【摘要】：第一部分 冷凍球囊導(dǎo)管消融治療心房顫動(dòng)學(xué)習(xí)曲線(xiàn)分析背景在心房顫動(dòng)的導(dǎo)管消融治療領(lǐng)域,冷凍球囊導(dǎo)管消融術(shù)是射頻導(dǎo)管消融術(shù)的一項(xiàng)替代性方法。理論上,應(yīng)用冷凍球囊導(dǎo)管行肺靜脈電隔離可以簡(jiǎn)化消融操作,縮短學(xué)習(xí)曲線(xiàn)。然而目前尚缺乏有關(guān)冷凍球囊導(dǎo)管消融術(shù)學(xué)習(xí)曲線(xiàn)的研究。目的探討應(yīng)用第一代冷凍球囊導(dǎo)管行肺靜脈電隔離治療心房顫動(dòng)的學(xué)習(xí)曲線(xiàn)。方法本研究為一項(xiàng)前瞻性研究。連續(xù)納入由單一術(shù)者進(jìn)行的前80例冷凍球囊導(dǎo)管消融肺靜脈電隔離術(shù)治療心房顫動(dòng)的病例。將病例按操作時(shí)序編號(hào)為第1至第80例,并每10例一組分為8組,比較各組的操作參數(shù)及即刻肺靜脈電隔離成功率隨操作時(shí)序的變化。并在手術(shù)結(jié)束三個(gè)月(空白期)后開(kāi)始進(jìn)行隨訪(fǎng),探索冷凍球囊導(dǎo)管消融治療的中期效果。結(jié)果 80例患者中陣發(fā)性心房顫動(dòng)77例(96.3%),心房顫動(dòng)病程的中位數(shù)為25.5個(gè)月(四分位數(shù)間距：12,69)。術(shù)中應(yīng)用28-mm、23-mm球囊和雙球囊的比例分別為46.3%、50%和3.7%。每例手術(shù)中單純球囊充氣次數(shù)的中位數(shù)為3(四分位數(shù)間距：1,6),平均需要進(jìn)行10.8±3.1次冷凍,平均冷凍時(shí)間、透視時(shí)間和操作時(shí)間分別為37.9±9.8分鐘、40.6±14.7分鐘、113.3±27.7分鐘。按操作時(shí)序分為8組觀(guān)察,手術(shù)中的單純球囊充氣次數(shù)(P=0.001)、透視時(shí)間(P0.001)、操作時(shí)間(P0.001)和冷凍時(shí)間(P=0.011)均有隨組號(hào)增加而減少/縮短的趨勢(shì),但冷凍次數(shù)(P=0.251)變化趨勢(shì)不明顯。進(jìn)一步兩兩比較發(fā)現(xiàn),后七組的單純球囊充氣次數(shù)均較第1組減少(P均0.05)、后七組的透視時(shí)間和操作時(shí)間均較第1組顯著縮短(P均0.01)。單獨(dú)應(yīng)用冷凍球囊導(dǎo)管消融,靜脈水平和患者水平即刻肺靜脈電隔離的成功率分別為93.8%和80%。分組分析表明,后七組的即刻肺靜脈電隔離成功率以靜脈數(shù)統(tǒng)計(jì)均高于第1組(P均0.05),以患者數(shù)統(tǒng)計(jì)亦均高于第1組、或較第1組有增高趨勢(shì)。至2015年1月份,80例患者中的前56例均完成至少1次隨訪(fǎng),經(jīng)過(guò)平均7.9±3.2月的隨訪(fǎng),78.6%(44/56)的隨訪(fǎng)患者沒(méi)有心房顫動(dòng)復(fù)發(fā),完成隨訪(fǎng)的前5組患者其無(wú)心房顫動(dòng)生存率無(wú)顯著性差異(P=0.31)。術(shù)中出現(xiàn)的主要并發(fā)癥為1例(1.3%)膈神經(jīng)麻痹,在術(shù)后9個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。結(jié)論 應(yīng)用冷凍球囊導(dǎo)管消融行肺靜脈電隔離治療心房顫動(dòng)具有很高的安全性和近、中期成功率。對(duì)于有著射頻導(dǎo)管消融治療心房顫動(dòng)經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者而言,通過(guò)10例左右的操作既可以取得相對(duì)穩(wěn)定的操作速度和即刻成功率,然而對(duì)于實(shí)現(xiàn)了即刻電隔離成功的患者而言,中期成功率并沒(méi)有明顯的學(xué)習(xí)曲線(xiàn)效應(yīng)。第二部分心房顫動(dòng)冷凍球囊導(dǎo)管消融治療術(shù)中肺靜脈解剖與球囊冷凍動(dòng)力學(xué)背景冷凍球囊導(dǎo)管消融肺靜脈電隔離是治療心房顫動(dòng)的一項(xiàng)方法。然而消融過(guò)程中肺靜脈解剖對(duì)球囊冷凍動(dòng)力學(xué)的影響尚不明確。目的 探討應(yīng)用第一代冷凍球囊導(dǎo)管行肺靜脈電隔離術(shù)治療心房顫動(dòng)時(shí)肺靜脈解剖與球囊冷凍動(dòng)力學(xué)之間的關(guān)系。方法本研究連續(xù)納入60例接受冷凍球囊導(dǎo)管消融治療的患有藥物無(wú)效、有癥狀心房顫動(dòng)的患者。全部患者均于術(shù)前通過(guò)多排螺旋計(jì)算機(jī)體層攝影三維圖像測(cè)量三種肺靜脈口徑(長(zhǎng)徑、短徑及校正的口徑)、評(píng)價(jià)肺靜脈口部形態(tài)(類(lèi)圓形、類(lèi)橢圓形、類(lèi)三角形和類(lèi)條形)及肺靜脈引流類(lèi)型(典型、共干、共前庭、近口分支和臨近副P(pán)V)。并于消融術(shù)中記錄冷凍動(dòng)力學(xué)參數(shù)[0℃～-30℃球囊冷凍時(shí)間(BFT)、球囊最低冷凍溫度(BNT)和-30℃～+15℃球囊復(fù)溫時(shí)間(BWT)]。觀(guān)察肺靜脈解剖特征與球囊凍動(dòng)力學(xué)之間的關(guān)系及對(duì)冷凍效果的預(yù)測(cè)價(jià)值。結(jié)果240支靶肺靜脈中238支接受了共計(jì)606次冷凍消融。在應(yīng)用23-mm冷凍球囊時(shí)校正的肺靜脈口徑與球囊最低冷凍溫度呈中等強(qiáng)度的線(xiàn)性負(fù)相關(guān)(r=-0.51,P.001)；在應(yīng)用28mm球囊時(shí),二者呈輕度負(fù)相關(guān)(r=-0.32,P=.001)。將BNT分為兩組(-51℃組和≥-51℃組),納入校正的肺靜脈口徑、肺靜脈短徑／長(zhǎng)徑比、肺靜脈口部形態(tài)、引流類(lèi)型和肺靜脈部位行二元Logistic回歸分析表明,應(yīng)用23-mm球囊時(shí)僅校正的肺靜脈口徑為最低冷凍溫度-51℃的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[比值比,1.4；P.001]；應(yīng)用28mm球囊時(shí)肺靜脈口部形態(tài)(比值比,0.3；P=.033)和PV部位(左下肺靜脈：比值比,0.04；P=.005。右上肺靜脈：比值比,4.3；P=.025)為最低冷凍溫度-51℃的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。結(jié)論冷凍球囊導(dǎo)管消融肺靜脈電隔離術(shù)中冷凍動(dòng)力學(xué)與肺靜脈解剖存在相關(guān)性。23-mm球囊的最低冷凍溫度受肺靜脈口徑的影響較明顯,而肺靜脈口部形態(tài)和部位對(duì)28-mm大球囊的影響更突出。第三部分冷凍球囊導(dǎo)管消融治療心房顫動(dòng)：小球囊在中國(guó)患者中的應(yīng)用價(jià)值背景 應(yīng)用冷凍球囊導(dǎo)管消融術(shù)行肺靜脈電隔離治療心房顫動(dòng)具有很高的有效性和安全性。然而與28-mm大球囊相比,23-mm小球囊的臨床應(yīng)用較少,針對(duì)小球囊的相關(guān)研究尤其是在亞洲人群中的研究較缺乏。目的 比較兩種型號(hào)(23-和28-mm)的第一代冷凍球囊導(dǎo)管應(yīng)用于中國(guó)心房顫動(dòng)患者導(dǎo)管消融治療時(shí)的操作、安全性和有效性異同。方法從2013年12月至2014年12月連續(xù)納入81例藥物無(wú)效、有癥狀的陣發(fā)性或持續(xù)性心房顫動(dòng)患者。全部患者均接受由單一術(shù)者應(yīng)用第一代冷凍球囊導(dǎo)管進(jìn)行的肺靜脈電隔離術(shù)治療心房顫動(dòng)。通過(guò)預(yù)研究觀(guān)察計(jì)算機(jī)體層攝影(computed tomography, CT)圖像和肺靜脈造影圖像上口徑測(cè)量的可重復(fù)性。球囊導(dǎo)管的型號(hào)參考術(shù)前CT圖像和/或術(shù)中肺靜脈造影圖像上測(cè)量的肺靜脈口徑來(lái)選擇。依據(jù)術(shù)中應(yīng)用的球囊導(dǎo)管型號(hào)不同,將病例分為2組：23-mm球囊組和28-mm球囊組。比較兩組的操作參數(shù)、安全性、即刻肺靜脈電隔離成功率和中期無(wú)心房顫動(dòng)生存率差異。結(jié)果 81例患者中陣發(fā)性心房顫動(dòng)78例(96.3%)。預(yù)研究表明肺靜脈造影口徑測(cè)量在觀(guān)察者內(nèi)、觀(guān)察者間的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(intra-class correlation coefficient, ICC)分別為0.83、0.64(P均0.001),CT長(zhǎng)徑測(cè)量在觀(guān)察者內(nèi)、觀(guān)察者間的ICC分別為0.93、0.90(P均0.001),CT短徑測(cè)量在觀(guān)察者內(nèi)、觀(guān)察者間的ICC分別為0.95、0.96(P均0.001)。術(shù)中應(yīng)用23-、28-mm和雙球囊的比例分別為49.4%(40/81)、46.9%(38/81)和3.7%(3/81)。與應(yīng)用28-mm球囊進(jìn)行消融相比,應(yīng)用23-mm球囊需要的單純充氣次數(shù)更少(中位數(shù)：4比2,P=0.001),冷凍時(shí)間(41.6±9.7比32.9±3.5分鐘,P0.001)、透視時(shí)間(46.2±15.3比33.9±10.9分鐘,P0.001)和操作時(shí)間(125.0±27.2比98.3±18.2分鐘,P0.001)更短。應(yīng)用23-、28-mm兩種球囊消融時(shí)所需要的冷凍次數(shù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異(10.1±2.2比11.0±2.9次,P=0.249),但進(jìn)一步按肺靜脈部位分析發(fā)現(xiàn),應(yīng)用大球囊時(shí)冷凍左下肺靜脈所需要的冷凍次數(shù)更多(2.8±1.2比2.2±0.4次,P=0.008)。81例患者共325支靶靜脈接受消融。單獨(dú)應(yīng)用冷凍球囊導(dǎo)管消融,以靜脈數(shù)計(jì)算和以患者數(shù)計(jì)算的即刻肺靜脈電隔離率分別為93.5%和79.0%。與單獨(dú)應(yīng)用28-mm球囊進(jìn)行消融相比,單獨(dú)應(yīng)用23-mm球囊消融時(shí)以靜脈計(jì)(90.7%比96.9%,P=0.021)和以患者計(jì)的即刻肺靜脈電隔離率(68.4%比90%,P=0.018)均更高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性。28-、23-mm兩種球囊消融相關(guān)總體并發(fā)癥的發(fā)生率無(wú)顯著性差異(10.5%比2.5%,P=0.195)。全部操作中的主要并發(fā)癥為1例膈神經(jīng)麻痹(1.2%),出現(xiàn)在應(yīng)用28-mm球囊冷凍右下肺靜脈時(shí),在術(shù)后第9個(gè)月隨訪(fǎng)時(shí)膈神經(jīng)功能恢復(fù)。應(yīng)用23-mm球囊組僅出現(xiàn)1例腹股溝血腫,無(wú)主要并發(fā)癥發(fā)生。共56例患者完成至少1次隨訪(fǎng),平均隨訪(fǎng)時(shí)間7.9±3.2個(gè)月,接受23-、28-mm球囊消融的患者數(shù)分別為19、34例,兩組患者無(wú)房顫生存率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異(84.2%比76.5%,P=0.726)。結(jié)論CT圖像上測(cè)量的肺靜脈口徑較造影圖像上測(cè)量的肺靜脈口徑具有更好的可重復(fù)性,可以為冷凍球囊消融術(shù)中球囊導(dǎo)管的型號(hào)選擇提供參考。在中國(guó)國(guó)內(nèi)心房顫動(dòng)患者中,與應(yīng)用28-mm球囊導(dǎo)管相比,在選定的患者中應(yīng)用23-mm球囊行肺靜脈電隔離治療能簡(jiǎn)化操作、提高即刻肺靜脈電隔離成功率,同時(shí)并不增加并發(fā)癥的發(fā)生率。術(shù)中球囊的選擇標(biāo)準(zhǔn)及本研究的結(jié)論還有待進(jìn)一步的研究來(lái)證實(shí)。
【圖文】：

女性１分）。逡逑操作參數(shù)逡逑操作參數(shù)見(jiàn)表ＩＩ和圖１。８０例ＣＢＣＡ術(shù)中單獨(dú)應(yīng)用２８－ｍｍ、巧－ｍｍ和聯(lián)用雙逡逑球囊的例數(shù)分別為３７邋（４６．３％）、４０邋（５０％）和３邋（３．７％）例。每例手術(shù)中單純球逡逑囊充氣次數(shù)中位數(shù)為３邋（１，６），平均需要進(jìn)行１０．８±３．１次冷凍，平均冷凍時(shí)間、逡逑１６逡逑

實(shí)現(xiàn)電隔離的鞭ＰＶｓ，加用常規(guī)ＲＦＣＡ進(jìn)行補(bǔ)點(diǎn)消融均實(shí)現(xiàn)全部ＰＶｓ邋（１００％）的逡逑即刻電隔離。卡方分析表明八組之間單獨(dú)應(yīng)用ＣＢＣＡ的即刻ＰＶＩ率在靜脈水平（Ｐ逡逑＜邋０．００１）和患者水平（Ｐ邋＜邋０．０１）均存在顯著性差異（圖２）。逡逑進(jìn)一步兩兩比較發(fā)現(xiàn)，單獨(dú)應(yīng)用ＣＢＣＡ，就靜脈水平的ＰＶＩ率而言，完成學(xué)逡逑習(xí)曲線(xiàn)的關(guān)鍵組為第１組（第１－８組的ＰＶＩ率依次為；７２．５％、９７．４％、９４．９％、９７．５％、逡逑１００％、９７．５％、９２．５％和９７．７％；邋Ｐ均＜邋０．０１）；就患者水平而言，盡管沒(méi)有發(fā)現(xiàn)逡逑存在完成學(xué)習(xí)曲線(xiàn)的關(guān)鍵組。但第２、第４－６組及第８組（依次為：９０％、９０％、逡逑１００％、９０％和邋９０％）的邋ＰＶＩ邋率均高于第邋１邋組（３０％）邋（Ｐ邋均＜邋０．０５），第邋３邋組（８０％）逡逑和第７組（７０％）的ＰＶＩ率亦較第１組有增高趨勢(shì)（戶(hù)分別為０．０７和０．１８）。后７逡逑組即刻ＰＶＩ成功率在靜脈水平為９６．８％，在患者水平為８７．１％。逡逑至２０１５年１月份，按照隨訪(fǎng)安排，８０例患者中的前５６例均完成至少１次逡逑隨訪(fǎng)。經(jīng)過(guò)平均７．９邋±３．２月的隨訪(fǎng)，，４的６邋（７８．６％）沒(méi)有房顫復(fù)發(fā)，前５組的患逡逑者無(wú)房顫生存率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異（分別為６０％、１００％、８０％、７０％和７０％，逡逑Ｐ邋＝邋０．３１）。逡逑Ａ邐Ｂ邐ＰＶＭ：８ＣＡ逡逑ＰＶｌ－ＣＢＣＡ邐ｆｉ＜０．０１邐隧：巧■廢逡逑１挽邐oQ巧田ｇ逡逑巧邐ｉ邐邐逡逑Ｉ邋
【學(xué)位授予單位】：北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2015
【分類(lèi)號(hào)】：R541.75

【參考文獻(xiàn)】

相關(guān)期刊論文 前1條

1 周自強(qiáng),胡大一,陳捷,張仁漢,李奎寶,趙秀麗;中國(guó)心房顫動(dòng)現(xiàn)狀的流行病學(xué)研究[J];中華內(nèi)科雜志;2004年07期

本文編號(hào)：2517862