本文關(guān)鍵詞：重癥急性胰腺炎新亞特蘭大分類下再評價的單中心臨床研究

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【摘要】：研究背景急性胰腺炎是胰酶對胰腺組織自身消化而導(dǎo)致的化學(xué)性炎癥,其發(fā)病機制目前尚未完全明確,病因亦多種多樣。急性胰腺炎的病理改變以及臨床表現(xiàn)具有多樣性,其疾病發(fā)展過程復(fù)雜多變,不同嚴重程度急性胰腺炎的表現(xiàn)大不相同。其病理表現(xiàn)可從輕微的胰腺水腫至嚴重的胰腺和胰周組織壞死、出血不等；臨床表現(xiàn)可從僅有腹部不適、局限性的腹膜后炎癥到出現(xiàn)危重表現(xiàn),如低血壓、呼吸急促、心動過速、高熱、多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome, MODS)甚至死亡；體格檢查可發(fā)現(xiàn)因皮下脂肪壞死而產(chǎn)生的硬化和紅斑,嚴重的壞死性胰腺炎患者腰部可出現(xiàn)腹膜后胰內(nèi)血液沿腹膜間隙滲出所致腰部Grey Turner's征以及臍區(qū)Cullen's征。一般而言,輕癥患者無胰腺壞死或者壞死程度相對較輕,病程一周左右,預(yù)后良好；而重癥患者常伴有廣泛的腺泡細胞、導(dǎo)管細胞和胰腺細胞的壞死,可發(fā)展為MODS,預(yù)后較差。急性胰腺炎的診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)和血清淀粉酶、脂肪酶的水平以及影像學(xué)檢查。從19世紀中葉開始,人們對胰腺疾病的認識逐漸加深,對胰腺炎性疾病的危害日益重視。在臨床工作中,急性胰腺炎是消化科常見疾病的重要組成部分,其臨床過程復(fù)雜多變。輕癥急性胰腺炎(mild acute pancreatitis, MAP)占大多數(shù),其不出現(xiàn)其他器官功能障礙,不伴有局部及全身并發(fā)癥,因此患者恢復(fù)較快,預(yù)后較好,一般情況下不留后遺癥。然而當患者病情較重,出現(xiàn)并發(fā)癥以及器官功能障礙時,情況則變得不同。重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)是一種病情險惡、并發(fā)癥較多而且病死率較高的急腹癥。Yadav J等人研究發(fā)現(xiàn),1992亞特蘭大分類標準下傳統(tǒng)SAP患者的死亡率為28.57%,Wu Dong等人的研究報道新亞特蘭大分類下SAP患者的死亡率高達45.2%。在20世紀80年代以前,人們尚未認識到SAP的病情演進規(guī)律,無法在早期識別危重患者以給予強大的器官支持和及時有效的治療措施,故而多數(shù)SAP患者死于病程早期。隨著醫(yī)學(xué)水平的進步,臨床醫(yī)生通過在臨床實踐中不斷積累對SAP的認識,逐漸揭示出其發(fā)展的客觀規(guī)律。具體而言,研究者們在SAP的發(fā)生機制和治療觀點方面不斷取得進展,對于SAP的分類標準逐漸精確細致,關(guān)于SAP的診療共識已基本達成并在不斷完善,在臨床治療方面更加積極主動,繼而在最終治療效果方面得到顯著提高。不同分級急性胰腺炎的病情嚴重程度,臨床治療過程以及預(yù)后都大不相同[7],因此準確而實用的分類標準在臨床工作以及研究中起著非常重要的作用[5.8-10]。目前,臨床上較常用的分類系統(tǒng)為亞特蘭分類系統(tǒng)以及基于決定因素的急性胰腺炎分類系統(tǒng)(Determinant-Based classification, DBC)。1992年亞特蘭大研討會為急性胰腺炎分級制定了亞特蘭大分類標準,將急性胰腺炎分為輕型及重型,其中輕型患者不伴有局部、全身并發(fā)癥或者器官功能衰竭,重癥患者出現(xiàn)下列表現(xiàn)之一：器官功能障礙；局部或全身并發(fā)癥；Ranson評分13分或急性生理與慢性健康評分Ⅱ (acute physiology and chronic health evaluationⅡ, APACHE Ⅱ)≥8分。此分類標準在臨床上應(yīng)用廣泛且簡便易行,在世界范圍內(nèi)急性胰腺炎的診治過程中發(fā)揮著重要作用。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展,越來越多的臨床醫(yī)生認識到1992亞特蘭大分類過于粗略簡單,關(guān)于SAP的分類標準對于患者病情有過度評估的趨勢,不利于在疾病早期及時發(fā)現(xiàn)危重患者并合理分配醫(yī)療資源。根據(jù)2013年國際急性胰腺炎工作組頒布的新亞特蘭大分類以及中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組發(fā)布的《急性胰腺炎診治指南(2014)》[13],急性胰腺炎被分為MAP、SAP以及中度重癥急性胰腺炎(moderately severe acute pancreatitis, MSAP)三類。其中MAP的分類標準未發(fā)生改變,而1992亞特蘭大分類中傳統(tǒng)SAP被進一步劃分為MSAP及SAP。符合以下條件之一的為MSAP:(1)出現(xiàn)一過性器官功能衰竭(持續(xù)時間小于48h)； (2)伴有全身或者局部并發(fā)癥。SAP的診斷標準為出現(xiàn)持續(xù)性器官功能衰竭(持續(xù)時間超過48h)。在新亞特蘭大分類中增加了關(guān)于病程分期標準,其中早期(急性期)為發(fā)病至2周；中期(演進期)為發(fā)病2周至4周；后期(感染期)為發(fā)病4周以后。近年來問世的DBC分類方法則是根據(jù)胰腺(胰周)壞死以及器官衰竭情況將急性胰腺炎患者分為四類,其中輕度患者不存在胰腺(胰周)壞死及器官功能衰竭；中度患者存在無菌性胰腺(胰周)壞死或一過性的器官功能障礙；重度患者存在感染性胰腺(胰周)壞死或者持續(xù)性的器官功能衰竭；危重癥患者則同時存在感染性胰腺(胰周)壞死以及持續(xù)性器官功能衰竭。DBC分類的優(yōu)點是比較直觀,標準統(tǒng)一而且定義清晰,但由于其主要基于病情嚴重程度的直接因素對患者進行分類,因此很多時候無法在病程早期及時識別危重患者,不利于臨床工作的開展。而亞特蘭大分類相對來說可以在病程早期對患者進行嚴重程度分級,及時發(fā)現(xiàn)危重病人,方便病情監(jiān)測以及科研工作交流。目前我國臨床上較常使用的為亞特蘭大分類系統(tǒng),其中尤以1992亞特蘭大分類的應(yīng)用范圍最為廣泛,2013年頒布的新亞特蘭大分類以及我國《急性胰腺炎診治指南(2014)》已經(jīng)面世很長一段時間,但由于地區(qū)、經(jīng)濟水平和醫(yī)生依從性的差異,其在臨床上尚未完全普及。很多醫(yī)院仍在沿用舊亞特蘭大分類,將急性胰腺炎患者簡單分為輕度和重度,或者未對患者及時進行病情嚴重程度的評估。眾多研究表明,器官衰竭是導(dǎo)致急性胰腺炎患者死亡的重要原因。文獻報道,與發(fā)生多器官功能衰竭的急性胰腺炎患者相比,發(fā)生單器官功能衰竭的患者住院時間更短,重癥監(jiān)護病房(intensive care unit, ICU)需要率更低,入住ICU時間更短,死亡率更低[3]。本研究根據(jù)SAP患者發(fā)生持續(xù)性器官功能衰竭的數(shù)目對其進一步分組,探索持續(xù)性器官衰竭的數(shù)目對急性胰腺炎患者臨床治療過程的影響以及對于預(yù)后的預(yù)測價值。此外,在對急性胰腺炎患者進行早期病情評估方面,評分系統(tǒng)扮演了很重要的角色。Ranson評分、APACHE Ⅱ評分、急性胰腺炎嚴重程度床邊指數(shù)(beside index of severity in acute pancreatitis, BISAP)、改良CT嚴重指數(shù)(modified computed tomography index, MCTSI)以及CT嚴重指數(shù)(computed tomography index, CTSI)在臨床上比較常用[16-221。其中,APACHE II評分包括14項指標,包括急性生理指數(shù)、年齡因素、慢性健康狀況評分以及Glasgow昏迷評分[23,24],是公認應(yīng)用最多的急性胰腺炎預(yù)后評分系統(tǒng),并受到多種指南的推薦。Ranson評分包括11項臨床及實驗室指標,其中5項為入院時指標,6項為入院后48小時內(nèi)指標[7]。BISAP評分標準是2008年由哈佛學(xué)者BU Wu等通過一項大樣本研究所確定,共包括5項指標[9]。CTSI為急性胰腺炎分級及胰腺壞死程度之和,MCTSI較CTSI評分增加了胰腺外病變觀察指標,兩者均需通過增強CT(enhanced computed tomography, CECT)評估完成[25-27]。對于臨床醫(yī)生而言,較為理想的評分應(yīng)盡可能做到準確反映病情嚴重程度,及時發(fā)現(xiàn)潛在的器官功能不全,同時對病情發(fā)展做出一定的預(yù)測。目的1、分析新分類下MSAP和SAP患者的臨床特點以及預(yù)后方面的差異,新亞特蘭大分類下SAP與傳統(tǒng)SAP的臨床特征的差異。2、研究持續(xù)性器官功能衰竭的數(shù)目對于患者臨床治療、預(yù)后的影響,探討將其作為對SAP更細致的分類標準的可能性。3、評估新亞特蘭大分類下各組患者BISAP評分、Ranson評分、APACHEII評分、CTSI及MCTSI評分情況,以及各項評分在SAP、持續(xù)性多器官衰竭、并發(fā)癥、死亡方面的預(yù)測價值。方法回顧性分析南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院2011年2月至2015年9月期間消化科、急診科及ICU等相關(guān)科室收治的第一診斷為急性胰腺炎且符合1992亞特蘭大分類下SAP診斷標準的患者337例,嚴格遵循納入及排除標準對患者進行篩選后,共計207例患者被納入研究。收集的臨床資料包括患者的一般資料,入院時以及入院48h后的血氣分析、肝功、腎功、血常規(guī)、血糖、Glasgow昏迷評分,入院時及入院一周后的CECT檢查結(jié)果等,根據(jù)不同預(yù)后評分標準計算每例患者的Ranson、APACHE Ⅱ、BISAP、MCTSI、CTSI評分。其中APACHEII及BISAP評分根據(jù)患者入院24小時內(nèi)臨床數(shù)據(jù)計算得出,Ranson評分根據(jù)入院48小時內(nèi)數(shù)據(jù)完成計算,MCTSI及CTSI則是根據(jù)患者入院時以及入院1周CECT檢查結(jié)果進行評分。將納入的傳統(tǒng)SAP患者按照新亞特蘭大分類標準以及我國《急性胰腺炎診治指南(2014)》重新分類為MSAP及SAP。本研究將SAP組中出現(xiàn)單個器官持續(xù)性功能衰竭的患者分至SOF亞組,兩個及以上器官出現(xiàn)持續(xù)性器官功能衰竭的SAP患者則被分至MOF亞組。比較MSAP組、SAP組以及MOF亞組、SOF亞組患者的病情、臨床治療及預(yù)后。并分析不同評分系統(tǒng)在新亞特蘭大分類下的預(yù)測價值。結(jié)果1、患者的一般資料：根據(jù)新亞特蘭大分類標準,207例傳統(tǒng)SAP患者中,131例診斷為MSAP,76例診斷為SAP。根據(jù)發(fā)生持續(xù)性器官衰竭的數(shù)目,76例SAP患者中,52例分至SOF亞組,24例分至MOF亞組�；颊咂骄挲g為50.73±16.26歲,男性130例(62.8%),膽源性胰腺炎104例(50.24%),特發(fā)性胰腺炎44例(21.26%),高脂血癥性胰腺炎35例(16.91%),酒精性胰腺炎18例(8.69%),以及ERCP術(shù)后胰腺炎5例,創(chuàng)傷性1例。其中45例患者為非首次發(fā)生急性胰腺炎。在患者年齡、性別、主要病因分布方面,MSAP組和SAP組間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05),SOF亞組以及MOF亞組間的差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。2、各組器官衰竭情況：在納入的207例患者中,器官衰竭的發(fā)生率為57.97%(120/207),呼吸衰竭發(fā)生率52.17%(108/207),其后依次為腎臟衰竭17.39%(36/207),循環(huán)衰竭10.14%(21/207)。在MSAP組,器官衰竭的發(fā)生率為33.59%(44/131),呼吸衰竭發(fā)生率為27.48%(36/131),其次為腎臟衰竭3.82%(5/131),循環(huán)衰竭3.05%(4/131)。MSAP組所有的患者發(fā)生的器官衰竭均在48小時內(nèi)緩解。在SAP組,所有的患者均發(fā)生不同程度的器官衰竭,呼吸衰竭以94.74%(72/76)的發(fā)生率排在首位,其次為腎臟衰竭40.79%(31/76),循環(huán)衰竭22.37%(17/76)。SAP組患者的呼吸衰竭、腎臟衰竭、循環(huán)衰竭以及器官衰竭發(fā)生率均高于MSAP組(P0.05)。SOF亞組52例患者發(fā)生持續(xù)性器官衰竭的數(shù)目均為單個；MOF亞組中16例患者出現(xiàn)兩個器官持續(xù)性衰竭,8例患者發(fā)生三個器官持續(xù)性衰竭。3、各組患者治療情況及預(yù)后：和MSAP患者相比,SAP患者住院時間更長,禁食時間更長,住院費用更高,結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)差異。SAP患者的死亡率、入住ICU、氣管插管、血管活性藥物使用、透析、輸血、放置空腸營養(yǎng)管的比例亦顯著高于MSAP組(P0.01),在介入或外科手術(shù)治療比例方面無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。SAP組與MSAP組死亡率為19.74%‘(15/76)比0(0/131)、ICU入住率39.47%(30/76)比0.76%(1/131)。SAP組透析、氣管插管、輸血、血管活性藥物使用率分別為23.68%(18/76)、9.21%(7/76)、38.16%(29/76)、31.58%(24/76),均顯著高于MSAP組(P0.01)。SAP組患者的入住ICU、血管活性藥物使用、透析、輸血的比例以及院內(nèi)死亡率均高于傳統(tǒng)SAP組(P 0.01)。 MOF亞組患者和SOF亞組患者在住院時間、禁食天數(shù)、介入及外科治療比例方面,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。MOF亞組的死亡率、ICU住院天數(shù)、入住ICU、氣管插管、血管活性藥物使用、透析、輸血、放置空腸營養(yǎng)管的比例居顯著高于SOF亞組(P0.01)。其中MOF亞組死亡率高達45.83%(11/24),透析、氣管插管、輸血、血管活性藥物使用的比例分別為58.33%(14/24),25%(6/24),66.67%(16/24),50%(12/24)。4、各組預(yù)后評分的比較：SAP組患者的Ranson、APACHE Ⅱ、BISAP、 MCTSI、CTSI評分顯著高于MSAP組(P0.01),分別為Ranson (4.91±1.38)分比(2.61±1.52)分、APACHEⅡ (12.88±5.25)分比(6.20±3.37)分、BISAP(2.79±0.74)分比(1.69±0.89)分、MCTSI (6.74±1.49)分比(5.21±2.14)分、CTSI (4.24±1.51)分比(3.15±1.49)分。SAP組的上述評分亦顯著高于傳統(tǒng)SAP組(P0.01)。除MCTSI及CTSI之外,MOF亞組上述評分亦高于SOF亞組(P0.05),各項評分依次為Ranson (5.42±1.38)分比(4.67±1.32)分、APACHE II (16.79±5.39)分比(11.08±4.11)分、BISAP (3.21±0.59)分比(2.60±0.72)分、MCTSI (6.75±1.65)分比(6.73±1.43)分、CTSI (4.38±1.84)分比(4.18±1.37)分。5、利用受試者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲線分析各項評分對SAP、并發(fā)癥、持續(xù)性多器官功能衰竭以及死亡的預(yù)測價值：在預(yù)測SAP方面,APACHE Ⅱ的ROC曲線下面積(area under curve, AUC)最高,為0.87(95%可信區(qū)間0.82～0.92)；Ranson評分緊隨其后,為0.86(95%可信區(qū)間0.81～0.91)；兩者AUC值的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。在預(yù)測全身并發(fā)癥方面,BISAP的AUC值最高,為0.83(95%可信區(qū)間0.77～0.88)；Ranson次之,AUC值為0.76(95%可信區(qū)間0.69～0.81)；兩者AUC值的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。在預(yù)測局部并發(fā)癥方面,MCTSI的AUC值最高,為0.95(95%可信區(qū)間0.91～0.97)；CTSI次于之,為0.89(95%可信區(qū)間0.84～0.93)；兩者AUC值的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。在預(yù)測持續(xù)性多器官功能衰竭方面,APACHE Ⅱ的AUC值最大,為0.91(95%可信區(qū)間0.87～0.95)；BISAP次于之,AUC值為0.86(95%可信區(qū)間0.80～0.90)；兩者AUC值的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。在預(yù)測死亡方面,APACHE Ⅱ的AUC值最高,為0.91(95%可信區(qū)間0.86～0.95)；Ranson評分緊隨其后,為0.85(95%可信區(qū)間為0.79～0.89)；兩者AUC值的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。結(jié)論1、新亞特蘭大分類對于急性胰腺炎嚴重程度的劃分更加細致,關(guān)于SAP的定義更加清晰、明確。在新分類下,無論是在醫(yī)療資源消耗,還是反映治療強度的入住ICU率、器官功能支持的相關(guān)指標、衡量病情嚴重程度的各項評分、病死率,SAP組均高于MSAP組。SAP患者較傳統(tǒng)SAP患者而言臨床治療過程更復(fù)雜,預(yù)后更差。新分類能夠更好的反映急性胰腺炎的病情嚴重程度,應(yīng)在臨床上推廣。2、伴隨持續(xù)性多器官功能衰竭的MOF亞組患者,其治療過程更復(fù)雜,預(yù)后更差,具體表現(xiàn)為入住ICU、氣管插管、血管活性藥物使用、透析、輸血、放置空腸營養(yǎng)管的比例、五種評分以及死亡率更高。建議在臨床上將持續(xù)性器官衰竭的數(shù)目納入分類標準,以在疾病早期及時識別危重患者,更好的指導(dǎo)重癥患者的臨床診治。3、在新分類下,APACHE Ⅱ在評估病人的病情方面的綜合價值較高；Ranson、BISAP評分亦表現(xiàn)不俗；MCTSI預(yù)測局部并發(fā)癥的效果較好。臨床上應(yīng)該結(jié)合臨床和影像學(xué)檢查結(jié)果、器官衰竭情況,動態(tài)監(jiān)測評分,對患者進行綜合評估。
【關(guān)鍵詞】：重癥急性胰腺炎 新亞特蘭大分類 持續(xù)性器官衰竭 評分標準
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2016
【分類號】：R576
【目錄】：

• 摘要3-11
• ABSTRACT11-19
• 第一章 前言19-24
• 第二章 研究對象與方法24-30
• 第一節(jié) 研究對象24-27
• 第二節(jié) 研究方法與數(shù)據(jù)收集27-29
• 第三節(jié) 數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析方法29-30
• 第三章 結(jié)果30-47
• 第四章 討論47-54
• 參考文獻54-60
• 附錄60-65
• 研究生在讀期間已經(jīng)發(fā)表和將要發(fā)表的論文65-66
• 致謝66-68

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本文編號：851748