發(fā)布時(shí)間：2019-08-06 20:28

【摘要】：目的對(duì)于心源性肺水腫患者,肺超聲可表現(xiàn)為雙側(cè)肺多發(fā)彗星尾征(ultrasound lung comets,ULCs),也叫B線,研究發(fā)現(xiàn)其數(shù)量能夠無(wú)創(chuàng)無(wú)輻射床旁反映血管外肺水,但目前臨床上尚未有統(tǒng)一且常規(guī)應(yīng)用的方法。本研究對(duì)急診科(Emergency Department,ED)及重癥監(jiān)護(hù)室(Intensive Care Unit,ICU)心力衰竭患者進(jìn)行經(jīng)胸肺超聲(transthoracic ultrasonography,TUS)檢查,通過(guò)反映肺水含量的彗星尾征分級(jí)量化法對(duì)肺水腫程度進(jìn)行評(píng)分,研究肺超聲彗星尾征評(píng)分所反映的肺水腫程度與反映心力衰竭程度的超聲心動(dòng)圖參數(shù)、血清氨基端腦鈉肽前體(NT-pro-BNP)、X線肺水評(píng)分及紐約心臟病學(xué)會(huì)(New York Heart Association,NYHA)心功能分級(jí)之間的關(guān)聯(lián),評(píng)價(jià)該簡(jiǎn)化的彗星尾征分級(jí)量化法的準(zhǔn)確性。方法對(duì)急診科及重癥監(jiān)護(hù)病房的93例心力衰竭伴呼吸困難的患者進(jìn)行經(jīng)胸肺超聲檢查以及超聲心動(dòng)圖檢查,將胸部前、側(cè)胸壁分為7個(gè)區(qū),按照彗星尾征的分布情況將其分為四個(gè)等級(jí),將7區(qū)的彗星尾征等級(jí)評(píng)分相加得出肺超聲彗星尾征評(píng)分,用于評(píng)價(jià)肺淤血程度;將彗星尾征評(píng)分與超聲心動(dòng)圖各參數(shù)、HYHA,X線肺水評(píng)分及NT-pro BNP進(jìn)行比較,研究彗星尾征評(píng)分與各參數(shù)之間的關(guān)聯(lián)。結(jié)果肺超聲彗星尾征評(píng)分與以下參數(shù)存在線性相關(guān),包括:E/e′、通過(guò)三尖瓣返流估測(cè)的肺動(dòng)脈收縮壓、二尖瓣返流程度、左室整體長(zhǎng)軸應(yīng)變、HYHA功能分級(jí)、X線肺水評(píng)分、以及NT-pro BNP。但是未發(fā)現(xiàn)彗星尾征評(píng)分與左室射血分?jǐn)?shù)、左室內(nèi)徑、左室容積以及左房容積的相關(guān)性;多元線性回歸分析顯示E/e′、肺動(dòng)脈收縮壓、X線肺水評(píng)分是彗星尾征評(píng)分升高的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。結(jié)論彗星尾征分級(jí)量化評(píng)分法是一種評(píng)價(jià)肺水腫的快捷無(wú)創(chuàng)的方法。心力衰竭時(shí)心臟舒張功能是心力衰竭患者肺水腫程度的重要決定因素。目的對(duì)急診科(Emergency Department,ED)及重癥監(jiān)護(hù)室(Intensive Care Unit,ICU)的患者進(jìn)行經(jīng)胸肺超聲(transthoracic ultrasonography,TUS)檢查時(shí)通常探及多發(fā)B線。既往已有憑借B線的有無(wú)、B線的分布方式(分散還是集中)或B線單側(cè)還是雙側(cè)分布等探索呼吸困難患者病因診斷的研究,以及不同的B線間距與不同胸部CT征象之間的關(guān)聯(lián);而目前已有的少數(shù)關(guān)于胸膜線改變的研究主要局限于間質(zhì)性肺部疾病,但實(shí)際應(yīng)用中我們發(fā)現(xiàn)多發(fā)B線通常伴隨不同的胸膜線改變。本研究以胸部CT檢查為參照標(biāo)準(zhǔn),使用高頻率經(jīng)胸肺超聲探查多發(fā)B線時(shí)伴隨的異常胸膜線改變與CT征象之間的關(guān)聯(lián)及其診斷效能。方法對(duì)急診科及重癥監(jiān)護(hù)病房的呼吸困難患者進(jìn)行肺超聲檢查,使用高頻率線陣探頭檢查并記錄肺超聲征象,包括胸膜線形態(tài)、與其伴隨的B線的分布形式,以同一部位的高分辨力胸部CT檢查為參照標(biāo)準(zhǔn),得出他們之間的關(guān)聯(lián),以及肺超聲檢出異常胸膜線的敏感性、特異性、陰性預(yù)測(cè)值、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值。結(jié)果116例患者中,經(jīng)胸肺超聲檢查發(fā)現(xiàn)68.1%存在胸膜線異常,將特征性的胸膜線改變及其伴隨的特征性B線分布分成以下四種類(lèi)型:“輕微不光滑”胸膜線合并融合狀B線與CT征象中的“磨玻璃影”相對(duì)應(yīng);“不規(guī)則雜亂狀”胸膜線合并融合狀B線與CT征象中的肺部“斑片狀影”相對(duì)應(yīng);“顆粒狀”胸膜線合并分散狀B線與CT征象中的胸膜下“不規(guī)則網(wǎng)格影”相對(duì)應(yīng);“顆粒狀”胸膜線合并融合狀B線與CT征象中的胸膜下“不規(guī)則網(wǎng)格影與磨玻璃影共存”相對(duì)應(yīng);”波浪狀“胸膜線與CT征象中到達(dá)胸膜下的肺氣腫相對(duì)應(yīng)。多種異常胸膜線共存見(jiàn)于31例患者(26.7%)。結(jié)論高頻高分辨力經(jīng)胸肺超聲能夠通過(guò)胸膜線及相關(guān)B線評(píng)價(jià)肺部不同病理變化,其與胸部CT征象存在關(guān)聯(lián),能夠?yàn)榧痹\科及重癥監(jiān)護(hù)室呼吸困難患者增加診斷信息。目的超聲心動(dòng)圖是急診科及重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸困難患者常用的病因診斷工具,對(duì)于鑒別心源性與肺源性呼吸困難,超聲心動(dòng)圖能夠快速準(zhǔn)確地得出心臟功能和結(jié)構(gòu)方面的信息,從而為病因初步診斷提供依據(jù)。研究表明急診科呼吸困難患者中約1/3存在右心系統(tǒng)的異常,當(dāng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓時(shí),需要進(jìn)一步檢查病因。近年來(lái),肺超聲的發(fā)展和應(yīng)用為呼吸困難的診斷與鑒別診斷開(kāi)啟了快速病因診斷之門(mén)。本研究旨在對(duì)探討床旁超聲心動(dòng)圖檢出肺動(dòng)脈高壓的患者聯(lián)合使用肺超聲進(jìn)行病診斷的價(jià)值。方法選取因呼吸困難在我院急診科及重癥監(jiān)護(hù)病房需行床旁超聲心動(dòng)圖檢查的患者322例。采用三步法進(jìn)行檢查。首先用相控陣探頭掃查心臟;然后初步掃查肺;最后使用線陣探頭掃查胸膜線形態(tài)及胸膜下結(jié)構(gòu)。肺超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)如下:中大量胸腔積液并肺葉壓縮性改變提示肺不張,肺實(shí)變并碎片征提示肺炎,胸膜下楔形(尖端指向肺門(mén)方向)及類(lèi)圓形實(shí)變提示肺栓塞;多發(fā)B線合并光滑胸膜線、欠光滑胸膜線和/或不規(guī)則雜亂狀胸膜線、顆粒狀胸膜線分別提示心源性肺水腫、肺炎、肺間質(zhì)纖維化。結(jié)果107例(33.2%)患者經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢出肺動(dòng)脈高壓,其中肺超聲陰性者21例,該部分患者以慢性阻塞性肺疾病及肺栓塞最為多見(jiàn)。肺超聲陽(yáng)性的86例患者中,以肺炎最多見(jiàn),其余依次為心源性肺水腫、肺間質(zhì)纖維化、胸腔積液并肺不張、肺栓塞。此外,15例患者肺超聲檢查時(shí)可探及多種診斷征象。超聲心動(dòng)圖顯示肺栓塞及慢性阻塞性肺疾病患者均出現(xiàn)不同程度的右室擴(kuò)大;心源性肺水腫組7例(24.1%)出現(xiàn)右室擴(kuò)大;肺炎組16例(55.1%)出現(xiàn)右室擴(kuò)大;間質(zhì)纖維化組9例(45.0%)出現(xiàn)右室擴(kuò)大;胸腔積液并肺不張組3例(42.9%)出現(xiàn)右室擴(kuò)大。不同組間肺動(dòng)脈高壓程度無(wú)顯著性差異。結(jié)論對(duì)于超聲心動(dòng)圖檢出肺動(dòng)脈高壓的急診科及重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸困難患者,多數(shù)情況下肺超聲能夠提示可能的病因診斷,在床旁超聲心動(dòng)圖檢出肺動(dòng)脈高壓后加做肺超聲有重要的臨床意義。
【圖文】：

圖 1. 彗星尾征分級(jí)量化評(píng)分法——不同分級(jí)下的肺超聲表現(xiàn)以及原理示意圖。隨著間質(zhì)和肺泡內(nèi)水分的增加，B 線分布產(chǎn)生相應(yīng)變化。(A) 正常肺，未見(jiàn) B 線（可見(jiàn)水平狀的 A 線）；(B) 間質(zhì)綜合征：由于胸膜下小葉間隔水腫增厚，產(chǎn)生分散狀 B 線；(C)間質(zhì)-肺泡綜合征：由于胸膜下小葉間隔水腫增厚、肺泡內(nèi)充液，B 線呈融合狀；(D) 白肺：胸膜下小葉間隔水腫增厚，肺泡進(jìn)一步充液，B 線完全融合，肺超聲表現(xiàn)為白肺。隨機(jī)選取 20 例患者，由另一位超聲醫(yī)生參與進(jìn)行組間重復(fù)性檢驗(yàn)；存儲(chǔ)的圖像于 1 個(gè)月后由同一檢查者進(jìn)行組內(nèi)重復(fù)性檢驗(yàn)；。由于多發(fā) B 線除可見(jiàn)于心源性肺水腫外，還可見(jiàn)于間質(zhì)性肺疾病[17]或肺炎[18]（圖 2），我們使用線陣探頭排除由于肺源性疾病引起的多發(fā) B 線。

圖 1. 彗星尾征分級(jí)量化評(píng)分法——不同分級(jí)下的肺超聲表現(xiàn)以及原理示意圖。隨著間質(zhì)和肺泡內(nèi)水分的增加，B 線分布產(chǎn)生相應(yīng)變化。(A) 正常肺，未見(jiàn) B 線（可見(jiàn)水平狀的 A 線）；(B) 間質(zhì)綜合征：由于胸膜下小葉間隔水腫增厚，產(chǎn)生分散狀 B 線；(C)間質(zhì)-肺泡綜合征：由于胸膜下小葉間隔水腫增厚、肺泡內(nèi)充液，，B 線呈融合狀；(D) 白肺：胸膜下小葉間隔水腫增厚，肺泡進(jìn)一步充液，B 線完全融合，肺超聲表現(xiàn)為白肺。隨機(jī)選取 20 例患者，由另一位超聲醫(yī)生參與進(jìn)行組間重復(fù)性檢驗(yàn)；存儲(chǔ)的圖像于 1 個(gè)月后由同一檢查者進(jìn)行組內(nèi)重復(fù)性檢驗(yàn)；。由于多發(fā) B 線除可見(jiàn)于心源性肺水腫外，還可見(jiàn)于間質(zhì)性肺疾病[17]或肺炎[18]（圖 2），我們使用線陣探頭排除由于肺源性疾病引起的多發(fā) B 線。
【學(xué)位授予單位】：首都醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2017
【分類(lèi)號(hào)】：R541.6

【參考文獻(xiàn)】

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1 李虹;李一丹;朱維維;孫蘭蘭;孔令云;葉曉光;蔡綺哲;呂秀章;;高頻胸膜肺超聲對(duì)呼吸困難患者肺部疾病的診斷價(jià)值:與CT對(duì)照研究[J];中華超聲影像學(xué)雜志;2016年04期

本文編號(hào)：2523732