本文關(guān)鍵詞：體表心電圖預(yù)測(cè)急性下壁ST段抬高型心肌梗死相關(guān)動(dòng)脈的研究

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【摘要】：研究背景及目的：隨著社會(huì)人口老齡化日趨加重,工作、生活壓力大,合并有高血壓、糖尿病、血脂異常、吸煙、肥胖、體力活動(dòng)減少等危險(xiǎn)因素的影響,我國(guó)急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)的發(fā)病率也呈逐年升高的趨勢(shì)。因此,備受心血管醫(yī)生的重視。正確的診斷和及時(shí)有效的處理,對(duì)挽救患者生命及改善患者的預(yù)后至關(guān)重要。體表心電圖(electrocardigram, ECG)作為無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)單易行、即時(shí)性好、普及最為廣泛的一種臨床輔助檢查項(xiàng)目,對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死(acute ST-segment elevation myocardial infarction, acute STEMI)的診斷、治療決策起到重要作用。隨著冠狀動(dòng)脈造影(coronary angiography, CAG)技術(shù)的飛速發(fā)展,對(duì)于一名心內(nèi)科醫(yī)生來(lái)說(shuō),更不能停留在能簡(jiǎn)單識(shí)別心肌梗死心電圖的水平上。不同冠狀動(dòng)脈閉塞所導(dǎo)致的病情程度、臨床預(yù)后不同,同一部位的心肌梗死心電圖也各有差異。心室下壁冠狀動(dòng)脈解剖學(xué)差異較大,約70%的血供來(lái)自右冠狀動(dòng)脈(right coronary artery, RCA),20%由右冠狀動(dòng)脈和左回旋支(left circumflex artery, LCX)各自發(fā)出后降支(posterior descending artery, PDA)共同支配心室下壁,僅10%由LCX單獨(dú)支配心室下壁血供,還有極少數(shù)較長(zhǎng)的前降支(left anterior descending artery, LAD)可繞過(guò)心尖部折向心臟膈面參與心室下壁的供血。當(dāng)發(fā)生下壁心肌梗死時(shí),不同冠狀動(dòng)脈閉塞或者同一冠狀動(dòng)脈不同節(jié)段閉塞均可表現(xiàn)相似或不同的心電圖特點(diǎn)。因此,通過(guò)體表心電圖變化特點(diǎn)預(yù)測(cè)急性下壁ST段抬高型心肌梗死(acute inferior wall ST-segment elevation myocardial infarction, AI-STEMI)相關(guān)動(dòng)脈是臨床心電圖分析的難點(diǎn)之一,需進(jìn)一步深入研究其潛在的臨床價(jià)值。本研究旨在探討預(yù)測(cè)急性下壁ST段抬高型心肌梗死相關(guān)動(dòng)脈(infarct-related artery, IRA)的心電圖指標(biāo)及冠脈優(yōu)勢(shì)型和血管病變支數(shù)對(duì)其準(zhǔn)確性的影響,并擬總結(jié)出一套新的心電圖指標(biāo)預(yù)測(cè)IRA的流程圖。研究對(duì)象和方法本研究為單中心、回顧性的臨床研究。共收集2010年9月至2014年9月就診于中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院明確診斷為“急性下壁ST段抬高型心肌梗死"367例患者的臨床資料,根據(jù)不同的研究目的進(jìn)行不同分組。研究心電圖特點(diǎn)與梗死相關(guān)動(dòng)脈的關(guān)系時(shí),根據(jù)納入及剔除標(biāo)準(zhǔn),最終納入186例患者作為研究對(duì)象,男性153例,女性33例,平均年齡(61.6±12.3)歲。根據(jù)CAG結(jié)果分為4組：RCA閉塞組(134例)、LCX閉塞組(27例)、LAD閉塞組(17例)、冠脈正常組(8例)。體表心電圖測(cè)量方法：心電圖記錄走紙速度為25mm/s、電壓為10mm/mv。選取患者急性期有明顯變化的一份體表心電圖,以TP段為等電位線、J點(diǎn)后0.08s記錄ST段偏移振幅,取各導(dǎo)聯(lián)三個(gè)心動(dòng)周期的平均值為標(biāo)準(zhǔn)。如有心動(dòng)過(guò)速導(dǎo)致T波與P波融合,則以PR段為等電位線。心電圖的測(cè)量由專(zhuān)人完成,且未知冠脈造影結(jié)果。判斷IRA的標(biāo)準(zhǔn)：完全閉塞、次全閉塞的冠脈血管或血管內(nèi)可見(jiàn)血栓影、斑塊脫落造成潰瘍形成的即為梗死相關(guān)動(dòng)脈。病變血管定義標(biāo)準(zhǔn)：冠狀動(dòng)脈狹窄程度按CAAS Ⅱ試驗(yàn)[6]的定義分類(lèi)：冠狀動(dòng)脈血管狹窄≥70%判定為有意義的病變血管。某主要分支及其次級(jí)分支同時(shí)有病變時(shí)仍歸結(jié)為單支病變。統(tǒng)計(jì)方法：采用SPSS 13.0軟件(SPSS Inc, USA)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。服從正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,兩組間比較采用t檢驗(yàn),多組間比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和頻率表示,組間比較采用卡方檢驗(yàn),理論頻數(shù)5時(shí)采用Fisher精確概率法。采用雙側(cè)檢驗(yàn),P0.05時(shí)認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)差異性檢驗(yàn)有意義的指標(biāo)采用四格表法診斷性試驗(yàn),計(jì)算靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、約登指數(shù)。應(yīng)用R軟件建立決策樹(shù)模型。結(jié)果1、總體情況：共收集367例患者臨床資料,完善CAG檢查者321例,研究心電圖特點(diǎn)與梗死相關(guān)動(dòng)脈時(shí),根據(jù)納入及剔除標(biāo)準(zhǔn),最終納入186例患者作為研究對(duì)象,根據(jù)CAG結(jié)果分為4組：RCA閉塞組(134例),LCX閉塞組(27例),LAD閉塞組(17例),冠脈正常組(8例)。其中冠脈正常組是指CAG檢查發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈無(wú)狹窄,可能為血管腔內(nèi)的血栓自溶、血小板一過(guò)性聚集造成閉塞或嚴(yán)重持續(xù)性的冠狀動(dòng)脈痙攣使冠狀動(dòng)脈血流減少或斷流所致。2、男性、高齡、吸煙、高血壓、糖尿病為心血管疾病的危險(xiǎn)因素。性別比例男性顯著高于女性(82.3% vs 17.7%)；患者以中老年病人居多,而且隨著年齡的增加,血管病變的支數(shù)也相應(yīng)的增加；糖尿病患者易患多支血管病變；肥胖、血脂異常同樣也是心血管疾病的危險(xiǎn)因素,但本研究中人群的BMI=23.77±2.92 kg/m2,LDL-C=3.03±1.05mmol/l,BMI和LDL-C均值水平在正常范圍內(nèi)波動(dòng),推測(cè)可能與廣東地區(qū)人群體型偏瘦、飲食結(jié)構(gòu)偏清淡等原因有關(guān)。3、急性下壁ST段抬高型心肌梗死以RCA閉塞最為常見(jiàn),Killip分級(jí)在RCA閉塞組、LCX閉塞組、LAD閉塞組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。冠脈優(yōu)勢(shì)型分布以右優(yōu)勢(shì)型為主(88.7%),其次為左優(yōu)勢(shì)型(8.6%),均衡型所占比例最低(2.7%)。LCX閉塞組中仍為右優(yōu)勢(shì)型占大多數(shù)(66.7%),左優(yōu)勢(shì)型的患者中以LCX閉塞最多見(jiàn)(56.3%)。4、預(yù)測(cè)IRA為RCA的各心電圖指標(biāo)如下：(1)STⅢ↑STⅡ↑;(2)STaVL↓或STaVL↓STI↓；(3)STaVR(?)或↓1.0mm；(4)STv1↑且STv2↓(RCA近段)；(5)STv6(?)或↓；(6)STⅢ↑STV6↑；(7)STV4R↑≥1.0mm或STV3R-V5R↑≥0.5mm(RCA近段)；(8)STV3↓/STⅢ↑0.5(RCA近段)；(9)0.5≤SSTV3↓/STⅢ↑≤1.2(RCA中遠(yuǎn)段)。其中,靈敏度和陰性預(yù)測(cè)值均最高的為STaVL↓(99.3%,93.3%),特異度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均最高的為STV3↓/STⅢ↑≤1.2(90.9%,93.8%),約登指數(shù)最高的為STV3R-V5R↑≥0.5mm(161.4%)。5、預(yù)測(cè)IRA為L(zhǎng)CX的各心電圖指標(biāo)如下：(1)STⅢ↑STⅡ↑≤1；(2)STI,aVL↑或(?)；(3)STaVR↓≥1.0mm；(4)STV5↑或STV6↑；(5)STⅡ↑≤STV6↑；(6)STV7-V9↑； (7)STV3R-V5R(?)或↓；(8)STV3↓/STⅢ↑1.2。以上預(yù)測(cè)LCX閉塞的心電圖指標(biāo)靈敏度均不高,特異度最高的為STV3↓/STⅢ↑1.2(92.7%),約登指數(shù)最高的為STV3R-V5R(?)或↓[(158.4%)。6、預(yù)測(cè)IRA為RCA的心電圖指標(biāo)：在右優(yōu)勢(shì)型的患者中靈敏度最高的為STaVL↓,其次為STⅢ↑STV6↑。而且上述兩種心電圖指標(biāo)預(yù)測(cè)IRA為RCA的特異度較分組前均有升高(55.6% vs 31.8%,50% vs 40.9%)。約登指數(shù)最高的為STV3R-V5R↑≥0.5mm,與分組前相比有所升高(168.4% vs 161.4%)。除STⅢ↑≤STⅡ↑外,其余心電圖指標(biāo)預(yù)測(cè)IRA為L(zhǎng)CX的靈敏度及約登指數(shù)由高到低排序?yàn)橛覂?yōu)勢(shì)型分組前左優(yōu)勢(shì)型。7、血管病變支數(shù)以單支血管病變?yōu)橹鳌Ｑ懿∽冎?shù)影響患者Killip分級(jí)(χ2=25.9,P0.01),且兩者存在正相關(guān)性(r=0.291),即血管病變支數(shù)越多其Killip分級(jí)也就越高。單支血管病變組中大部分心電圖指標(biāo)(STⅢ↑STⅡ↑,STaVL↓ STⅠ↓,STaVR(?)或↓1.0mm,STV1↑,STV1↑且STV2↓,STV3R-V5R↓≥0.5mm)預(yù)測(cè)IRA為RCA的靈敏度均高于分組前(85.1% vs 81.3%,78.7% vs 71.6%,78.7% vs 75.4%,46.8% vs 46.3%,21.3% vs 7.5%,83% vs 80.6%)。同時(shí)在單支血管病變組中,預(yù)測(cè)IRA為RCA的9種心電圖指標(biāo)中有7種心電圖指標(biāo)的約登指數(shù)均高于分組前。單支血管病變組中心電圖指標(biāo)預(yù)測(cè)LCX閉塞的靈敏度亦不高,各項(xiàng)心電圖指標(biāo)與分組前比較,其約登指數(shù)相差不大,不能明顯觀察到血管病變支數(shù)對(duì)心電圖指標(biāo)預(yù)測(cè)IRA為L(zhǎng)CX的影響。8、體表心電圖預(yù)測(cè)急性下壁ST段抬高型心肌梗死相關(guān)動(dòng)脈流程圖：第一步：分析右室導(dǎo)聯(lián)(V3R-V5R)ST段偏移幅度,當(dāng)ST段抬高≥0.5mm時(shí)認(rèn)為RCA閉塞(96.4%)；當(dāng)ST段抬高0.5mm或呈等電位線或下降時(shí),需進(jìn)入第二步。第二步：分析Ⅱ?qū)?lián)和Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的幅度,當(dāng)Ⅲ導(dǎo)聯(lián)Ⅱ?qū)?lián)時(shí)認(rèn)為RCA閉塞(77.3%)；當(dāng)Ⅲ導(dǎo)聯(lián)≤Ⅱ?qū)?lián)時(shí),則需進(jìn)入第三步流程。第三步：分析aVR導(dǎo)聯(lián)ST段偏移幅度,當(dāng)ST段下降≥1.0mm時(shí)認(rèn)為L(zhǎng)CX閉塞(100%)；反之則有可能為RCA閉塞(64.3%)。結(jié)論1、體表心電圖對(duì)判斷急性下壁ST段抬高型心肌梗死相關(guān)動(dòng)脈具有重要的預(yù)測(cè)價(jià)值。2、預(yù)測(cè)RCA閉塞真實(shí)性最好的心電圖指標(biāo)為STV3R-V5R↑≥0.5mm(約登指數(shù)=161.4%),其次是STⅢ↑STⅡ↑;預(yù)測(cè)LCX閉塞真實(shí)性最好的心電圖指標(biāo)為STV3R-V5R(?)或↑(約登指數(shù)=158.4%),其次是STⅢ↑≤STⅡ↑。因此,對(duì)所有下壁心肌梗死患者均應(yīng)常規(guī)記錄右室導(dǎo)聯(lián)心電圖,更有利于檢出梗死相關(guān)動(dòng)脈。3、有預(yù)測(cè)價(jià)值的心電圖指標(biāo)均適用于右優(yōu)勢(shì)型,左優(yōu)勢(shì)型可降低心電圖指標(biāo)預(yù)測(cè)下壁心肌梗死相關(guān)動(dòng)脈的準(zhǔn)確性。4、冠脈血管病變支數(shù)的增多可降低心電圖指標(biāo)預(yù)測(cè)IRA為RCA的真實(shí)性,但不能明顯觀察到血管病變支數(shù)對(duì)心電圖指標(biāo)預(yù)測(cè)IRA為L(zhǎng)CX的影響。
【學(xué)位授予單位】：新疆醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2015
【分類(lèi)號(hào)】：R540.41;R542.22

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本文編號(hào)：1141804