本文選題：腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑 + 急性心肌梗死��； 參考：《北京協(xié)和醫(yī)學院》2017年博士論文

【摘要】：背景:心血管疾病是導(dǎo)致我國死亡的首要原因。其中,急性心肌梗死(AMI)是心血管疾病的急重癥,發(fā)病率高、致殘率高、病死率高,醫(yī)療花費高,嚴重威脅民眾健康;且目前發(fā)病率仍呈上升趨勢,疾病負擔日益沉重。在此背景下,保證現(xiàn)有AMI診療服務(wù)的規(guī)范性和高質(zhì)量至關(guān)重要。除了及時的再灌注治療,規(guī)范使用有循證證據(jù)、能夠改善預(yù)后的藥物也是AMI的重要治療手段。腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)抑制劑是治療AMI的一類重要藥物,包括腎素血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、腎素血管緊張素受體抑制劑(ARB)和醛固酮受體拮抗劑(AA)。大量臨床試驗表明,適宜人群使用上述藥物可顯著改善預(yù)后,國內(nèi)外AMI臨床指南均推薦使用。其用藥需首先測量左室射血分數(shù)(LVEF),以評價是否具備臨床指征。此外,在無指征或有禁忌癥的人群中使用上述藥物,不僅不會帶來獲益,反有可能將患者暴露于額外風險;除此以外,我國既往無數(shù)據(jù)報道AMI患者中RAAS抑制劑的使用情況,無從了解其使用的規(guī)范性。目的:根據(jù)患者用藥指征和禁忌癥,分別評價中國2001-2011年間AMI患者住院期間ACEI/ARB和安體舒通(我國唯一的AA類藥物)的使用變化趨勢,以及LVEF測量的變化趨勢;分別探討患者和醫(yī)院層面影響應(yīng)用的因素;分析不同地區(qū)、不同醫(yī)院間的應(yīng)用差異。方法:利用冠心病醫(yī)療結(jié)果評價和臨床轉(zhuǎn)化研究-回顧性AMI研究,基于具有全國代表性的AMI抽樣隊列(2001年、2006年、2011年),分別確定ACEI/ARB、安體舒通和LVEF測量的樣本人群。首先,總體描述了 ACEI/ARB、安體舒通和LVEF測量的應(yīng)用情況,使用廣義估計方程的多水平logistic回歸模型分析影響各自應(yīng)用的患者因素;繼而在醫(yī)院水平,運用隨機截距風險模型計算各地區(qū)、各醫(yī)院經(jīng)患者因素校正后的風險標化未使用率(RSNUR)及95%置信區(qū)間(CI),根據(jù)其95%CI與全國均值的關(guān)系,將醫(yī)院分為三類以評價醫(yī)院表現(xiàn)(較差:95%CI下限高于全國均值;較好:95%CI上限低于全國均值;符合預(yù)期:95%CI覆蓋全國均值),并使用多水平線性回歸模型分析醫(yī)院層面影響RSNUR的因素。結(jié)果:2001-2011年,ACEI/ARB在符合中國指南I類推薦的患者中使用率先升后降(2001 年 62.0%,2006 年 71.4%,2011 年 67.6%,趨勢 P 值=0.01);在有禁忌癥的患者中使用率先降后升(分別為40.1%,34.5%和50.4%,趨勢P值0.001)。全國ACEI/ARB平均RSNUR為33.6%(標準差14.1),各醫(yī)院波動范圍為4.5%-74.1%。37.2%的醫(yī)院RSNUR95%CI下限高于全國平均值,表現(xiàn)較差;三個區(qū)域中,中部地區(qū)醫(yī)院表現(xiàn)較好醫(yī)院所占比例最高(64.7%),同時表現(xiàn)較差醫(yī)院所占比例最低(32.4%)。醫(yī)院特征對ACEI/ARB的RSNUR無明顯影響。2001-2011年,未接受安體舒通用藥指征評估(LVEF測量)的患者比例下降(從2001年的66.9%降至2011年的32.8%)。十年間,有指征人群中安體舒通的使用率顯著提高(28.6%至72.4%,趨勢P值0.001),然而,禁忌癥、無指征和指征不明人群中安體舒通使用率同樣升高(禁忌癥人群11.4%至27.5%,無指征人群27.5%至38.3%,指征不詳人群21.3%至35.1%;趨勢P值均0.01)。四組人群中,入院時合并心力衰竭的患者均有更大概率接受到安體舒通治療。由于安體舒通各組人群樣本量較小,統(tǒng)計學把握度不夠,故未分析醫(yī)院之間差異。2001、2006、2011 年,AMI 患者住院期間 LVEF 測量率分別為 23.2%,46.9%,68.1%,呈上升趨勢(趨勢P值0.001)。女性患者、有冠心病病史的患者、入院時合并急性腦卒中者、心率90次/份者更不容易接受到LVEF測量。全國LVEF平均RSNUR為38.4%(標準差16.9),各醫(yī)院RSNUR從8.9%到78.4%不等。48.3%的醫(yī)院RSNUR高于全國平均水平,表現(xiàn)欠佳。中部地區(qū)醫(yī)院表現(xiàn)較差醫(yī)院所占比例最高(56.3%),而表現(xiàn)較好醫(yī)院所占比例最低(31.3%)。結(jié)論:2001-2011年間,我國安體舒通的合理使用率和LVEF測量率有顯著提高,而ACEI/ARB使用無明顯改善;ACEI/ARB和安體舒通在禁忌癥人群中的不合理使用令人擔憂。不同醫(yī)院在ACEI/ARB使用和LVEF測量上存在明顯差異,提示診療均質(zhì)性欠佳。三者應(yīng)用均仍存在較大改善空間。未來研究應(yīng)進一步探討出現(xiàn)上述情況的原因,為醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及衛(wèi)生行政主管部門制定針對性的質(zhì)量改善措施提供科學依據(jù),各部門共同努力,優(yōu)化RAAS抑制劑在AMI患者中的應(yīng)用。
[Abstract]:Background: cardiovascular disease is the leading cause of death in China. Among them, acute myocardial infarction (AMI) is a serious disease of cardiovascular disease, high incidence, high morbidity, high mortality, high medical cost and serious threat to the health of the people. And the current incidence is still rising, and the burden of disease is increasingly heavy. In this context, we guarantee the existing AMI diagnosis and treatment. The normalization and high quality of service are essential. In addition to timely reperfusion therapy, the use of evidence-based evidence is used to improve the prognosis. The renin angiotensin aldosterone system (RAAS) inhibitor is an important class of drugs for the treatment of AMI, including the renin angiotensin converting enzyme inhibitor (ACEI). The renin angiotensin receptor inhibitor (ARB) and aldosterone receptor antagonist (AA). A large number of clinical trials have shown that the use of these drugs can significantly improve the prognosis. The AMI clinical guidelines both at home and abroad are recommended. The use of the left ventricular ejection fraction (LVEF) should be first measured to evaluate the clinical indications. The use of these drugs in contraindication people will not only bring benefits, but may expose the patients to additional risks; in addition, there is no previous data reporting on the use of RAAS inhibitors in AMI patients, and the standardization of their use is not understood. Objective: To evaluate China for 2001-2011 years according to the indications and contraindications of the patients. The change trend of the use of ACEI/ARB and spironolactone (the only AA class in our country) during the hospitalization of AMI patients, and the trend of the changes in the LVEF measurement; the factors affecting the application of the patients and the hospital level respectively; the analysis of the differences in the application between different regions and different hospitals. Methods: the evaluation of the medical results of coronary heart disease and the study of clinical transformation. AMI studies, based on a national representative AMI sampling queue (2001, 2006, 2011), determine the sample population of ACEI/ARB, spironolactone and LVEF respectively. First, the overall description of the application of ACEI/ARB, spironolonet and LVEF measurements, and the use of the multilevel logistic regression model of the generalized estimation equation to analyze their respective effects In the hospital level, the hospital level was used to calculate the risk standard unuse rate (RSNUR) and 95% confidence interval (CI) of each hospital, and the hospital was divided into three categories according to the relationship between the 95%CI and the national average. The lower 95%CI lower limit was higher than the national average; Good: the 95%CI upper limit is lower than the national average; it is consistent with expectations: 95%CI covers the national average) and uses a multilevel linear regression model to analyze the factors affecting the RSNUR at the hospital level. Results: 2001-2011 years, ACEI/ARB used the first ascending descending (2001 62%, 2006 71.4%, 2011 67.6%, trend P value =0) in compliance with the Chinese guide I recommendations. .01); in the patients with contraindications, the first descending rise (40.1%, 34.5% and 50.4%, and the trend P value 0.001). The national ACEI/ARB average RSNUR was 33.6% (the standard deviation 14.1), and the hospital's fluctuation range of 4.5%-74.1%.37.2% was higher than the national average, and the performance was poor; in three regions, the hospitals in the central region showed better medical treatment. The proportion of the hospital was the highest (64.7%), and the proportion of poor hospitals was the lowest (32.4%). The hospital characteristics had no obvious effect on the RSNUR of ACEI/ARB for.2001-2011 years, and the proportion of patients who did not accept the use of LVEF measurements (from 66.9% in 2001 to 32.8% in 2011). The use rate was significantly increased (28.6% to 72.4%, trend P value 0.001). However, contraindications, unspecified and unidentified people also increased the use of spironolactone (11.4% to 27.5% in contraindications, 27.5% to 38.3% in non indications, 21.3% to 35.1% in unknown population, 0.01 in the trend P value). In group four, patients with heart failure were all admitted to hospital. There was a greater probability of receiving the treatment of spironolactone. Because of the small sample size and lack of statistical assurance in the groups of the groups, the LVEF measurement rate of AMI patients was 23.2%, 46.9%, 68.1%, respectively, during the.200120062011 years of hospitalization. In patients with acute stroke at admission, the heart rate 90 times per person was less likely to be measured by LVEF. The national LVEF average RSNUR was 38.4% (standard deviation 16.9), and the RSNUR of each hospital RSNUR from 8.9% to 78.4%.48.3% was higher than the national average, and the performance was not good. The proportion of poor hospitals in the medical hospital of the central region was the highest (56.3%), and the performance of the hospital was the highest (56.3%). The proportion of better hospitals is the lowest (31.3%). Conclusion: in 2001-2011 years, the rational use rate and LVEF measurement rate of spironolactone in China have been significantly improved, but the use of ACEI/ARB is not obviously improved, and the irrational use of ACEI/ARB and spironolactone in contraindication people is worrying. There is a significant difference between the use of ACEI/ARB and the measurement of LVEF in different hospitals. In the future research should further explore the reasons for the above situation, and provide the scientific basis for the medical institutions and the health administration departments to formulate the targeted quality improvement measures. All departments work together to optimize the RAAS inhibitors in the AMI patients. Use.
【學位授予單位】：北京協(xié)和醫(yī)學院
【學位級別】：博士
【學位授予年份】：2017
【分類號】：R542.22

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本文編號：1989395