【摘要】：背景和目的:支架貼壁不良(Incomplete stent apposition,ISA)是指經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(Percutaneous Coronary Intervention,PCI)中支架植入后,至少有一處或以上的支架梁與動(dòng)脈管壁內(nèi)膜明顯分離,其間可見血流影像,且沒有分支血管存在,造影時(shí)可見支架影外造影劑填充的龕影。根據(jù)支架貼壁不良發(fā)生的時(shí)間,可分為早期支架貼壁不良和晚期支架貼壁不良。其中,晚期支架貼壁不良指在支架植入術(shù)后6~9個(gè)月發(fā)現(xiàn)ISA。有研究顯示,相比冠狀動(dòng)脈造影(Coronary Angiography,CAG)指導(dǎo)下的PCI手術(shù),血管內(nèi)超聲(Intravascular Ultrasound,IVUS)指導(dǎo)下的PCI術(shù)后心肌梗死和死亡等不良心臟事件的發(fā)生率更低,認(rèn)為IVUS指導(dǎo)能夠最大化PCI術(shù)后病變血管的最小管腔直徑(Minimal Lumen Diameter,MLD),從而減少PCI術(shù)后支架內(nèi)血栓形成和血管再狹窄的發(fā)生率。但也有研究得出不同的結(jié)論,認(rèn)為IVUS指導(dǎo)組下患者PCI手術(shù)雖然能最大化后病變血管的最小管腔直徑,但在隨訪24個(gè)月后,其MACEs發(fā)生率與CAG指導(dǎo)組相比,差異未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此,如何提高PCI手術(shù)的安全性,減少術(shù)后并發(fā)癥,改善患者的長(zhǎng)期預(yù)后,有待進(jìn)一步開展臨床試驗(yàn)研究,另外,研究顯示,PCI術(shù)后支架貼壁不良與主要不良心臟事件(Major Adverse Cardiac Events,MACEs),包括支架內(nèi)血栓、血管再狹窄的發(fā)生密切相關(guān),可導(dǎo)致急性心肌梗死和心源性死亡等臨床終點(diǎn)事件。目前認(rèn)為,不穩(wěn)定型心絞痛(III級(jí)和IV級(jí))、急性冠脈綜合征、慢性閉塞病變、病變長(zhǎng)度、支架長(zhǎng)度、支架梁相互重疊、最小管腔直徑、支架植入術(shù)前行斑塊旋切術(shù)和急性心肌梗死直接支架植入術(shù)等等是晚期獲得性ISA的預(yù)測(cè)因素。但這些臨床病理特征作為預(yù)測(cè)PCI術(shù)后的支架貼壁不良的危險(xiǎn)因素的敏感性和特異性均有待提高。因此,尋找新的生物標(biāo)志物將有利于臨床更好的監(jiān)測(cè)PCI術(shù)后支架貼壁不良,血栓形成以及血管內(nèi)再狹窄等不良事件,及早進(jìn)行預(yù)防和治療,以提高冠心病患者PCI術(shù)后的生活質(zhì)量和長(zhǎng)期預(yù)后。方法:本研究共納入2013年1月~2015年12月在我院行PCI術(shù)的冠心病患者78例,將其隨機(jī)分為IVUS指導(dǎo)組(39例),在CAG和IVUS指導(dǎo)下行PCI手術(shù),和CAG指導(dǎo)組(39例),在CAG指導(dǎo)下行PCI手術(shù)。兩組患者均于術(shù)前,術(shù)后即刻和術(shù)后6個(gè)月行IVUS檢查,術(shù)后隨訪6個(gè)月,比較兩組患者晚期ISA發(fā)生率和MACEs發(fā)生率。然后,根據(jù)患者是否發(fā)生晚期ISA,進(jìn)一步將其分為支架貼壁良好組和支架貼壁不良組,分析和比較兩組患者M(jìn)ACEs的發(fā)生率。通過單因素Logistic回歸分析篩選影響冠心病患者PCI術(shù)后支架貼壁不良發(fā)生的危險(xiǎn)因素(包括患者的臨床和病理特征、支架植入情況、hs-CRP(High-sensitivity C-Reaction Protein,hs-CRP)水平、mi RNA-21(Micro RNA-21)和mi RNA-126(Micro RNA-126)水平、MMP-2(Matrix Metalloproteinase-2,MMP-2)和TIMP-2(Tissue Inhibitor of Metalloproteinase,TIMP-2)水平,并進(jìn)一步通過多因素Logistic回歸分析確定影響冠心病患者PCI術(shù)后支架貼壁不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)果:本研究中,所有患者均順利完成PCI手術(shù),術(shù)后即刻血管內(nèi)超聲檢查均顯示支架貼壁良好,無1例出現(xiàn)早期支架貼壁不良。術(shù)后病變部位的血管腔較術(shù)前明顯增大,殘余狹窄30%,冠脈血流均達(dá)TIMI((Thrombolysis in Myocardial Infarction,TIMI)3級(jí),同時(shí)住院治療期間未出現(xiàn)嚴(yán)重的心臟不良事件,包括:心肌梗死、急診冠狀動(dòng)脈搭橋CABG(Coronary Artery Bridge Grafting,CABG)、致殘性腦卒中和心源性死亡等,說明支架植入術(shù)成功。1.IVUS指導(dǎo)組和CAG指導(dǎo)組PCI術(shù)后晚期ISA和MACEs發(fā)生率的比較根據(jù)PCI手術(shù)方式將患者分為IVUS指導(dǎo)組(39例)和CAG指導(dǎo)組(39例)。一般資料比較結(jié)果顯示:兩組患者在一般資料方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P0.05),包括年齡、性別、BMI、高血壓病史、糖尿病病史、高脂血癥病史、吸煙史和家族史。超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較結(jié)果顯示:兩組患者在左室射血分?jǐn)?shù)(Left Ventricular Ejection Fraction,LVEF)和左心室舒張末期內(nèi)徑(Left Ventricular End-Diastolic Diameter,LVEDd)方面,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P0.05)。兩組患者支架植入情況的比較結(jié)果顯示:兩組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P0.05),包括靶血管類型、植入支架數(shù)量、支架直徑、支架長(zhǎng)度和支架類型。兩組患者PCI術(shù)前和PCI術(shù)后即刻IVUS檢查情況比較結(jié)果顯示:無論是PCI術(shù)前,還是PCI術(shù)后即刻,兩組患者在外彈力膜面積(External Elastic Membrance Area,EEMA)、管腔橫截面積(Cross Lumen Area,CLA)、斑塊與中膜(Plaque and Media,PM))和斑塊負(fù)荷(Plaque Burden,PB)方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P0.05)。兩組患者晚期支架貼壁不良和MACEs的發(fā)生率比較結(jié)果顯示:隨訪至PCI術(shù)后6個(gè)月,共有5例患者發(fā)生MACEs,發(fā)生率為6.4%。其中,IVUS指導(dǎo)組有2例(5.1%),CAG組有3例(7.7%),兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。另外,術(shù)后6個(gè)月血管內(nèi)超聲檢查結(jié)果顯示,7例患者發(fā)生晚期ISA,發(fā)生率為9.0%。其中,IVUS指導(dǎo)組有2例(5.1%),CAG組有5例(12.8%),盡管IVUS指導(dǎo)組晚期ISA的發(fā)生率明顯低于CAG組,但兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。2.PCI術(shù)后影響晚期ISA發(fā)生的危險(xiǎn)因素和生物標(biāo)記物篩選按照是否發(fā)生晚期ISA將患者分為支架貼壁良好組(71例)和支架貼壁不良組(7例)。PCI術(shù)后晚期ISA與MACEs的相關(guān)性分析顯示:支架貼壁不良組中,3例患者出現(xiàn)MACEs,發(fā)生率為42.9%,而支架貼壁良好組中,2例患者出現(xiàn)MACEs,發(fā)生率為2.8%,兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.004)。一般資料比較結(jié)果顯示:兩組患者在一般資料方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P0.05)包括年齡、性別、BMI、高血壓病史、糖尿病病史、高脂血癥病史、吸煙史和家族史。超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較結(jié)果顯示:兩組患者在左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)和左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDd)方面,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P0.05)。兩組患者支架植入情況的比較結(jié)果顯示:兩組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P0.05),包括靶血管類型、植入支架數(shù)量、支架直徑、支架長(zhǎng)度和支架類型。兩組患者PCI術(shù)前和術(shù)后IVUS檢查結(jié)果顯示:無論是PCI術(shù)前、PCI術(shù)后即刻兩組患者在外彈力膜面積(EEMA)方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05),而PCI術(shù)后6個(gè)月,支架貼壁不良組患者外彈力膜面積為(19.69士3.50)mm2,較支架貼壁良好組(15.05士2.56)mm2明顯增加,其差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)(P0.05)。而在其它指標(biāo)方面,包括管腔橫截面積(CLA)、斑塊與中膜(PM)和斑塊負(fù)荷(PB),無論是PCI術(shù)前、PCI術(shù)后即刻,還是PCI術(shù)后6月,兩組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P0.05)。兩組患者入院時(shí)和PCI術(shù)后hs-CRP的水平比較結(jié)果顯示:支架貼壁良好組患者入院時(shí)、PCI術(shù)后1個(gè)月和PCI術(shù)后6個(gè)月患者血清hs-CRP水平分別為(2.71±0.59)mg/L、(2.48±0.34)mg/L和(2.04±0.28)mg/L,呈明顯下降趨勢(shì),其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。其中,PCI術(shù)后1個(gè)月和PCI術(shù)后6個(gè)月血清hs-CRP水平均較入院時(shí)明顯下降,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05);PCI術(shù)后6個(gè)月血清hs-CRP水平較PCI術(shù)后1個(gè)月明顯下降,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。而支架貼壁不良組,患者入院時(shí)、PCI術(shù)后1個(gè)月和PCI術(shù)后6個(gè)月患者血清hs-CRP水平也出現(xiàn)下降趨勢(shì),但組間差異未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。進(jìn)一步分析顯示,支架貼壁良好組與支架貼壁不良組患者入院時(shí)血清hs-CRP水平分別為(2.71±0.59)mg/L和(2.95±0.74)mg/L,兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。而PCI術(shù)后1月和PCI術(shù)后6月的檢測(cè)結(jié)果顯示,支架貼壁不良組血清hs-CRP水平分別為(2.77±0.14)mg/L和(2.51±0.22)mg/L,均明顯高于支架貼壁良好組,分別為(2.48±0.34)mg/L和(2.04±0.28)mg/L,其差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。兩組患者入院時(shí)和PCI術(shù)后血漿mi RNAs的水平比較結(jié)果顯示:支架貼壁良好組中,患者PCI術(shù)后6個(gè)月血漿mi R-126和mi R-21的水平均較入院前有所下降,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。同樣的,支架貼壁不良組中,患者PCI術(shù)后6個(gè)月血漿mi R-126和mi R-21的水平均較入院前有所下降,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。進(jìn)一步分析顯示,兩組患者入院時(shí)血漿mi R-126和mi R-21水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)。然而,PCI術(shù)后6月支架貼壁不良組患者血漿mi RNA-21水平為(2.18±0.35),明顯高于支架貼壁良好組(1.86±0.24),其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。另外,本研究還發(fā)現(xiàn)PCI術(shù)后6月,支架貼壁不良組患者血漿mi RNA-126水平較支架貼壁良好組有所降低,但差異未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。兩組患者入院時(shí)和PCI術(shù)后血清MMP-2和TIMP-2的水平比較結(jié)果顯示:支架貼壁良好組中,患者入院時(shí)血清MMP-2和TIMP-2的水平與PCI術(shù)后6個(gè)月相比,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。然而,支架貼壁不良組中,患者PCI術(shù)后6個(gè)月血清MMP-2水平(282.57±25.23)ng/m L,較入院前明顯升高(221.98±19.86)ng/m L,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。而血清TIMP-2水平在入院前和PCI術(shù)后6個(gè)月未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)。進(jìn)一步分析顯示,兩組患者入院時(shí)血清MMP-2和TIMP-2的水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)。然而,PCI術(shù)后6月支架貼壁不良組患者血清MMP-2的水平為(282.57±25.23)ng/m L,明顯高于支架貼壁良好組(245.72±26.73)ng/m L,其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05),另外,支架貼壁不良組患者血清TIMP-2水平較支架貼壁良好組有所降低,但差異未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。影響PCI術(shù)后支架貼壁不良的危險(xiǎn)因素的分析結(jié)果顯示:單因素Logistic回歸分析提示,hs-CRP(術(shù)后1月)、hs-CRP(術(shù)后6月)、mi RNA-21和MMP-2是影響PCI術(shù)后晚期支架貼壁不良的危險(xiǎn)因素。多因素Logistic回歸結(jié)果顯示,hs-CRP(術(shù)后6月)升高和mi RNA-21上調(diào)是影響冠心病患者PCI術(shù)后晚期支架貼壁不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素結(jié)論:1.IVUS指導(dǎo)下的PCI手術(shù)是安全的。2.PCI術(shù)后的晚期ISA與MACEs的發(fā)生密切相關(guān)。3.血清hs-CRP、血漿mi RNA-21和血清MMP-2水平的升高是冠心病患者PCI術(shù)后晚期ISA發(fā)生的高危因素。其中,其中血清hs-CRP和血漿mi RNA-21是冠心病患者PCI術(shù)后晚期ISA發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,有可能成為預(yù)測(cè)冠心病患者冠脈介入治療后晚期支架貼壁不良發(fā)生的生物標(biāo)記物。4.MMP-2升高和MMP-2/TIMP-2失衡可能是導(dǎo)致PCI術(shù)后晚期ISA的分子機(jī)制之一。
【圖文】：

結(jié)果5 例患者使用無涂層雷帕霉素洗脫支架ent，PFSES）。39 例患者實(shí)施 CAG+IVUS 指組；39 例患者實(shí)施 CAG 指導(dǎo)下的 PCI 手術(shù)架膨脹不良時(shí)用加壓球囊對(duì)植入支架行球囊以確定支架成功植入（見圖 1）。患者均成功植入支架，術(shù)后靶病變部位血管MI 分級(jí)達(dá)到 3。術(shù)后即刻 IVUS 檢查示無 1 例期間無患者出現(xiàn)嚴(yán)重的心臟不良事件，，包括BG 、心肌梗死、致殘性腦卒中和心源性死亡

圖 2 支架貼壁不良的 IVUS 影像學(xué)表現(xiàn)（左圖）支架貼壁不良，可見支架梁與血管內(nèi)膜之間存在間隙。（右圖）支架貼壁不良的 Chroma 血流模式，可見支架梁與血管內(nèi)膜之間血流通過。圖 3 支架貼壁不良的 IVUS 動(dòng)態(tài)影像學(xué)表現(xiàn)右冠狀動(dòng)脈（RCA）支架貼壁不良，IVUS 動(dòng)態(tài)視頻抓取的截圖，普通模式，可見支架與血管壁間存有
【學(xué)位授予單位】：鄭州大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2016
【分類號(hào)】：R541.4

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2 李靜娟;血清甘油三酯，低密度脂蛋白，脂蛋白a，超敏C反應(yīng)蛋白，血管緊張素與高血壓及OSAHS患者的關(guān)系研究[D];鄭州大學(xué);2015年

3 張曉紅;勁動(dòng)脈狹窄與認(rèn)知功能障礙及血清超敏C反應(yīng)蛋白的相關(guān)性研究[D];河北醫(yī)科大學(xué);2015年

4 李靜芳;膠體金免疫層析法快速檢測(cè)C反應(yīng)蛋白的研究[D];新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院;2015年

5 韋俊平;降鈣素原與超敏C反應(yīng)蛋白在AECOPD中的臨床價(jià)值[D];安徽醫(yī)科大學(xué);2015年

6 陳秋艷;腹型肥胖、C反應(yīng)蛋白及其聯(lián)合作用與腦卒中的關(guān)系[D];蘇州大學(xué);2015年

7 王新巖;益生菌聯(lián)合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)重癥患者血脂水平和超敏C反應(yīng)蛋白的影響[D];新疆醫(yī)科大學(xué);2015年

8 陳厚良;多元回歸法分析高敏C反應(yīng)蛋白與冠狀動(dòng)脈病變程度的關(guān)系及相關(guān)影響因素分析[D];安徽醫(yī)科大學(xué);2015年

9 李家英;參桂護(hù)心湯聯(lián)合胺碘酮治療非瓣膜病房顫的臨床療效觀察及對(duì)C反應(yīng)蛋白的影響[D];黑龍江中醫(yī)藥大學(xué);2016年

10 于玲;丹紅注射液對(duì)慢性穩(wěn)定性心絞痛患者超敏C反應(yīng)蛋白影響的研究[D];黑龍江中醫(yī)藥大學(xué);2016年

本文編號(hào)：2576776