本文選題：超聲成像　切入點：肺動脈舒張期跨瓣壓　出處：《第四軍醫(yī)大學(xué)》2017年博士論文

【摘要】：研究背景與目的心腔內(nèi)壓力是臨床上評價心功能的核心指標(biāo),其測量至今仍以心導(dǎo)管有創(chuàng)測壓為金標(biāo)準,操作復(fù)雜,潛在并發(fā)癥多。除左室收縮壓外,其他心內(nèi)壓力尚無替代性定量無創(chuàng)評估手段,包括左室舒張壓(肺動脈舒張壓)、右室舒張壓(右房壓)和右室收縮壓。超聲成像技術(shù)作為臨床上廣泛應(yīng)用的評價心功能、進行心血管疾病診斷的有力工具,經(jīng)過多年的發(fā)展,提出了多種能夠定性或半定量估測心內(nèi)壓力的方法或指標(biāo),但仍然只能作為輔助判斷方法,無法取代有創(chuàng)心內(nèi)導(dǎo)管測壓法。肺動脈舒張期跨瓣壓是無創(chuàng)評估肺動脈舒張壓的必要成分,能夠為心衰和冠心病患者的預(yù)后判斷、肺動脈高壓的診斷和分型、左室舒張功能的評價提供重要依據(jù)�，F(xiàn)有的無創(chuàng)測量方法中,肺動脈反流法不能用于占目標(biāo)人群1/3以上的無可測肺動脈反流的患者;而三尖瓣反流法易引起較大范圍的偏差,影響臨床診斷。右房壓是無創(chuàng)心內(nèi)壓力評估的基石,既能作為右室舒張壓的替代指標(biāo),又是無創(chuàng)測量右室收縮壓(肺動脈收縮壓)和肺動脈舒張壓的必要成分,在右心容量負荷及液體反應(yīng)性評價、肺動脈高壓以及右心舒張功能評價方面具有重要的臨床價值。目前,臨床上廣泛應(yīng)用的依靠超聲心動圖對右心或大靜脈的血流動力學(xué)信息或內(nèi)徑動態(tài)變化進行右房壓無創(chuàng)估測的方法,只能達到半定量評估右房壓分級的水平,而且往往需要結(jié)合多個指標(biāo)進行判斷;其他依靠淺表超聲觀察頸內(nèi)靜脈或股靜脈內(nèi)徑變化進行右房壓估測也存在同樣的問題。此外,外周靜脈水囊或氣囊壓迫測壓法與有創(chuàng)測壓的偏差范圍較大;現(xiàn)有的基于物診方法進行估測的研究,由于沒有解決右房個體化定位的問題,同有創(chuàng)測壓一致性不佳。本研究的目的是建立超聲成像無創(chuàng)定量肺動脈舒張期跨瓣壓和右房壓的新方法,并通過與有創(chuàng)測壓對照,檢驗其臨床應(yīng)用價值。研究方法1.無創(chuàng)定量肺動脈舒張期跨瓣壓納入102例受試者(50例男性和52例女性),平均年齡39歲。所有受試者均通過定量Muller動作誘導(dǎo)肺動脈瓣舒張期提前開放,使用Siemens Acuson Sequoia 512超聲診斷儀對肺動脈瓣脈沖多普勒血流頻譜進行觀察,依靠自制胸內(nèi)負壓測量設(shè)備記錄肺動脈瓣舒張期提前開放瞬間的Muller動作幅度作為肺動脈舒張期跨瓣壓(新方法)。43例受試者因臨床診斷或治療的需要進行了有創(chuàng)右心導(dǎo)管測壓,其余59例受試者進行肺動脈反流法測壓。將新方法測壓結(jié)果和有創(chuàng)測壓結(jié)果以及肺動脈反流法測壓結(jié)果分別進行相關(guān)性和一致性分析。隨機選取13例受試者進行新方法重復(fù)性檢驗。2.無創(chuàng)定量右房壓納入76例因臨床需要進行右房壓監(jiān)測的患者(46例男性和30例女性),平均年齡54歲。使用M-Turbo床旁便攜式超聲診斷儀對患者進行無創(chuàng)測壓,首先依據(jù)空間幾何原理結(jié)合超聲心動圖技術(shù)對右房中心進行體表定位,然后通過頸部血管超聲定位頸內(nèi)靜脈塌陷段頂點,二者間的垂直距離作為無創(chuàng)右房壓(新方法)。術(shù)前無創(chuàng)測壓在右側(cè)進行,術(shù)后在左側(cè)進行。所有患者均在術(shù)前(無創(chuàng)測壓結(jié)束15分鐘以內(nèi))進行有創(chuàng)中心靜脈導(dǎo)管測壓,持續(xù)監(jiān)測至術(shù)后。將新方法測壓結(jié)果和有創(chuàng)測壓結(jié)果進行相關(guān)性和一致性分析。隨機選取15例受試者進行新方法重復(fù)性檢驗。研究結(jié)果1.無創(chuàng)定量肺動脈舒張期跨瓣壓在肺動脈反流測壓組,新方法測壓肺動脈跨瓣壓平均值為9.4 mmHg,反流法測壓平均值為7.2 mmHg。新方法與肺動脈反流測壓法對照,二者相關(guān)性和一致性很好,線性相關(guān)系數(shù)為0.90(P0.001),Lin一致性相關(guān)系數(shù)為0.70(P0.001,95%可信區(qū)間0.61-0.77)。Bland-Altman一致性分析顯示兩方法平均差為2.2 mmHg,一致性界限(Limits of Agreement,LOA)為-4.9 mmHg~9.3 mmHg。在有創(chuàng)導(dǎo)管測壓組,新方法測壓肺動脈跨瓣壓平均值為13.2 mmHg,有創(chuàng)導(dǎo)管法測壓平均值為11.5 mmHg。新方法與有創(chuàng)導(dǎo)管測壓法對照,二者相關(guān)性和一致性很好,線性相關(guān)系數(shù)為0.95(P0.001),Lin一致性相關(guān)系數(shù)為0.91(P0.001,95%可信區(qū)間0.86-0.95)。Bland-Altman一致性分析顯示兩方法平均差為1.7 mmHg,LOA為-3.1 mmHg~6.5 mmHg。以有創(chuàng)所測跨瓣壓12 mmHg為截斷點進行亞組分析,結(jié)果表明:在兩個亞組中新方法都高估了肺動脈舒張期跨瓣壓,且在高壓組更加明顯。兩組的Bland-Altman平均差有顯著性差異(低壓組vs.高壓組,1.0 mmHg,LOA:-3.5 mmHg~5.5 mmHg vs.3.1 mmHg,LOA:-0.6 mmHg~6.9 mmHg)。根據(jù)對隨機選取的13例受試者進行重復(fù)性測壓的結(jié)果,新方法的觀察者內(nèi)和觀察者間一致性很好。觀察者內(nèi)和觀察者間的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)分別為0.98(95%可信區(qū)間為0.96-0.99)和0.93(95%可信區(qū)間為0.79-0.98)。Bland-Altman一致性分析顯示觀察者內(nèi)重復(fù)測壓平均差為-0.3 mmHg(LOA為-1.8 mmHg~1.2 mmHg),觀察者間重復(fù)測壓平均差為-0.3 mmHg(LOA為-3.8 mmHg~3.2 mmHg)。2.無創(chuàng)定量右房壓本研究中76例患者共進行了118次無創(chuàng)測壓,其中術(shù)前74次,術(shù)后44次。無創(chuàng)測壓平均時間為3分鐘左右(182±47秒)。術(shù)前超聲無創(chuàng)測壓平均值為7.9 mmHg,有創(chuàng)測壓平均值為8.1 mmHg。線性相關(guān)分析顯示二者高度正相關(guān)(r=0.898,P0.001),Lin一致性相關(guān)系數(shù)為0.89(P0.001,95%可信區(qū)間0.83-0.93)。Bland-Altman分析顯示二者的平均差為0.22 mmHg(95%可信區(qū)間為-0.06~0.50 mmHg),LOA為-2.16 mmHg~2.59 mmHg。術(shù)后超聲無創(chuàng)測壓平均值為8.7 mmHg,有創(chuàng)測壓平均值為8.6 mmHg。線性相關(guān)分析顯示二者高度正相關(guān)(r=0.928,P0.001),Lin一致性相關(guān)系數(shù)為0.92(P0.001,95%可信區(qū)間0.87-0.96)。Bland-Altman分析顯示二者的平均差為-0.09 mmHg(95%可信區(qū)間為-0.41~0.22 mmHg),LOA為-2.12 mmHg~1.94 mmHg。共有42例患者進行了術(shù)前術(shù)后兩次無創(chuàng)測壓,無創(chuàng)測壓變化值與有創(chuàng)測壓變化值高度正相關(guān)(r=0.906,P0.001),Lin一致性相關(guān)系數(shù)為0.91(P0.001,95%可信區(qū)間0.83-0.95)Bland-Altman分析顯示二者的平均差為-0.08 mmHg(95%可信區(qū)間為-0.43~0.26 mmHg),LOA為-2.25 mmHg~2.08 mmHg。根據(jù)對隨機選取的15例受試者進行重復(fù)性測壓的結(jié)果,新方法的觀察者間一致性很好。觀察者間的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為0.97(95%可信區(qū)間為0.91-0.99)。Bland-Altman一致性分析觀察者間重復(fù)測壓平均差為-0.16 mmHg,LOA為-0.60 mmHg~0.28mmHg。研究結(jié)論1.通過定量Muller動作誘導(dǎo)肺動脈瓣舒張期提前開放,可以實現(xiàn)對肺動脈舒張期跨瓣壓的無創(chuàng)測定,新方法不依賴肺動脈反流或三尖瓣反流,同有創(chuàng)測壓對照結(jié)果表明達到了臨床定量測壓的要求。2.通過超聲成像準確定位右房中心和頸內(nèi)靜脈塌陷點,可以實現(xiàn)對右房壓的無創(chuàng)測定,操作簡單快捷。同有創(chuàng)測壓對照證明,新方法首次真正使無創(chuàng)右房壓評估達到了定量水平,有望在一定程度上取代有創(chuàng)測壓。
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【學(xué)位授予單位】：第四軍醫(yī)大學(xué)
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2017
【分類號】：R540.45
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本文編號：1728900