascular disease,CVD)死亡之間的關(guān)聯(lián)。所有隊(duì)列均在基線或隨訪時(shí)測(cè)量血壓,根據(jù)美國(guó)新版高血壓防治指南,血壓分組如下:血壓正常(收縮壓120 mm Hg且舒張壓80 mm Hg),血壓升高(收縮壓120-129 mm Hg且舒張壓80 mm Hg),1期高血壓(收縮壓130-139 mm Hg或舒張壓80-89 mm Hg)和2期高血壓(收縮壓/舒張壓≥140/90 mm Hg)。研究對(duì)象的死亡發(fā)生情況通過(guò)將研究用數(shù)據(jù)庫(kù)與醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)或人口死亡登記系統(tǒng)對(duì)接獲得。采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型估計(jì)風(fēng)險(xiǎn)比(Hazard ratios,HRs)和95%置信區(qū)間(Confidence intervals,CIs),并在模型中調(diào)整人口學(xué)特征、生活方式和基線疾病等混雜因素。結(jié)果:經(jīng)過(guò)1718089人年的隨訪,共追蹤到14692例死亡,其中包括5086例CVD死亡[1277例缺血性心臟病(Ischaemic heart disease,IHD)死亡和2509例腦血管疾病(Cerebrovascular disease,CBVD)死亡]。與血壓正常組相比,新定義的1期高血壓與CVD死亡風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)[所有CVD:HR(95%CI)=1.40(1.16-1.69),IHD:HR(95%CI)=1.36(1.12-1.65),CBVD:HR(95%CI)=1.53(1.18-2.00)],但與全因死亡無(wú)關(guān)(HR=1.04,95%CI=0.89-1.21)。2期高血壓與CVD死亡和全因死亡顯著相關(guān)(HR的范圍為1.26至2.49),而血壓升高與死亡結(jié)局無(wú)關(guān)。相較于年齡≥65歲者或基線患有CVD者,高血壓(1期和2期)與CVD死亡之間的關(guān)聯(lián)在65歲的成人和基線沒(méi)有CVD的人群中更強(qiáng)(P_(交互作用)0.05)。將血壓作為連續(xù)性變量分析顯示,收縮壓每增加10 mm Hg,全因死亡風(fēng)險(xiǎn)和CVD死亡風(fēng)險(xiǎn)隨之增加,HR(95%CI)分別為1.07(1.02-1.12)和1.15(1.09-1.21);舒張壓每增加10 mm Hg,全因死亡及CVD死亡相對(duì)應(yīng)的HR(95%CI)分別為1.09(1.00-1.18)和1.25(1.10-1.42)。結(jié)論:新版高血壓防治指南定義的1期高血壓與CVD死亡風(fēng)險(xiǎn)的增加有關(guān),特別是在65歲以下人群和基線沒(méi)有CVD的人群。第二部分基于東風(fēng)-同濟(jì)隊(duì)列初步探討美國(guó)新版高血壓管理方案的成本效果目的:從醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的角度探討與中國(guó)指南相比,采用美國(guó)新版指南對(duì)無(wú)心血管病史且10年動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病風(fēng)險(xiǎn)≥10%的1期高血壓患者進(jìn)行管理,是否具有衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)意義。方法:建立Markov狀態(tài)轉(zhuǎn)換模型來(lái)模擬無(wú)心血管病史且10年動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病風(fēng)險(xiǎn)≥10%的1期高血壓人群。各狀態(tài)間的轉(zhuǎn)移概率來(lái)自于東風(fēng)-同濟(jì)隊(duì)列的計(jì)算結(jié)果。健康效用值和相關(guān)的成本值來(lái)自于已發(fā)表的文獻(xiàn)。采用敏感度分析進(jìn)一步評(píng)估結(jié)果的穩(wěn)定性。結(jié)果:按照中國(guó)指南與美國(guó)新版指南管理一萬(wàn)名目標(biāo)對(duì)象20年后,成本分別為3.14億元和3.59億元,分別獲得162098.3和150952.2個(gè)質(zhì)量調(diào)整壽命年(QALYs)。每獲得一個(gè)QALYs,中國(guó)指南與美國(guó)指南所需的成本分別為1938.76元和2380.43元。兩指南相比的增量成本效果比(ICER)為-4042.9元/QALY。對(duì)結(jié)果影響較大的參數(shù)依次為:中風(fēng)一年以后的成本、中風(fēng)第一年的成本、全因死亡發(fā)生率(美國(guó))、降壓藥治療成本、CHD一年以后的成本。結(jié)論:該基于東風(fēng)-同濟(jì)隊(duì)列的研究顯示,采用美國(guó)新版指南對(duì)無(wú)心血管病史且10年動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病風(fēng)險(xiǎn)≥10%的1期高血壓人群進(jìn)行管理并不具有衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)意義,相反,采用中國(guó)現(xiàn)行指南對(duì)該人群進(jìn)行管理不僅成本更低,且能獲得更多的健康效用。但研究結(jié)果仍需在中國(guó)其他隊(duì)列中進(jìn)行驗(yàn)證。第三部分基于東風(fēng)-同濟(jì)隊(duì)列建立心血管病死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型目的:本次研究以東風(fēng)-同濟(jì)隊(duì)列為基礎(chǔ)建立CVD死亡預(yù)測(cè)模型,比較包含或不包含實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)的模型效力,并在同一人群中進(jìn)行驗(yàn)證。方法:將血壓、腰圍、血糖、血脂、隨訪時(shí)間缺失或無(wú)效者刪除,最終納入分析21596人,分別建立男性(N=9766)和女性(N=11830)的預(yù)測(cè)模型。在男性和女性中分別隨機(jī)選擇60%的人群作為建模隊(duì)列,另外40%的人群作為驗(yàn)證隊(duì)列。擬納入模型的預(yù)測(cè)因子包括非實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)如社會(huì)人口學(xué)指標(biāo)(年齡、婚姻狀況、受教育程度等)、生活方式(抽煙、飲酒、體力活動(dòng)等)、健康狀況[絕經(jīng)狀況(僅限女性)、既往病史]、體格測(cè)量指標(biāo)(體質(zhì)指數(shù)、腰圍、血壓)和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)(空腹血糖、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇和甘油三酯等)。利用醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)及東風(fēng)汽車(chē)公司所轄醫(yī)院的電子病歷系統(tǒng)追蹤獲取研究對(duì)象的死亡發(fā)生情況。采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型估計(jì)研究對(duì)象發(fā)生CVD死亡的風(fēng)險(xiǎn)。利用區(qū)分度和校準(zhǔn)度來(lái)評(píng)估模型的優(yōu)劣,并建立風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表。結(jié)果:包含實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)的模型和不包含實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)的模型均不同程度(4%-8%)地高估了CVD死亡的實(shí)際發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(預(yù)測(cè)結(jié)局事件/實(shí)際觀察結(jié)局事件的比值,即EOR1)�？傮w而言,包含實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)的模型預(yù)測(cè)效力較好,區(qū)分度有所改善。對(duì)包含實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)的模型進(jìn)行驗(yàn)證,結(jié)果顯示,與Kaplan-Meier方法調(diào)整的CVD死亡相比,該模型在男性人群中將CVD死亡風(fēng)險(xiǎn)高估了14%,在女性人群中則高估了31%。結(jié)論:與不包含實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)的模型相比,包含實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)的CVD死亡預(yù)測(cè)模型相對(duì)能夠較為準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)目標(biāo)人群的結(jié)局,但仍需進(jìn)一步研究建立能夠廣泛推廣使用的模型。
【圖文】：

.1.2 Markov 模型結(jié)構(gòu)根據(jù)血壓的自然病程，，在本研究中設(shè)定以下 6 個(gè)狀態(tài)：1）血壓30-139/80-89 mm Hg 且 10 年 ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)≥10%；2）CHD；3）發(fā)生 CHD 后性狀態(tài)；4）中風(fēng)；5）發(fā)生中風(fēng)后的慢性狀態(tài)；6）死亡。其中死亡為吸收態(tài) Markov 狀態(tài)轉(zhuǎn)換過(guò)程中，時(shí)間處理單位是固定的長(zhǎng)度，一個(gè)時(shí)間處理單位個(gè)循環(huán)周期，因?yàn)楦哐獕簽槁约膊�，相關(guān)的心血管病事件需經(jīng)歷多年才可現(xiàn)，故在本部分研究中將 Markov 循環(huán)周期設(shè)置為 1 年，共觀察 20 年。一環(huán)周期結(jié)束以后，隊(duì)列成員將重新分配至上述某一種狀態(tài)。根據(jù)本研究的目的員進(jìn)入模型時(shí)均處于“血壓為 130-139/80-89 mm Hg 狀態(tài)”。Markov 模型各狀的轉(zhuǎn)換見(jiàn)圖 2-1，圖中箭頭表示狀態(tài)間的轉(zhuǎn)換。在本研究中，模擬了兩個(gè)隊(duì)列：1）按照中國(guó)現(xiàn)行指南進(jìn)行血壓管理的隊(duì)列對(duì)目標(biāo)人群不進(jìn)行藥物治療的隊(duì)列；2）按照美國(guó)新版指南進(jìn)行血壓管理的，即目標(biāo)人群接受藥物治療的隊(duì)列。假設(shè)兩隊(duì)列中的觀察對(duì)象均為 1 萬(wàn)人，為 50 歲。

Markov循環(huán)樹(shù)
【學(xué)位授予單位】：華中科技大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2019
【分類(lèi)號(hào)】：R544.1


本文編號(hào)：2621302