【摘要】：背景：急性冠狀動脈綜合征(ACS)是一種常見的嚴重的心血管疾病,以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或侵蝕,繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征,包括不穩(wěn)定型心絞痛(UA)、急性ST段抬高性心肌梗死(STEMI)和急性非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI)。絕大多數(shù)ACS是冠狀動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定的結(jié)果,極少數(shù)ACS是由于外傷、血栓栓塞、動脈炎、心臟介入治療并發(fā)癥等非動脈粥樣硬化性疾病所致。當(dāng)冠狀動脈的供血血流量不能滿足心肌代謝的需要則會引起心肌急劇的、暫時的缺血缺氧時而發(fā)生心絞痛。冠狀動脈粥樣硬化可造成一支或多支血管管腔狹窄和心肌血供不足,一旦血供急劇減少或中斷,使心肌嚴重而持久地急性缺血達20-30分鐘以上,即可發(fā)生急性心肌梗死(AMI)。ACS患者通常存在多種炎癥、血栓形成、凝血系統(tǒng)激活以及心肌損傷的標(biāo)志物增高,UA患者在發(fā)作時可有左心室收縮力和收縮速度降低、射血速度減慢、左心室收縮壓下降、心搏量和心排血量降低、左心室舒張末期壓和血容量增加等左心室收縮和舒張功能障礙的病理生理變化。AMI患者發(fā)病時主要出現(xiàn)射血分數(shù)減低,心搏量和心排血量下降,心率增快或有心律失常,血壓下降,病情嚴重者,動脈血氧含量降低。ACS患者需要采取恰當(dāng)?shù)姆绞郊皶r治療,不僅可以大大降低病死率,而且可以并減少并發(fā)癥及改善患者的預(yù)后。雖然動脈粥樣硬化斑塊的不穩(wěn)定是ACS發(fā)病的共同機制,其均包括可冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成,但STEMI時,冠狀動脈常常急性完全阻塞,因此需直接行冠脈介入治療(PCI)或靜脈溶栓,以早期、充分和持續(xù)開通血管,使心肌充分再灌注。目前經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)已經(jīng)成為治療ACS的首選方案,與此同時,阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷的雙聯(lián)治療方案也成為ACS患者PCI術(shù)后抗血小板治療的基礎(chǔ)用藥方法。然而在大量的實驗研究中發(fā)現(xiàn),氯吡格雷雖然能夠明顯降低PCI術(shù)后心血管不良事件,但同時也具有起效緩慢、個體差異大、血小板功能恢復(fù)慢、劑量依賴等特點。替格瑞洛作為血小板P2Y12 ADP受體抑制劑,口服給藥后替格瑞洛及其代謝產(chǎn)物與人血漿蛋白廣泛結(jié)合,并且主要通過糞便進行排泄,因此,替格瑞洛的腎臟損傷極��；替格瑞洛及其十多個主要代謝產(chǎn)物均具有抗血小板凝集的作用且無需肝臟激活,首次口服2h左右對血小板抑制的程度可以達到最高,藥物起效快；替格瑞洛抗血小板聚集效應(yīng)消失快證明其藥物效應(yīng)終止也較快；替格瑞洛可逆性地與血小板P2Y12ADP受體相互作用,阻斷信號傳導(dǎo)和血小板活化,通過抑制新血凝塊的形成,雖然其在治療過程中仍然伴隨了呼吸困難、心室間歇、血清尿酸水平升高、血清肌酐水平升高等不良反應(yīng),但部分不良反應(yīng)可以通過暫停給藥而終止。雖然替格瑞洛在大出血不良事件上也出現(xiàn)了某些冠狀動脈旁路移植術(shù)相關(guān)出血和顱內(nèi)出血的增加,臨床的有效性和安全性得到了部分實驗研究的證實。但對于替格瑞洛對ACS患者PCI術(shù)后抗血小板治療的有效性和安全性國內(nèi)還鮮見研究,因此,我們通過對600例成功完成經(jīng)皮冠狀動脈介入治療手術(shù)的ACS患者的臨床資料的回顧性分析,旨在為ACS患者PCI術(shù)后抗血小板治療提供科學(xué)合理的依據(jù)。目的：觀察替格瑞洛和氯吡格雷在治療急性冠狀動脈綜合征患者經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)手術(shù)后臨床療效以及主要不良心血管事件(MACE),并將替格瑞洛與氯吡格雷進行全面對比,以評價替格瑞洛在國內(nèi)臨床應(yīng)用的有效性和安全性。方法：選擇成功完成PCI手術(shù)的600例ACS患者(包括134例STEMI、318例NSTEMI和148例UA),按照隨機的原則,將所有患者分為替格瑞洛組(n=298)和氯吡格雷組(n=302)兩組,在給予100mg/d阿司匹林的背景下,替格瑞洛組給予負荷劑量180 mg,維持劑量為90 mg/次,2次/d,氯吡格雷組給予負荷劑量300 mg,維持劑量為75 mg/次,1次/d。在PCI術(shù)前和術(shù)后24h對所有患者的肝功能(ALT)、腎功能(Cr)、心肌酶譜(CK-MB、cTnI)、血小板抑制狀況(PRU)、血液指標(biāo)(PAV、BV、PV)及心功能(LVEF、LVEDD、SV、CO)等指標(biāo)進行檢查,并對包括病變血管的病變位置及血管狹窄率、DES數(shù)量、PCI手術(shù)時間、造影劑用量、PCI術(shù)中患者基礎(chǔ)臨床資料、TIMI血流情況、PCI術(shù)中有創(chuàng)操作等造影和PCI術(shù)中的情況進行比較;隨訪12個月,分別在PCI術(shù)后1個月、6個月和12個月時,對兩組患者進行門診或電話隨訪,觀察并分析包括心源性休克、心動過緩、心動過速、心室撲動、心室顫動、再發(fā)型心絞痛、TIA、嚴重心力衰竭、心源性猝死、支架內(nèi)血栓、呼吸困難等以及出血情況(主要出血、次要出血和輕微出血)的MACE。結(jié)果：1實驗室檢查及輔助檢查結(jié)果(1)兩組患者術(shù)前與術(shù)后24h的肝功能無明顯改變(P0.05)；(2)兩組術(shù)后24h的Cr水平與術(shù)前的比較均明顯升高(P0.05)；術(shù)后24h,替格瑞洛組的Cr水平明顯高于氯吡格雷組(P=0.047)；(3)兩組術(shù)后24h的心肌酶譜(CK-MB、cTnI)水平與術(shù)前的比較明顯降低(P0.05)；術(shù)后24h時,替格瑞洛組的CK-MB、cTnI水平降低程度顯著,與氯吡格雷組比較,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.042,P=0.036)；(4)兩組術(shù)后24h的PRU水平與術(shù)前的比較明顯降低(P0.05)；術(shù)后24h,替格瑞洛組的PRU水平明顯低于氯吡格雷組(P=0.041)；(5)兩組術(shù)后24h的PAV、BV和PV水平與術(shù)前的比較明顯降低(P0.05)；術(shù)后24h時,替格瑞洛組的PAV、BV和PV水平明顯降低,與氯吡格雷組比較,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.049,P=0.040,P=0.042);(6)兩組術(shù)后24h的LVEF、SV、CO與術(shù)前比均有明顯升高(P0.05),且兩組術(shù)后24h的LVEDD與術(shù)前比明顯降低(P0.05)；術(shù)后24h,替格瑞洛組的LVEF水平與氯吡格雷組比較明顯升高(P=0.017),LVEDD水平與氯吡格雷組比較明顯降低(P=0.012),而兩組的SV、CO差異不明顯(P0.05)。2造影與PCI比較結(jié)果兩組中病變血管的病變位置及其數(shù)量、血管狹窄率、DES數(shù)量、PCI手術(shù)時間、造影劑用量、患者術(shù)中基礎(chǔ)臨床資料(SBP、DBP、ST段抬高1mm和心率)、TIMI血流3級、PCI術(shù)中有創(chuàng)操作(血栓抽吸、POBA、IABP、DES數(shù)量1)等觀察指標(biāo)進行比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。3 MACE比較結(jié)果(1)患者死亡：兩組中均有2例患者于PCI術(shù)后1個月內(nèi)死亡；隨訪6個月,兩組中各有4例患者死亡；(2)呼吸困難：在PCI術(shù)后1個月,替格瑞洛組呼吸困難患者有14.09%明顯高于氯吡格雷組的5.96%(P=0.036)；但在PCI術(shù)后6月和12月,兩組差異不明顯(P0.05)。(3)出血事件：在PCI術(shù)后1、6個月中,兩組總出血事件基本相當(dāng)(P0.05)；在PCI術(shù)后12個月,替格瑞洛組的總出血事件明顯少于氯吡格雷組(P=0.040)；(4) MACE:在PCI術(shù)后1、6個月中,兩組總MACE基本相當(dāng)(P0.05),隨訪12個月,氯吡格雷組中發(fā)生再發(fā)型心絞痛的人數(shù)明顯高于替格瑞洛組(P=0.031),且替格瑞洛組的總MACE發(fā)生率明顯低于氯吡格雷組(P=0.001)。結(jié)論：替格瑞洛對ACS患者PCI術(shù)后的血小板聚集具有很好的抑制作用,其起效快速,作用持久,在不增加嚴重出血風(fēng)險的情況下,還可以降低中遠期MACE發(fā)生率,適合臨床廣泛推廣。背景：冠心病是全球范圍內(nèi)導(dǎo)致患者死亡的主要原因之一,而大部分冠心病患者住院治療則是因為急性冠脈綜合征(ACS)。ACS主要涵蓋了急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)、急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和不穩(wěn)定型心絞痛(UA)等。ASC常見于老年、男性及絕經(jīng)后女性、吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥、腹型肥胖及有早發(fā)冠心病家族史的患者。大多數(shù)ACS患者無明顯的體征,其臨床主要表現(xiàn)為發(fā)作性胸痛、胸悶等癥狀,重癥患者可出現(xiàn)皮膚濕冷、面色蒼白、煩躁不安、頸靜脈怒張等,甚至可導(dǎo)致心律失常、心力衰竭以及猝死,嚴重影響患者的生活質(zhì)量和壽命。ACS患者需要采取恰當(dāng)?shù)姆绞郊皶r治療,不僅可以大大降低病死率,而且可以并減少并發(fā)癥及改善患者的預(yù)后,因此直接行冠脈介入治療(PCI)或靜脈溶栓以早期、充分和持續(xù)開通血管,使心肌得到充分再灌注。目前經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)聯(lián)合術(shù)后阿司匹林+氯毗格雷的雙聯(lián)抗血小板治療已經(jīng)成為治療ACS的首選方案。在許多臨床試驗研究的結(jié)果中發(fā)現(xiàn),氯吡格雷作為目前應(yīng)用最為廣泛的血小板聚集抑制劑可以有效降低PCI術(shù)后心血管不良事件,但其劑量依賴、選擇性且不可逆性結(jié)合血小板P2Y12受體等特點導(dǎo)致了其起效緩慢、個體差異大、血小板功能恢復(fù)慢等缺點。近年來,大量的臨床試驗證明替格瑞洛具有良好抗血小板聚集作用,其起效快速,作用持久,在不增加嚴重出血風(fēng)險的情況下,還可以降低中遠期MACE事件的發(fā)生率,尤其是在PLOTA臨床試驗中,替格瑞洛減少復(fù)合主要終點(心血管死亡、非致死性心肌梗死或腦卒中),并且降低ACS患者的心血管疾病死亡率,目前已成為治療ACS首選的ADP受體阻滯劑。然而,也有報道指出,在使用替格瑞洛治療時有可能發(fā)生與用藥相關(guān)的無癥狀的心律失常不良事件,但與臨床預(yù)后無關(guān)。另外,替格瑞洛也可能與患者竇性停搏有關(guān),β-受體抑制劑可能是導(dǎo)致臨床心律失常不良事件發(fā)生率顯著增加的潛在因素。心律失常心血管疾病中重要的一組疾病,是由于竇房結(jié)激動異常或激動產(chǎn)生于竇房結(jié)以外,心臟沖動的頻率、節(jié)律、起搏部位、傳導(dǎo)速度或激動次序等發(fā)生異常,其可以單獨發(fā)病又可以與心血管病伴發(fā),其可以突然發(fā)作而致猝死也可以持續(xù)累積心臟而致心功能衰竭。心電圖檢查是診斷心律失常的最重要的無創(chuàng)性的檢查手段,但常規(guī)心電圖檢查無法連續(xù)動態(tài)觀察心臟的電生理活動,對于無癥狀的心律失�；颊叱３３霈F(xiàn)漏檢。12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖可以連續(xù)記錄患者24h的心電表現(xiàn),對各種心律失常的發(fā)作均可有效記錄,對心律失常與日�；顒拥年P(guān)聯(lián)及晝夜分布規(guī)律以及抗心律失常藥物、起搏器植入術(shù)后的療效均可做明確的了解,為臨床醫(yī)師診斷和治療患者心律失常提供了重要的依據(jù)。因此,本研究通過觀察替格瑞洛和氯吡格雷在治療NSTEMI患者PCI術(shù)后心律失常AE的發(fā)生,將替格瑞洛與氯吡格雷進行全面對比,探討替格瑞洛與PCI術(shù)后心律失常AE之間的關(guān)系,意在明確替格瑞洛是否增加了NSTEMI患者心動過緩和停搏的風(fēng)險,在臨床醫(yī)生使用替格瑞洛對PCI術(shù)后抗凝治療起到一定的提示作用。目的：觀察替格瑞洛和氯吡格雷在治療急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)患者經(jīng)冠狀動脈介入(PCI)手術(shù)后心律失常不良事件(AE)的發(fā)生,并將替格瑞洛與氯吡格雷進行全面對比,探討替格瑞洛與PCI術(shù)后心律失常AE之間的關(guān)系,明確替格瑞洛是否增加了NSTEMI患者心動過緩和停搏的風(fēng)險。方法：選擇成功完成PCI手術(shù)的300例NSTEMI患者,按照隨機的原則,將所有患者分為替格瑞洛組(n=149)和氯吡格雷組(n=151)兩組,在給予100mg/d阿司匹林的背景下,替格瑞洛組給予負荷劑量180 mg,維持劑量為90 mg／次,2次/d,氯吡格雷組給予負荷劑量300 mg,維持劑量為75 mg／次,1次/d。PCI術(shù)前,兩組患者性別、年齡、BMI、吸煙史、合并癥、飲酒史、心梗史、疾病類型、心功能分級、LVEF、血常規(guī)指標(biāo)、合并用藥等患者基礎(chǔ)臨床資料具有可比性。隨訪12個月,分別在PCI術(shù)后1個月、6個月和12個月時,對兩組患者進行24h十二導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖監(jiān)測,觀察并記錄兩組患者的與心律失常相關(guān)的不良事件,并對所有患者十二導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖記錄的心律失常AE進行診斷和鑒別診斷。結(jié)果：1、兩組心律失常AE比較結(jié)果(1)兩組均有部分患者發(fā)生無癥狀心律失常AE,其中發(fā)生快速心率失常AE主要為室性心動過速以及室上性心動過速,發(fā)生緩慢性心律失常AE主要為心動過緩、停搏等。(2)在PCI術(shù)后1月及6月,兩組心律失常AE的發(fā)生率基本相當(dāng)(P0.05)；PCI術(shù)后12月,替格瑞洛組的心律失常AE的發(fā)生率為26.8%明顯高于氯吡格雷組16.6%(P=0.035)。(3)在PCI術(shù)后1、6和12月,兩組患者平均心率均有明顯降低；術(shù)后12月,替格瑞洛組平均心率明顯低于氯吡格雷組(P=0.035),且其心率降低患者數(shù)量明顯高于氯吡格雷組(P=0.027)。(4)在PCI術(shù)后1、6、12月,兩組室上性心動過速以及室性心動過速的發(fā)生率無明顯差異(P0.05)。(5)在PCI術(shù)后1和6月,兩組中心動過緩、竇性停搏、室性停搏、房性停搏等緩慢性心律失常AE發(fā)生率無明顯差異(P0.05)。(6)在PCI術(shù)后12月,替格瑞洛組緩慢性心律失常AE發(fā)生率為17.4%明顯高于氯吡格雷組的6.6%(P=0.036)。2、兩組停搏的比較結(jié)果(1)兩組停搏頻率的比較結(jié)果：在PCI術(shù)后1個月,兩組均未有患者發(fā)生停搏。PCI術(shù)后6、12個月,替格瑞洛組多次停搏發(fā)生率分別為2.0%和6.0%明顯均高于氯吡格雷的0.7%和2.0%(P0.01)；兩組多次停搏的發(fā)生率均高于停搏1次發(fā)生率,差異均具有統(tǒng)計意義(P0.01)；且在PCI術(shù)后12個月,替格瑞洛組發(fā)生1例停搏次數(shù)4次。(2)兩組停搏時間的比較結(jié)果：兩組患者均有部分患者發(fā)生停搏,停搏時間為2-5s；PCI術(shù)后6和12月,在心室停搏時間≥2s且4s以及停搏時間≥4s的兩組患者中,竇性停搏發(fā)生率均明顯高于室性停搏、房性停搏的發(fā)生率(P0.05)。(3)兩組夜間停搏的比較結(jié)果：兩組患者均發(fā)生夜間停搏；在PCI術(shù)后6和12月,替格瑞洛組中夜間停搏發(fā)生率分別為50.0%、27.3%均明顯高于氯吡格雷組的33.3%、10.0%(P=0.0417,P=0.0344)。3兩組中其他AE比較結(jié)果兩組中均有頭暈、血壓降低、暈厥、心臟驟停、意識喪失等其他AE,其中頭暈和低血壓較為常見,在PCI術(shù)后1、6、12月,每組均有2例發(fā)生；在術(shù)后12月,兩組中各有1例患者因心室驟停而植入心臟起搏器。結(jié)論：在eECG監(jiān)測結(jié)果中,在PCI術(shù)后替格瑞洛所致的無癥狀心律失常AE發(fā)生率明顯高于氯吡格雷,特別是心動過緩和停搏。因此,對于服用替格瑞洛的ACS患者應(yīng)加強心電圖監(jiān)測,有必要的情況下,合理的給予抗心律失常藥物。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：山東大學(xué)
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2016
【分類號】：R541.4
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本文編號：
2220990
