本文關(guān)鍵詞：鹽酸替羅非班在復(fù)雜冠脈病變介入治療中的臨床觀察

  更多相關(guān)文章： 替羅非班 復(fù)雜冠脈病變

【摘要】：自2003年藥物洗脫支架(drug-eluting stent, DES)的出現(xiàn),開(kāi)拓了經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(Percutaneous transluminal Coronary Intervention, PCI)技術(shù)的新篇章。DES雖然降低了支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率,但卻使支架內(nèi)血栓發(fā)生率增多。特別是冠脈復(fù)雜病變,同時(shí)冠脈復(fù)雜病變也易發(fā)生無(wú)復(fù)流現(xiàn)象,因此圍手術(shù)期抗栓治療非常重要,替羅非班做為GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑代表性藥物,在急性心肌梗死患者中已經(jīng)應(yīng)用較多。本研究旨在針對(duì)復(fù)雜冠脈病變介入治療中,應(yīng)用鹽酸替羅非班治療的臨床應(yīng)用價(jià)值。1.資料與方法1.1一般資料連續(xù)隨機(jī)選取我院2013年4月至2014年4月期間收治的診斷為缺血性心臟病(ischemic heart disease IHD),并經(jīng)過(guò)冠脈造影證實(shí)為復(fù)雜冠脈病變的患者,共入選104例,其中男性56例,女性48例,年齡50-72歲,平均年齡(61.73±6.43)歲,根據(jù)《缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)》(WHO制訂),穩(wěn)定型心絞痛(stable angina pectoris SAP)15例,不穩(wěn)定性心絞痛(unstable angina pectoris UAP)61例,非ST段抬高型心肌梗死(Non-ST segment Elevated Myocardial Infarction NSTEMI)28例。排除標(biāo)準(zhǔn)：1.年齡大于80歲；2.ST段抬高型心肌梗死；3.在最近的365天內(nèi)發(fā)生過(guò)消化道出血,或者發(fā)生引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的血尿,或者需要近期手術(shù)解決的血尿；4.左主干病變；5.心功能Ⅲ-Ⅳ級(jí)(NYHA分級(jí))；6.明顯增高的高血壓患者,血壓明顯增高,并且很難用藥物控制,或者院前未服用降壓藥物控制血壓,其血壓的標(biāo)準(zhǔn)是收縮壓未低于180mmHg,和/或舒張壓未低于110mmHg;7.明確存在凝血功能異常；8.明確存在血小板功能異常,或者其數(shù)量不高于100×109/L；9.嚴(yán)重腎功能不全(肌酐清除率小于30ml/min);10.嚴(yán)重肝功能不全；11.在365天內(nèi)發(fā)生過(guò)腦出血、腦梗死或腦外傷,腦部手術(shù)；12.在30天內(nèi)進(jìn)行過(guò)開(kāi)胸、開(kāi)腹或進(jìn)行骨關(guān)節(jié)置換術(shù),或出現(xiàn)過(guò)大的外傷；13.急性心包炎；14.出血性視網(wǎng)膜病變；15.風(fēng)濕性心臟瓣膜��；16.急性感染；17.夾層動(dòng)脈瘤；18.腫瘤等患者�；颊呔炇鹬橥鈺�(shū),入選的病例隨機(jī)分為鹽酸替羅非班治療組(強(qiáng)化組)及常規(guī)治療組(對(duì)照組)。復(fù)雜冠脈病變定義：美國(guó)心臟病學(xué)院和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(ACC/AHA)專家組于1998年將冠脈病變根據(jù)復(fù)雜程度分為A、B1、B2、C型,其中將B2和C型劃分為復(fù)雜病變。其中B型病變中,存在一個(gè)B型的病變定義B1型,存在2個(gè)或2個(gè)以上病變?yōu)锽2型。本研究共入選2型冠脈病變50例,強(qiáng)化組23例,對(duì)照組27例；C型冠脈病變54例,強(qiáng)化組29例,對(duì)照組25例。1.2方法1.2.1用藥方法：對(duì)照組術(shù)前常規(guī)雙聯(lián)抗血小板治療,術(shù)中靜脈以80-100u/kg的肝素,術(shù)后常規(guī)雙抗,同時(shí)給予低分子肝素(1mg/kg),12小時(shí)1次,連續(xù)皮下注射5-7天,他汀以及依據(jù)病情決定是否應(yīng)用β受體阻滯劑和/或ACEI;強(qiáng)化組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上,于術(shù)中在冠脈內(nèi)直接注入鹽酸替羅非班(欣維寧,武漢遠(yuǎn)大制藥集團(tuán)股份有限公司生產(chǎn),5mg/100ml):以10μg/kg的劑量5分鐘推注完畢,之后以0.15μg (kg-min)的劑量持續(xù)靜脈泵入24-36小時(shí)。1.3觀察指標(biāo)1.3.1血清學(xué)指標(biāo)：TNI：術(shù)后24小時(shí)抽取靜脈血,采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)TNI水平,正常值小于0.04ng/ml。hsCRP:術(shù)后24小時(shí)及術(shù)前均抽取靜脈血,采用免疫乳膠比濁法測(cè)定hsCRP,求取AhsCRP,美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)與美國(guó)疾病控制預(yù)防中心(CDC)建議,依據(jù)hsCRP水平劃分心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn),低危險(xiǎn)分層：小于1.0mg/L;中度危險(xiǎn)分層：1.0-3.0mg/L;高度危險(xiǎn)分層：大于3.0mg/L。血小板：術(shù)后6個(gè)小時(shí)抽取靜脈血,以枸櫞酸作為抗凝劑的試管抽取。1.3.2術(shù)后心絞痛發(fā)生：胸痛,持續(xù)時(shí)間小于15分鐘,伴隨心電圖ST動(dòng)態(tài)變化或運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)陽(yáng)性。心絞痛改善的療效判斷：①顯效：心絞痛癥狀基本消失或癥狀持續(xù)時(shí)間、發(fā)作次數(shù)較前減少80%,ST段在安靜狀態(tài)下出現(xiàn)缺血性改變時(shí),較前明顯回落不低于O.1mv,或者回落至基線。②有效：在相同的時(shí)間及條件下胸痛發(fā)作間隔及程度較前降低50%-80%,缺血性ST段較前恢復(fù)0.05-0.1mv或主要導(dǎo)聯(lián)T波變淺或者平直變?yōu)橹绷�。③無(wú)效：發(fā)作次數(shù)減少在50%以下或沒(méi)有變化,在安靜狀體下時(shí)發(fā)作的心電圖較前沒(méi)有改變。1.3.3 30天的主要事件與心血管相關(guān)的(major adverse cardiac events,MACE):可以為靶血管重建術(shù)、可以為全因的死亡、可以為支架內(nèi)血栓、或新近出現(xiàn)的心肌梗死]。支架內(nèi)血栓定義：臨床常用的支架內(nèi)血栓分類,依據(jù)介入手術(shù)結(jié)束到血栓形成的早與晚,快與慢劃分為4類：①急性血栓(actue stent thrombosis):支架置入術(shù)后24小時(shí)內(nèi)；②亞急性血栓(subacute stent thrombosis):支架置入術(shù)后1天到1個(gè)月內(nèi)；③晚期血栓(late stent thrombosis):支架置入術(shù)后30天到1年發(fā)生；④遲發(fā)晚期血栓(late late stent thrombosis):支架置入術(shù)后大于1年以上發(fā)生的血栓。通常將急性支架內(nèi)血栓和亞急性支架內(nèi)血栓統(tǒng)稱為早期血栓形成。本研究的入選的支架內(nèi)血栓均為明確的急性、亞急性支架內(nèi)血栓。1.3.4 TIMI血流分級(jí)0級(jí)：病變的冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)無(wú)任何對(duì)比劑通過(guò),提示病變血管完全堵塞；1級(jí)：病變的冠狀動(dòng)脈血管可以有一點(diǎn)對(duì)比劑通過(guò),但在病變血管遠(yuǎn)端對(duì)比劑顯影模糊；2級(jí)：對(duì)比劑能夠順利通過(guò)病變的冠狀動(dòng)脈血管,且在遠(yuǎn)端可見(jiàn)到比較清晰的對(duì)比劑影像,但是對(duì)比劑通過(guò)冠脈近端的速度比狹窄部位的速度快,或狹窄部位遠(yuǎn)端對(duì)比劑的排空比正常以及輕度狹窄部位緩慢；3級(jí)：造影劑充盈遠(yuǎn)端血管迅速,前向血流達(dá)到近端血管床的速度與達(dá)到遠(yuǎn)端血管床的速度相當(dāng)。1.3.5出血情況根據(jù)歐洲心臟病協(xié)會(huì)血栓工作組關(guān)于急性冠脈綜合癥和介入治療的出血事件專家共識(shí)：分為以下三類：①主要出血：臨床可見(jiàn)出血(包括影像學(xué))、顱內(nèi)出血或伴血紅蛋白濃度下降≥5g/dL；②小出血：在臨床上可以用肉眼見(jiàn)到的出血,同時(shí)伴隨血紅蛋白濃度較前下降程度多于3g/dL,但是少于5g/dL；③輕微出血：臨床可見(jiàn)出血癥狀、體征,并伴隨血紅蛋白濃度下降3g/dL。(血紅蛋白下降幅度用△Hb表示)1.3.6血小板減少癥血小板減低在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后發(fā)生時(shí),待除外阿司匹林及氯毗格雷相關(guān)性,也需要除外假性及肝素誘導(dǎo)后,可明確為GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑誘導(dǎo)的血小板減少。GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑誘導(dǎo)的血小板減少癥(glycoproteinⅡb/Ⅲa receptor antagonists induced thrombocytopenia GIT)的判定標(biāo)準(zhǔn)：GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑應(yīng)用24小時(shí)內(nèi),出現(xiàn)輕度減少時(shí),其數(shù)量不高于100×109/L；重度減少時(shí),其量不高于50x109/L；極重度減少時(shí),其量不高于20x109/L。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟包SPSS 19.0版進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析,把均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)作為計(jì)量數(shù)據(jù)的表達(dá)方式,各組之間比較均數(shù)使用t檢驗(yàn)。應(yīng)用x2檢驗(yàn)進(jìn)行計(jì)數(shù)資料統(tǒng)計(jì)分析,若進(jìn)行比較時(shí)的差異p0.05,提示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2.1患者臨床情況兩組患者年齡、男女比例,高血壓、糖尿病、LDL-C及肌酐等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p0.05),NSTMI、UAP、SAP構(gòu)成差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p0.05)。2.2冠狀動(dòng)脈介入情況兩組冠狀動(dòng)脈造影提示B2型病變及C型病變的構(gòu)成比例、置入支架的數(shù)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p0.05)。2.3有效性比較2.3.1 TNI與ΔAhsCRP強(qiáng)化組TNI、ΔhsCRP升高幅度明顯低于對(duì)照組(0.11±0.05vs 1.22±0.83; 1.59±0.58 vs 5.68±1.34),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.001)。2.3.2術(shù)后心絞痛及30天的MACE事件強(qiáng)化組無(wú)MACE發(fā)生,對(duì)照組發(fā)生1例于15天時(shí)不明原因猝死,1例亞急性支架血栓形成至急性心肌梗死,通過(guò)再次給予置入支架,及術(shù)后強(qiáng)化抗血小板治療后癥狀好轉(zhuǎn)。但是兩組無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=1.000)。心絞痛兩組均有發(fā)生,強(qiáng)化組明顯低于對(duì)照組(1.9% vs 15.4%),有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.031),其中強(qiáng)化組發(fā)生的1例經(jīng)過(guò)復(fù)查冠脈造影證實(shí)無(wú)支架內(nèi)血栓及再狹窄,其它冠脈無(wú)狹窄,藥物對(duì)癥后好轉(zhuǎn)；對(duì)照組發(fā)生8例,2例通過(guò)冠脈造影提示為其它輕度狹窄病變進(jìn)展所出現(xiàn)的心肌缺血癥狀,給予進(jìn)行血管重建后好轉(zhuǎn)。2例考慮血管內(nèi)膜功能異常及微血管病變所致的心絞痛癥狀,給予強(qiáng)化他汀、抗血小板藥物治療后好轉(zhuǎn)。2例考慮為冠脈痙攣導(dǎo)致,給予聯(lián)合鹽酸地爾硫卓后癥狀好轉(zhuǎn)。1例存在氯毗格雷抵抗,給予更換為替格瑞洛后好轉(zhuǎn)。1例考慮為焦慮癥狀,給予抗焦慮對(duì)癥后癥狀好轉(zhuǎn)。2.3.3術(shù)后TIMI血流術(shù)后TIMI血流3級(jí)強(qiáng)化組高于對(duì)照組(100% vs 88.5%),T1MI血流2級(jí)強(qiáng)化組低于對(duì)照組(0%vs 11.5%),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。2.4安全性比較強(qiáng)化組發(fā)生1例輕微出血,為出血點(diǎn),停用替羅非班后,出血點(diǎn)逐漸減少。2例小出血,分別是血尿和鼻出血,停用替羅非班,血尿給予3次的呋喃西林液體進(jìn)行膀胱沖洗后24小時(shí)未再出現(xiàn)血尿,鼻腔少量出血,經(jīng)過(guò)�？茣�(huì)診后考慮鼻腔粘膜干燥,未停用藥物,給予鼻腔局部處理后自行停止出血。(2)對(duì)照組2例輕微出血,為眼結(jié)膜充血和牙齦出血,經(jīng)過(guò)臨床會(huì)診后診斷為結(jié)膜炎,與藥物無(wú)相關(guān)性,給予滴眼液后好轉(zhuǎn)。牙齦出血,給予局部棉球壓迫后好轉(zhuǎn)。1例小出血為術(shù)后穿刺部位出血,給予停用低分子肝素后好轉(zhuǎn)。強(qiáng)化組與對(duì)照組均無(wú)大出血,小出血及微出血共同發(fā)生率均為5.8%：無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p=1.000)。強(qiáng)化組術(shù)后血紅蛋白下降幅度大于對(duì)照組(1.81±0.565 vs 1.62±0.530),但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p=0.078)；血小板減少癥(GIT)僅在強(qiáng)化組發(fā)生1例,并且為輕度減少,停用替羅非班后未予任何處理,停藥后6個(gè)小時(shí)復(fù)查血小板恢復(fù)正常。對(duì)照組未發(fā)生,兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p=1.00)。3主要結(jié)論本研究結(jié)果提示患者術(shù)后TNI、ΔhsCRP下降,反映了微栓塞或心肌損傷減輕,可能與替羅非班改善TIMI血流有關(guān),可以減少術(shù)后心絞痛發(fā)生率,但主要心血管事件無(wú)明顯差異,需要進(jìn)一步觀察。未發(fā)生明顯的出血及血小板下降,說(shuō)明安全性良好。并且本研究選擇通過(guò)冠脈內(nèi)給藥物治療,可能對(duì)強(qiáng)化組未發(fā)生主要心血管事件有一定貢獻(xiàn),并卻未增加出血的風(fēng)險(xiǎn),提示安全性好。綜合上述,替羅非班在復(fù)雜冠脈病變PCI有一定價(jià)值,且有較好療效及安全性。建議在以后的臨床中繼續(xù)關(guān)注復(fù)雜冠脈病變介入術(shù)中給予冠脈內(nèi)鹽酸替羅非班。
【關(guān)鍵詞】：替羅非班 復(fù)雜冠脈病變
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2015
【分類號(hào)】：R541.4
【目錄】：

• 摘要3-9
• ABSTRACT9-18
• 前言18-19
• 第1章 對(duì)象和方法19-26
• 1.1 一般資料19-22
• 1.2 方法22
• 1.3 觀察指標(biāo)22-25
• 1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法25-26
• 第2章 結(jié)果26-33
• 2.1 兩組患者一般臨床情況26
• 2.2 兩組冠狀動(dòng)脈介入情況26-27
• 2.3 兩組有效性比較27-28
• 2.4 兩組安全性比較28-33
• 第3章 討論33-50
• 第4章 結(jié)論50-51
• 參考文獻(xiàn)51-61
• 研究成果61-62
• 致謝62-63

【參考文獻(xiàn)】

中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù) 前2條

1 卞野;趙春生;;替羅非斑治療急性冠狀動(dòng)脈綜合征臨床分析[J];中國(guó)醫(yī)藥科學(xué);2011年18期

2 孫寧玲;抑郁癥與冠心病[J];中華內(nèi)科雜志;2002年11期

，

本文編號(hào)：1132657